Differentialdiagnose der Gelbsucht. Dr. Werling Klára, Dr. Papp Vera

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1 Differentialdiagnose der Gelbsucht Dr. Werling Klára, Dr. Papp Vera

2 Gelbsucht -Hyperbilirubinämie mit Gelbfärbung: der Skleren (>34 µmol/l) der Haut (> 43 µmol/l) - Pseudoikterus : Pigmentlagerung in der Haut Karottenabusus

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5 Hyperbilirubinämie Nicht konjugierte Bilirubin I. Prehepatische Ikterus : Hämolyse Ligand + Bilirubinkomplex II.Hepatische Ikterus 1. Premikrosomal A. Gilbert B. Kontrastmittel UDPGT 2. Mikrosomal Crigler Najjar bilirubin-monoglukuronid 3. Postmikrosomal A. Dubin Johnson B. Rotor syndrom C. Hepatocellular Krankh. bilirubin-diglukuronid intrahep. Cholestase Galle III. Posthepatische Ikterus Gallenstein, Atresie, Tumor, PSC, Kompression

6 Prehepatische Ikterus - indirekt Hyperbilirubinämie - Urobilinogenurie - Stuhl- dunkel Hämolyse: LDH, Retikulocytose, normochrom Anämie, Haptoglobin, Erythrozyte Lebenslang, se Fe keine Lebererkrankungen normal Leberfunktion

7 Hepatische Prämikrosomal Gilbert-Krankheit Icterus intermittens juvenilis, Meulengracht-Syndrom - Häufigste familiäre nichthämolytische Hyperbilirubinämie (2 7% der Bevölkerung) - die Aktivität der UPD-Glucuronyltransferase ist auf % der Norm herabgesetzt - der genetische Defekt der UGT1A1 Gens - bei Homozygoten führt es zur Krankheit - die Hyperbilirubinämie nimmt unter Nahrungskarenz, bei Infekten zu, - Phenobarbital meistens abnimmt oder verschwindet. - meistens asymptomatisch Therapie: wichtig ist die Aufklärung der Patienten über die Harmlosigkeit

8 Hepatische Microsomal : Crigler-Najjar-Syndrom - seltene rezessiv vererbte Defekte der UDP-Glucuronyltransferase, - die zum vollständigen oder partiellen Funktionsverlust des Enzyms Typ I. - Totalausfall der UGT1 in der Neugeborenenperiode und lebenslang andauernd - kein Ansprechen der Enzymaktivität auf Phenobarbital - die Galle ist farblos - Bilirubin wird direkt in den Darm ausgeschieden - Leberenzyme und die Leberhistologie sind normal - Prognose ist schleckt: Patienten sind gestorben (Kernikterus) - Therapy: früh einsetzende Phototherapie Lebertransplantation

9 Crigler-Najjar-Syndrom Typ 2. - UDP-Glucuronyltransferase nur bis zu 10 % der normalen Aktivität - das Serumbilirubin ist zwischen µmol/l - Kernikterus kommt selten vor - in der gefärbten Galle werden Monoglucuronate ausgeschieden - Therapy: Phenobarbiturat senkt die Bilirubinkonzentration

10 Hepatische Postmikrosomal - Konjugierte Hyperbilirubinämie 1. Dubin-Johnson-Syndrom seltene, autosomal-rezessiv vererbte Sekretionsstörung der konjugiertes Bilirubin die Exkretionsstörung betrifft auch Gallenkontrastmittel und Bromsulfalein, während Gallensäuren normal ausgeschieden werden die biochemischen Leberparameter sind normal die Leber zeigt eine zentrolobuläre Pigmentansammlung Exazerbationen: bei interkurrenten Erkrankungen, durch orale Kontrazeptiva in der Schwangerschaft vor keine wesentlichen klinischen Symptome Prognose ist gut, Therapie ist nicht erforderlich

11 Hepatische Postmikrosomal - Konjugierte Hyperbilirubinämie 2. Rotor-Syndrom sehr seltene autosomal-rezessiv vererbte Sekretionsstörung der konjugiertes Bilirubin die Gallenblase ist mit oralem Kontrastmittel darstellbar, die Leber pigmentfrei Bromsulfalein wird verzögert, Coproporphyrin deutlich vermehrt ausgeschieden mit erhöhtem Anteil von Coproporphyrin I. Wichtig: keine orale Kontrazeptive! Prognose ist gut, Therapie ist nicht erforderlich

12 Intrahepatische Cholestase Schädigung der Gallensekretion: - Hemmung der Na+/K+-ATPase in den basolateralen Membranen - Zerstörung der Mikrofilamente, die für den Tonus der Canaliculi verantwortlich sind - Läsion der Verschlussleisten zwischen den Hepatozyten - entzündliche Veränderungen der Gallenduktuli Laborbefunden: direkte Hyperbilirubinämie, AP, GGT, GOT,GPT leicht erhöht Die Ursachen: Leberzirrhose: Virushepatitis und andere Infektionen, Autoimmune hepatitis Haemochromatosis, M. Wilson; alkoholische Leberkrankheiten, Medikamenten, Schwangerschaft) Schädigung der Gallenwege: Autoimmun Leberkrankheiten:PBC,PSC Vanishing bile duct syndrome (VBDS); idiopathische Ductopenie; mitgeborene Krankheiten, biliare Atresie

13 Benigne rekurrierende intrahepatische Cholestase seltene familiäre Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang rezidivierende Ikterus mit Pruritus, Symptomen können einige Wochen oder Monate dauern und sich im Intervall vollständig zurückbilden. außer der alkalischen Phosphatase sind auch die Transaminasen erhöht zwischen den ikterischen Schüben gibt es monate- oder jahrelange Intervalle zum terminalen Leberversagen kommt es nicht Therapie: Ursodeoxycholsäure

14 Progressive familiäre intrahepatische Cholestase-Syndrome - autosomal-rezessiv erbliche Syndrome Typ 1: - episodische Cholestase in früher Kindheit (Morbus Byler), - Mangelernährung, Wachstumsstörungen, Leberversagen - FCI protein-mutation Typ 2: - Genmutation für die Gallensäurenexportpumpen an der kanalikulären Hepatozytenmembran Typ 3: - die Mutation betrifft das für den kanalikulären Transport von Phospholipiden zuständige Protein MDR3 Therapie: Lebertransplantation

15 Posthepatische Ikterus Ursachen: direkt Hyperbilirubinämie acholische Stuhl Harn: Bilirubin Ubg Choledocholithiasis, Stenose, Neoplasien von Gallenwegen

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