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1 Berufsunfähigkeitsversicherung: BU-Vers. von Kai-Jochen Neuhaus, Prof. Dr. Wolfgang Voit 2., völlig neu bearbeitete Auflage Berufsunfähigkeitsversicherung: BU-Vers. Neuhaus / Voit schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Unfall-, Kranken-, Berufsunfähigkeits- und Lebensversicherung Verlag C.H. Beck München 2009 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN

2 K Revision Seite Abkürzungsverzeichnis... XIX Literaturverzeichnis... XXI A. Basiswissen... 1 I. Versicherungsvertrag, Gesetz und Rechtsprechung als Ausgangspunkt Überblick Bedeutung der Bedingungswerke Historische Entwicklung der Bedingungswerke... 3 II. Gegenstand, Sinn und Zweck der Berufsunfähigkeitsversicherung Wesentlicher Inhalt des Versicherungsvertrages Keine Verhinderung eines sozialen Abstiegs Weitere Gesichtspunkte zur Bestimmung von Sinn und Zweck Fazit und Ausblick III. Der Begriff der Berufsunfähigkeit (Überblick) In der Berufsunfähigkeitsversicherung In der gesetzlichen Rentenversicherung a) Historische Entwicklung b) Gesetzliche Rentenversicherung seit In den Versorgungswerken Folgen der Unterscheidung zwischen gesetzlicher und privater Absicherung In der Krankentagegeldversicherung a) Grundsätze b) Wirksamkeit des 15 MBKT c) BU-Begriff in 15 MBKT und andere BU-Begriffe d) Folgen des BU-Eintritts nach 15 MBKT Tabellarischer Überblick zu den verschiedenen BU-Begriffen IV. Die Berufsunfähigkeitsversicherung als Summenversicherung Unabhängigkeit von einer Einkommenseinbuße Bedeutsamkeit eines Einkommensunterschiedes V. Verhältnis zu anderen Versicherungen Lebensversicherung Erwerbsunfähigkeitsversicherung Unfallversicherung Schwere-Krankheiten- und Grundfähigkeitsversicherung B. Die rechtlichen Grundlagen der Berufsunfähigkeitsversicherung I. Neues VVG Historische Entwicklung des neuen VVG Überblick über wesentliche Regelungen im Allgemeinen Teil Inkrafttreten und Übergangsvorschriften a) Die allgemeinen Übergangsvorschriften.. 42 b) Tabellarischer Überblick und Schaubild.. 44 c) Besonderheiten bei der Berufsunfähigkeits- und Lebensversicherung IX

3 II. Gesetzliche Vorschriften zur Berufsunfähigkeitversicherung Überblick Einzelheiten aus den 172 ff. VVG III. Gesetzliche Vorschriften zur Lebensversicherung Grundsätze Versicherung fremder Berufsunfähigkeit ( 150, 151, 156, 162 Abs. 1 VVG) Überschussbeteiligung ( VVG).. 52 a) Überblick b) Ermittlung des Überschusses, Beteiligung an den Bewertungsreserven c) Modellrechnung.. 54 d) Jährliche Information Unrichtige Altersangabe ( 157 VVG) Gefahränderung ( 158 VVG) Bezugsberechtigung ( 159, 160, 162 Abs. 2, 170 VVG) a) Überblick b) Eintrittsrecht ( 170 VVG) Selbsttötung ( 161 VVG) Prämien- und Leistungsänderung ( 163 VVG) Bedingungsanpassung ( 164 VVG) Kündigung ( 168 VVG) Rückkaufswert ( 169 VVG) a) Anwendbarkeit bei der Berufsunfähigkeitsversicherung b) Ermittlung c) Abzüge IV. Allgemeine Versicherungsbedingungen Berufsunfähigkeits-Bedingungen als AGB Grundzüge des AGB-Rechts Unternehmerbegriff Vorgehen bei der Prüfung der Wirksamkeit von AGB Auslegung von Versicherungsbedingungen Wirksamkeit von Versicherungsbedingungen gem. 307 BGB Transparenzgebot Überraschende oder mehrdeutige Klauseln Rechtsfolgen unwirksamer Formularklauseln Darlegungs- und Beweislast Verfassungsmäßigkeit von AVB Einbeziehung neuer AVB oder Klauseln in den bestehenden Vertrag Entwurf neuer Berufsunfähigkeit-Bedingungen V. Geschäftsplanmäßige Erklärungen der Versicherer und aufsichtsrechtliche Rundschreiben C. Der Vertrieb und der Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung I. Vertrieb II. Rating und Ranking als Bewertungsmethoden III. Überblick Zustandekommen des Vertrags IV. Antragsstellung Antragsmodell Invitatiomodell Policenmodell Statistiken zu den Modellen X

4 V. Beratungspflicht Vor Antragsstellung Während des Versicherungsverhältnisses a) Beratungspflicht des Versicherers b) Beratungspflicht des Versicherungsmaklers VI. Dokumentationspflicht Grundsätze Handlungsempfehlungen VII. Verzicht auf Beratung und Dokumentation VIII. Informationspflicht ( 7 VVG, VVG-InfoV) Grundsätze Form der Informationserteilung, Produktinformationsblatt Rechtzeitige Informationserteilung Technische Lösungen für die Informationserteilung Verzicht auf die Informationserteilung Darlegungs- und Beweislast für die Informationserteilung IX. Annahme des Antrags Annahmerklärung, Annahme- bzw. Bindungsfrist Verspätete Annahme Erweiterungen, Einschränkungen oder sonstige Änderungen X. Ablehnung des Antrags, AGG XI. Vertragsschluss mit Geschäftsunfähigen, schwebende Unwirksamkeit Grundsätze Leistungspflicht des Versicherers während der Schwebezeit XII. Widerrufsrecht des Versicherungsnehmers Grundsätze Beginn der Widerrufsfrist Versicherungsschutz vor Fristablauf XIII. Verletzung der Beratungs-, Dokumentations- und Informationspflicht Haftung des Versicherers Abgrenzung des Versicherungsvertreters vom Makler Haftung des Vermittlers Maklerhaftung bei gleichzeitiger Vermittlung von Berufsunfähigkeits- und Krankentagegeldversicherung D. Übliche Vereinbarungen in der Berufsunfähigkeitsversicherung I. Ermittlung des Vertragsinhaltes, Erfüllungshaftung II. Vereinbarte Leistungen Rente, Beitragsbefreiung und andere Leistungen Fälligkeit der Leistungen, Leistungsbeginn Leistungsdauer, Tod des Versicherten Erhöhung und Ermäßigung des Anspruchs III. Anspruchsinhaber, Bezugsberechtigter Versicherungsnehmer, Direkt- und Rückdeckungsversicherung, betriebliche Altersvorsorge Abtretung, Verpfändung Bedeutung des Versicherungsscheins Bezugsberechtigte a) Benennung und Widerruf b) Vertrag zugunsten des Bezugsberechtigten c) Bezugsberechtigter und Versicherer d) Bezugsberechtigter und Versicherungsnehmer XI

5 e) Versicherungsnehmer und Versicherer bei Bestehen einer Bezugsberechtigung 160 f) Bereicherungsansprüche, etwa wegen irrtümlicher Zahlung g) Rückgewähransprüche wegen Rücktritt, Anfechtung IV. Grad bzw. Umfang der Berufsunfähigkeit V. Beginn des Versicherungsschutzes, Einlösungsklausel, deckende Stundung VI. Rückdatierung, Rückwärtsversicherung VII. Vorläufiger Versicherungsschutz VIII. Prämienzahlung Fälligkeit der Erstprämie Vorverlegung der Fälligkeit der Erstprämie durch AVB Nicht rechtzeitig gezahlte Erstprämie Folgeprämien Prämienstundung Erhöhung von Prämie und Versicherungsleistung, Anpassung, Dynamik IX. Änderungsvereinbarungen Ruhensversicherung, Ruhensvereinbarung Vertragsänderung Umwandlung in eine prämienfreie Versicherung a) Grundsätze b) Umwandlung in der selbständigen Berufsunfähigkeitsversicherung c) Umwandlung in der Zusatzversicherung X. Vereinbarungen zum Rückkaufswert, Abzüge XI. Inlands- und Auslandsklauseln XII. Ausschlüsse Überblick Straftaten Krieg und innere Unruhen Unfälle durch Luftfahrten Kraftfahrzeugrennen Strahlen Absichtliche Herbeiführung der Gesundheitsbeeinträchtigung, versuchte Selbsttötung Vorsätzliche Herbeiführung der Berufsunfähigkeit des Versicherten durch den Versicherungsnehmer Einsatz von atomaren und ähnlichen Waffen Ausschluss bei Wiederaufleben der (vollen) Leistungspflicht Individueller Risikoausschluss E. Der versicherte Beruf I. Überblick über Kernprobleme II. Sprachgebrauch, Aufnahmepraxis III. Der zuletzt tatsächlich ausgeübte Beruf, prägende Tätigkeiten IV. Beruf und (objektives und subjektives) Risiko V. Berufe mit erhöhtem Berufsunfähigkeitsrisiko VI. Sonderfall Tätigkeitsklausel VII. Berufswechsel, verändertes Berufsbild und ruhender Beruf, Arbeitslosigkeit Leidensunabhängiger Berufswechsel XII

6 2. Leidensbedingter Berufswechsel a) Ausgangsfall: noch keine Berufsunfähigkeit beim Berufswechsel 242 b) Weitere Fallgestaltungen c) Dauer des Berufsschutzes Berufsunterbrechung, Arbeitslosigkeit, Ausscheiden aus dem Berufsleben VIII. Darlegungs- und Beweislast Grundsätze Konkreter Vortrag Ausnahmen Beispiel für einen berufsbezogenen Fragebogen F. Besonderheiten bei bestimmten Berufen I. Selbstständige und mitarbeitende Betriebsinhaber Grundsätze Fallgruppen Möglichkeit der Umorganisation Zumutbarkeit der Umorganisation und weitere Einschränkungen Kritik am Umorganisationserfordernis AGB-Bedenken Empfehlungen für die Produktgestaltung des Versicherers Leistungsprüfung des Versicherers Darlegungs- und Beweislast Einzelfälle aus der Rechtsprechung II. Geschäftführer juristischer Personen, insbes. Ein-Mann-GmbH III. Beamte Überblick Vertrag ohne Beamtenklausel Vertrag mit Beamtenklausel Polizeidienst, Feuerwehr und Justizvollzugsdienstunfähigkeit Vorgeschobene Versetzung in den Ruhestand, Arglist, Treuwidrigkeit 283 IV. Auszubildende, Schüler, Studenten Verträge mit Sonderklauseln, Schulunfähigkeit Verträge ohne Sonderklauseln a) Kein Abstellen auf Erwerbsunfähigkeit b) Berufsunfähigkeit im Lehr- oder im künftigen Beruf V. Spezielle Berufsklauseln Überblick Ärzte, Heilberufler und Apotheker Flugpersonal Kapitäne und Seeoffiziere G. Die Ursachen der Berufsunfähigkeit I. Grundsätze II. Häufigkeit einzelner Ursachen der Berufsunfähigkeit III. Krankheit IV. Körperverletzung, Kräfteverfall V. Pflegebedürftigkeit VI. Erkrankungen ohne organischen Befund, moderne Krankheiten Überblick Psychische Erkrankungen Somatoforme Störungen Fibromyalgie XIII

7 5. Burn-Out-Syndrom Multiple Chemikalienunverträglichkeit (MCS) VII. Unfall als Ursache der Berufsunfähigkeit VIII. Nachweis der Ursache Ärztlicher Nachweis Nachweis nicht organischer Erkrankungen Nachweis nicht wissenschaftlich anerkannter Krankheiten H. Eintritt, Beginn und Dauer der Berufsunfähigkeit I. Unfähigkeit, den Beruf weiter auszuüben II. Teilweise Unfähigkeit, den Beruf weiter auszuüben III. Beginn der Berufsunfähigkeit Vorvertragliche oder mitgebrachte Berufsunfähigkeit Rückwirkend vorvertragliche Berufunfähigkeit Besonderheiten bei vereinbarter Verweisung Darlegungs- und Beweislast und Vorvertraglichkeit Unerkannte Unfähigkeit zur Berufsausübung IV. Voraussichtliche Dauer der Berufsunfähigkeit Erforderlichkeit einer Prognose Vermutete bzw. fingierte Berufsunfähigkeit J. Das Recht der Verweisung I. Grundsätze II. Abstrakte Verweisung Voraussetzungen Körperliche und geistige Fähigkeit, die andere Tätigkeit auszuüben Berücksichtigung von Kenntnissen, Fähigkeiten, Ausbildungen, Erfahrungen Finanzielle Einbußen a) Grundsätze b) Zumutbarkeitsgrenzen c) Berechnung des Einkommens Vergleichbarer sozialer Status a) Grundsätze b) Besonderheiten bei Selbständigen c) Sonstige Aspekte Grenzen der Verweisung nach Treu und Glauben, sonstige Zumutbarkeitsaspekte a) Grundsätze b) Mobilitätsanforderungen c) Gesundheits- oder altersbedingte Unmöglichkeit, einen Arbeitsplatz im Vergleichsberuf zu finden d) Allgemeine Lage auf dem Arbeitsmarkt, Nischen- und Fantasieberufe Verweisbarkeit von Auszubildenden, Schülern, Studenten Verweisbarkeit von Arbeitslosen Darlegungs- und Beweislast III. Konkrete Verweisung Begriff und Voraussetzungen Darlegungs- und Beweislast K. Die gesetzlichen und vertraglichen Obliegenheiten I. Grundsätze II. Versicherungsschein, Beitragsnachweis, Zeugnis über den Tag der Geburt 381 XIV

8 III. Darstellung der Ursache, Arztberichte, Pflegenachweis IV. Unterlagen über den Beruf V. Weitere Unterlagen und Nachweise, ärztliche Untersuchungen VI. Weitere Auskunftsobliegenheiten, Frage nach anderen Versicherungen VII. Befolgung ärztlicher Anordnungen Wirksamkeit der Klauseln Begriff des behandelnden Arztes und der Anordnung Konkrete Pflichten des Versicherten VIII. Über die vertraglichen Obliegenheiten hinausgehende Pflichten, Schadensminderungspflicht IX. Folgen der Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten Alte und neue AVB, fehlende Fälligkeit Neue gesetzliche Regelung zur Obliegenheitsverletzung Fallgruppen und Quoten bei grober Fahrlässigkeit Kausalitätsgegenbeweis L. Der Leistungsfall I. Anmeldung durch den Versicherungsnehmer II. Dauer der Leistungsprüfung, Fälligkeit des Anspruchs III. Besonderheiten beim Leistungsfall ab IV. Anerkenntnis Grundsätze Anerkenntnis unter dem Vorbehalt der Verweisung, bedingtes Anerkenntnis Befristetes Anerkenntnis V. Kulanzleistungen VI. Irrtümliche Leistungsbewilligung VII. Vereinbarungen über die Leistungspflicht Grundsätze Wirksame und unwirksame Vereinbarungen Rechtsfolgen wirksamer und unwirksamer Vereinbarungen VIII. Nach dem Leistungsantrag neu auftretende Krankheiten IX. Rechtsfolgen bei vorgetäuschtem Leistungsfall. 426 X. Das Nachprüfungsverfahren Grundsätze Materielle Voraussetzungen für den Entfall der Leistungspflicht a) Gesundheitsverbesserung, Verweisungsprüfung b) Neue berufliche Fähigkeiten c) Besonderheiten bei Alt-Klauseln Formelle Voraussetzungen für den Entfall der Leistungspflicht Rechtsfolgen und Schonfrist Darlegungs- und Beweislast M. Die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung I. Überblick II. Tabellarischer Überblick über wichtige Änderungen in den 16, 17 VVG a. F. und 19 VVG, AB-BUV 1993/2006 und AB-BUV III. Anzeigepflichtige Umstände Ordnungsgemäß ausgeübtes Fragerecht des Versicherers Gestaltung des Antragsformulars Begriff des Gefahrumstandes, Gefahrerheblichkeit Grundsätze zu den Antragsfragen Zulässigkeit globaler Antragsfragen XV

9 6. Konkrete Anzeigepflichten a) Überblick b) Krankheiten, Beschwerden, Störungen, Funktionsbeeinträchtigungen versus Befindlichkeitsstörungen c) Nicht behandlungsbedürftige Gegebenheiten d) Suizid, Alkohol, Drogen e) Fragen nach Behandlungen, Untersuchungen, Beratungen f) Sonstige Fragen g) Beispiele aus der Rechtsprechung nach Erkrankungsgruppen h) Genetische Untersuchungen Kenntnis des Gefahrumstandes beim Versicherungsnehmer IV. Zeitliches Ende der Anzeigepflicht und Wegfall der Nachmeldobliegenheit Vertragserklärung als Zeitgrenze Erneute Fragestellung durch den Versicherer 476 V. Falschbeantwortung, Offenlassen von Fragen VI. Mündlich erfüllte Anzeigepflicht ( Auge-und-Ohr ) Grundsätze Ausnahmen der Wissenszurechnung VII. Verschulden VIII. Rechtsfolgen bei vorsätzlicher Anzeigepflichtverletzung IX. Rechtsfolgen bei grob fahrlässiger Anzeigepflichtverletzung Überblick Schaubild Vertragsanpassung Andere Bedingungen Rechtsfolgen der Vertragsanpassung a) Überblick b) Leistungsfreiheit trotz einfacher Fahrlässigkeit oder Schuldlosigkeit Sonderkündigungsrecht des Versicherungsnehmers Kritik X. Rechtsfolgen bei einfach fahrlässiger und schuldloser Anzeigepflichtverletzung XI. Belehrungspflicht XII. Risikoprüfungs- und Nachfrageobliegenheit des Versicherers XIII. Ausübung der Rechte durch den Versicherer Erklärung von Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung Fristen und Fristbeginn, Kenntniserlangung Begründung des Rücktritts, Nachschieben von Gründen Umdeutung von Rücktritt in Kündung Hilfsweise Kündigung und Vertragsanpassung XIV. Entfall der Rechte wegen Kenntnis des Versicherers XV. Kausalitätsgegenbeweis XVI. Ausschlussfristen XVII. Darlegungs- und Beweislast Grundsätze Besonderheiten bei Auge und Ohr XVIII. Anzeigepflicht bei Änderung und Wiederherstellung der Versicherung XIX. Abweichende Vereinbarungen XX. Konkrete Auswirkungen des neuen Rechts auf Versicherer XVI

10 XXI. Besonderheiten der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung bei Altverträgen Fortgeltung der 16, 17 VVG a. F. für das Ob der Anzeigepflichtverletzung Konsequenzen für Versicherer und verfassungsrechtliche Bedenken Begriff des Gefahrumstandes, globale Antragsfragen Zeitliche Geltung der Anzeigepflicht und Nachmeldeobliegenheit a) Grundsätze b) Fortdauer der Nachmeldepflicht über den c) Beispiele für (nicht) nachmeldepflichtige Umstände Änderung, Wiederherstellung und Neuabschluss der Versicherung Spontane Offenbarungspflicht bei nicht erfragten Gefahrumständen. 527 N. Die Anfechtung des Versicherungsvertrags I. Überblick II. Besonderheiten bei Altverträgen III. Täuschung IV. Arglist Voraussetzungen Indizien für Arglist Indizien gegen Arglist V. Darlegungs- und Beweislast für Täuschung und Arglist VI. Kausalität VII. Besonderheiten bei Auge-und-Ohr und der Nachfrageobliegenheit des Versicherers VIII. Anfechtungserklärung und -frist IX. Rechtsfolgen O. Die ordentliche Kündigung des Versicherungsvertrages I. Kündigung durch den Versicherungsnehmer Regelungen in den AVB Rückkaufswert Prüfungspflicht des Versicherers II. Kündigung durch den Versicherer III. Zugangsprobleme P. Gesundheitsdaten und Schweigepflichtsentbindung I. Überblick 213 VVG und AVB-Klauseln II. Anwendungsbereich, Datenlieferanten III. Anlass und Umfang der Datenerhebung IV. Generelle Einwilligung, individueller Einwilligungsanspruch V. Informationspflicht des Versicherers vor der Datenerhebung und Widerspruchsrecht VI. Verwertung nicht ordnungsgemäß eingeholter Daten VII. Konsequenzen für Leistungs- und Risikoprüfung, Kostenpauschale, abgeschlossene Fälle VIII. Uniwagnis-Datei der Versicherer Q. Die Verjährung von Ansprüchen I. Grundsätze II. Hemmung III. Umgang mit laufenden Verjährungsfristen in der Übergangszeit altes/ neues VVG R. Der Berufsunfähigkeit-Prozess 570 I. Zuständigkeit, Ablauf von Gerichtsverfahren, sofortiges Anerkenntnis XVII

11 XVIII II. Gerichtsstand III. Richtige Klageart IV. Einstweiliger Rechtsschutz V. Sofortiges Anerkenntnis. 576 VI. Grundfragen zum prozessualen Vortrag, Darlegungs- und Beweislast Überblick Checkliste: Mindestvoraussetzungen der Schlüssigkeit einer Klage Nachschieben gesundheitlicher Verschlechterungen VII. Klagefrist des 12 Abs. 3 VVG a. F VIII. Klärung der Beweisfragen durch das Gericht, Beweisbeschluss, Aufgaben des Sachverständigen IX. Verwertung von vorprozessualen Gutachten und Arztberichten X. Der Sachverständigenbeweis im Berufsunfähigkeit-Prozess Auswahl und Ablehnung des Sachverständigen Persönliche Erstellung des Gutachtens Auswertung des Gutachtens, Anhörung des Sachverständigen Prozessuales Vorgehen der Parteien gegen ein Gutachten XI. Umfang der Rechtskraft des Urteils XII. Berufungs- und Revisionsinstanz XIII. Erstattungsfähigkeit von Privatgutachtenkosten Grundsätze Gutachtenkosten des Versicherungsnehmers Gutachtenkosten des Versicherers XIV. Verzugszinsen gem. 288 BGB auf BU-Leistungen XV. Streitwert Rente, Beitragsbefreiung Rücktritt, Anfechtung, Fortbestand der Versicherung Vertragsanpassung XVI. Einsatz von Lebens- und Berufsunfähigkeits-Versicherungen im PKH- Verfahren S. Pfändbarkeit, Abtretung, Zwangsvollstreckung und Insolvenz I. Pfändbarkeit II. Abtretung III. Insolvenz T. Berufsunfähigkeitsversicherung und Rechtsschutzversicherung Anhang: 1.1 Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Versicherung (Stand AB-BUV 2008) Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Versicherung (VerBAV 1990, 472, in der Fassung VerBAV 1993, 139 AB-BUV 1993) Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (Stand AB-BUZ 2008) Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (VerBAV 1990, 347, 2 Nr. 6 9 in der Fassung VerBAV 1993, 139 B-BUZ 1993) Allgemeine Bedingungen für die kapitalbildende Lebensversicherung (Stand AB-KLV 2008) Allgemeine Bedingungen für die kapitalbildende Lebensversicherung (VerBAV 1986 S. 209, 7 Abs. 2 Satz 2 VerBAV 1991 S. 142 ALB 1991) Musterantrag Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung (VVG 2008) Sachverzeichnis

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