Etwa jede sechste Beziehung bleibt in Deutschland ungewollt. Realistisch beraten gezielt behandeln. Reproduktionsmedizinische Techniken
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- Arthur Mathias Weiner
- vor 7 Jahren
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1 Realistisch beraten gezielt behandeln Christoph Keck, Mirko Dannhof, Clemens Tempfer Von Maßnahmen wie intrauteriner Insemination, In-vitro-Fertilisation und intrazytoplasmatischer Spermieninjektion versprechen sich kinderlose Paare das lang ersehnte Glück. Für den behandelnden Gynäkologen ist es wichtig, hier seriös zu beraten. Vor zu großen Erwartungen auch vor angeblich besseren Erfolgsraten ausländischer Zentren ist zu warnen. Foto: thomas lohnes/epd-bild Etwa jede sechste Beziehung bleibt in Deutschland ungewollt kinderlos. Die Ursachen dafür lassen sich jeweils in rund 4% der Fälle auf männlicher und auf weiblicher Seite finden. Bei etwa 2% der Paare liegt bei beiden Partnern eine Störung der Fruchtbarkeit vor [1, 2]. Am Beginn einer Sterilitätsbehandlung steht die gezielte Diagnostik, um die Ursachen der Kinderlosigkeit zu eruieren und falls möglich eine kausale Therapie anbieten zu können. Typische Beispiele für eine kausale Behandlung von Infertilitätsfaktoren auf weiblicher Seite sind: Ovulationsinduktion bei anovulatorischem Zyklus, Progesteronsubstitution bei Corpus-luteum-Insuffizienz, operative Intervention bei anatomischen Infertilitätshindernissen (siehe auch Beitrag von T. Schmidt auf S. 26) oder bei Vorliegen einer Endometriose. Lässt sich die Sterilität konservativ nicht behandeln oder haben konservative Therapiemaßnahmen nicht zur Schwangerschaft geführt, dann stellt sich die Frage, ob reproduktionsmedizinische Methoden indiziert sind. Im folgenden sollen die wichtigsten Techniken im Hinblick auf Indikationsstel- 29
2 lung, Vorgehensweise und Erfolgschancen besprochen werden. Intrauterine Insemination Die intrauterine Insemination (IUI) stellt eines der einfachsten Verfahren der Reproduktionsmedizin dar: Zum Zeitpunkt des Eisprungs werden Samenzellen des Partners mit Hilfe eines Katheters in die Gebärmutter eingebracht. Bei näherer Betrachtung stellt man jedoch fest, dass es auch bei einem solch einfachen Verfahren eine Reihe von Fragen gibt, die vor Einleitung einer Behandlung beantwortet werden sollten: Bei welcher Indikation wird die IUI angewendet? Soll man zuvor eine ovarielle Stimulationsbehandlung durchführen? Bis zu welchem Alter macht eine IUI Sinn? Wie häufig sollte man die IUI wiederholen? In älteren Lehrbüchern wird eine Reihe von Indikationen für die IUI aufgeführt: immunologische Sterilität, Zervixfaktor, andrologischer Faktor, Samendepositionsstörungen (z. B. bei Hypospadie/Epispadie) und idiopathische Sterilität. Aus dieser Liste bleibt heute eigentlich nur noch die idiopathische Sterilität als Indikation für eine IUI übrig, denn die immunologische Sterilität bzw. der Zervixfaktor gelten als echte Rarität, ebenso wie klinisch relevante Samendepositionsstörungen. Der andrologische Faktor ist ganz eindeutig keine Indikation für eine IUI, sondern für eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) [3]. Die Erfolgschancen der IUI werden gemeinhin überschätzt und zwar sowohl von Patienten als auch von Kollegen. Der Arbeitskreis Konservative Fertilitätstherapie (AKF) hat in einer Auswertung von mehr als 85. IUI-Zyklen zeigen können, dass die durchschnittliche Schwangerschaftsrate pro Insemination bei ca. 9% pro Behandlung liegt. Die individuelle Erfolgsrate des behandelten Paares hängt aber naturgemäß von verschiedenen Faktoren bzw. weiteren unterstützenden Maßnahmen ab. Ovarielle Stimulation Die IUI im sogenannten natürlichen Zyklus, d. h. ohne ovarielle Stimulation, stellt die einfachste Variante dieser Behandlungsmethode dar. Sie ist jedoch gegenüber IUI-Zyklen mit ovarieller Stimulation mit einer geringeren Erfolgsrate verbunden. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die IUI nach Stimulationsbehandlung zeitlich besser planbar ist insbesondere wenn humanes Choriongonadotropin (hcg) zur Ovulationsinduktion gegeben wird. In einigen Fällen reift dabei nicht nur ein Follikel heran, sondern zwei oder drei, auch dies erhöht die Erfolgsrate. Clomifenstimulation: Clomifen ist ein sehr altes Präparat und wird seit den 6er-Jahren zur Ovulationsinduktion eingesetzt. Meist gibt man 5 15 mg Clomifenzitrat oral vom fünften bis zum neunten Zyklustag und kontrolliert dann die Eizellreifung durch gezielte Ultraschall- und ggf. Blutuntersuchung (Bestimmung der Östradiol-Serumkonzentration). Sobald der Leitfollikel einen Durchmesser von 19 2 mm aufweist, ist von einer adäquaten Eizellreife auszugehen. Dann kann entweder der spontane Eisprung abgewartet, oder die Ovulation durch Gabe von 5. I.E. hcg ausgelöst werden. Gonadotropinstimulation: Führt die Gabe von Clomifen auch nach Dosissteigerung bis zu 15 mg nicht zur Eizellreifung bzw. Ovulation, so kann eine Low-dose-Gonadotropinbehandlung durchgeführt werden. Hierzu werden meist ab dem dritten Zyklustag 25 5 I.E. Follikelstimulierendes Hormon (FSH) täglich subkutan injiziert. Selbstverständlich muss auch diese Behandlung durch Ultraschall- und ggf. Blutuntersuchung überwacht werden. Nach FSH-Gabe ist ab einem Durchmesser des Leitfollikels von 17 mm von einer adäquaten Eizellreifung auszugehen, dann kann analog zur Clomifenbehandlung der Eisprung abgewartet oder die Ovulation gezielt durch hcg-gabe ausgelöst werden. Die Insemination erfolgt typischerweise 24 Stunden nach der Ovulationsinduktion. Insemination Das technische Vorgehen zur Insemination ist vergleichsweise einfach: Die Patientin wird in Steinschnittlage gebracht. Nach Einstellen der Portio wird ein Inseminations-Katheter intrauterin eingeführt und mit einer aufgesetzten Spritze ein Volumen von ca. 2 µl Spermiensuspension intrauterin eingebracht. Dabei muss zuvor eine Spermienpräparation erfolgen, d. h. nach Aufbereitung der Samenprobe werden die motilen Spermien in Kulturmedium suspendiert und in dieser Form inseminiert. Meist lässt man die Patientin nach der Insemination noch für wenige Minuten liegen, um eine gleichmäßige Verteilung der Inseminationsfraktion zu gewährleisten, anschließend sind keine besonderen Verhaltensmaßnahmen zu beachten. Die intrazervikale oder intravaginale Insemination haben heute ebenso wie die Verwendung von Portiokappen etc. keine Bedeutung mehr. Wie für alle reproduktionsmedizinischen Behandlungsmethoden so ist auch für die IUI das Alter der Frau der wichtigste Prognosefaktor. Der AKF konnte zeigen, dass die Schwangerschaftsraten pro IUI-Zyklus mit zunehmendem Alter abnehmen ( 29 Jahre: 11%, 34 Jahre: 9 1%, Jahre: 7 8%, 4 Jahre: ca. 4%). Daraus lässt sich ableiten, dass eine IUI nach dem 35. Lebensjahr nur noch bedingt sinnvoll ist und bei Frauen ab dem 4. Lebensjahr nicht mehr durchgeführt werden sollte. Die Anzahl der IUI-Zyklen sollte limitiert werden, denn es zeigt sich, dass die höchsten Schwangerschaftsraten in den ersten drei bis vier Behandlungzyklen erzielt werden. Die kumulative Schwangerschaftsrate erreicht nach etwa vier Zyklen ein Plateau. Nach mehr als fünf Zyklen liegt sie bei maximal 2 25% für Frauen bis zum 34. Lebensjahr und bei nicht einmal 15% für Frauen ab 35 Jahren. Die IUI ist damit eine Behandlungsmethode für das junge Paar ohne wesentliche Einschränkungen der Fortpflanzungsfunktion. Diese Maßnahme sollte immer mit einer ovariellen Stimulation verbunden und die Anzahl der Behandlungen auf drei bis vier Zyklen begrenzt werden.
3 In-vitro-Fertilisation Die In-vitro-Fertilisation (IVF) wurde erstmals 1978 erfolgreich beim Menschen durchgeführt. Die Pioniere dieser Technik waren Patrick Steptoe und Robert Edwards. Inzwischen sind weltweit mehr als vier Millionen Kinder nach Anwendung der IVF-Methode zur Welt gekommen. Die IVF-Technik wird vor allem bei folgenden Indikationen angewandt: tubare Funktionsstörung, leichte bis mäßiggradige Verminderung der Samenqualität, erfolglose konservative bzw. IUI-Behandlung. Die IVF-Behandlung lässt sich in folgende Therapieschritte gliedern: 1. ovarielle Stimulation 2. Ovulationsinduktion durch hcg 3. Eizellentnahme 4. In-vitro-Fertilisation der Eizellen 5. Kultivierung von Eizellen/Embryonen 6. Embryotransfer 7. Lutealphasensupport Zur ovariellen Stimulation verwendet man heute in der Regel rekombinante FSH-Präparate. In einigen Fällen wird während der Stimulation zusätzlich rekombinantes LH verabreicht bzw. eine Kombination aus FSH und LH. Die urinären Gonadotropinpräparate/hMG-Präparate haben weitgehend ihre Bedeutung verloren und werden zukünftig schon aus Sicherheitsüberlegungen in der ovariellen Stimulation keine Rolle mehr spielen. Unterschiedliche Protokolle Es gibt eine Vielzahl von Behandlungsprotokollen zur IVF/ICSI- Therapie, die sich jeweils in der Kombination bzw. Abfolge der verwendeten Präparate unterscheiden. So wurden das lange, das kurze, das ultrakurze sowie das Antagonistenprotokoll beschrieben. Oft wird den Stimulationsprotokollen auch eine Behandlung mit einem oralen Kontrazeptivum vorgeschaltet. Dies hat folgende Gründe: 1. Durch die Gabe eines oralen Kontrazeptivums kommt es zur Synchronisierung der Eizellreifung und damit zu einem gleichmäßigerem Wachstum der Follikel unter der Stimulation. Dies kann für die Ausbeute reifer Eizellen bedeutsam sein. 2. Durch Gabe eines oralen Kontrazeptivums kann man die Stimulation besser timen. Das ist insbesondere für Zentren wichtig, die sehr viele Behandlungen durchführen. Durch diese sogenannte Programmierung kann man sicherstellen, dass pro Tag in etwa die gleiche Anzahl von Follikelpunktionen erfolgt. Das trägt zur Qualitätssicherung im Labor bei und damit zur besseren Erfolgsrate. Es gilt zu beachten, dass die Gabe eines oralen Kontrazeptivums für diese Indikation einen Off-Label-Use darstellt und nicht zu Lasten der Krankenkassen durchgeführt werden darf. Von den erwähnten Protokollen haben das lange Protokoll und das Antagonistenprotokoll die größte Bedeutung, daher sollen diese beiden im folgenden beschrieben werden. Langes Protokoll: Im langen Protokoll beginnt man bereits im Vorzyklus mit der Gabe eines GnRH-Agonisten. Dadurch kommt es zur Suppression der endogenen Gonadotropinsekretion und ein vorzeitiger Eisprung wird verhindert. Die eigentliche Stimulationsbehandlung mit FSH beginnt dann am zweiten oder dritten Tag der einsetzenden Blutung. Die Stimulationsdosis richtet sich nach dem Alter der Patientin, den basalen Hormonspiegeln und der sonografisch ermittelten Anzahl der Antralfollikel. Zukünftig können möglicherweise molekulargenetische Analysen des FSH-Rezeptors helfen, die individuelle Stimulationsdosis noch genauer zu bestimmen. Für jüngere Patientinnen (< 35 Jahre) und Frauen mit gutem Ansprechen wird meist eine Tagesdosis von 15 I.E. FSH gewählt, für Frauen ab 35 Jahren beginnt man meist mit 225 I.E. FSH pro Tag. Antagonisten-Protokoll: Seit geraumer Zeit stehen GnRH- Antagonisten zur Verfügung. Im Gegensatz zu GnRH-Agonisten entfalten Antagonisten ihre Wirkung unmittelbar nach Applikation. Deshalb muss die Antagonisten-Gabe nicht bereits im Vorzyklus beginnen, sondern erst, nachdem der Leitfollikel eine Größe von ca mm erreicht hat. Das heißt, der GnRH-Antagonist wird etwa ab dem sechsten oder siebten Stimulationstag zusätzlich zur FSH-Gabe verabreicht. Dies verkürzt im Vergleich zum langen Protokoll die Behandlungszeit [4, 5]. Ovulationsinduktion Die Überwachung der Stimulation sowohl im langen als auch im Antagonisten-Protokoll erfolgt wie bereits oben beschrieben durch Ultraschall und Blutuntersuchungen. Sobald der Leitfollikel einen Durchmesser von 17 mm erreicht hat, löst man die Ovulation durch Gabe von 25 µg rekombinantem hcg aus und plant die Follikelpunktion Stunden nach hcg-gabe. Die Follikelpunktion wird üblicherweise in Kurznarkose oder Analgo-Sedierung vorgenommen. Die Eizellgewinnung erfolgt transvaginal unter Ultraschallkontrolle. Im Anschluss an die Eizellgewinnung werden bei der IVF- Behandlung Eizellen und Spermien in der Kulturschale zusammengebracht. Die Fertilisierung der Eizelle muss durch die Eigenaktivität der Spermien erfolgen. Das bedeutet, dass die Spermienmotilität eine bestimmte untere Grenze nicht unterschreiten darf, wenn man mit hinreichender Aussicht auf Erfolg eine IVF-Behandlung durchführen möchte. Der Embryotransfer Falls eine Befruchtung der Eizelle eingetreten ist, so werden die Zellen für mindestens zwei bis drei Tage weiter kultiviert, um die ersten Teilungsstadien abzuwarten. Meist erfolgt dann der Embryotransfer am dritten Tag nach der Eizellgewinnung. Zu diesem Zeitpunkt haben die Embryonen normalerweise das 8-Zell-Stadium erreicht. Der Embryotransfer erfolgt typischerweise ohne Narkose. Unter Ultraschallkontrolle werden die Embryonen mit Hilfe eines entsprechenden Katheters intrauterin, knapp unterhalb des Fundus platziert. Lutealphasensupport Nach ovarieller Stimulation mit Gabe eines GnRH-Agonisten oder -Antagonisten besteht eine relative Corpus-luteum-Insuffizienz: Die Aktivität des Gelbkörpers reicht nicht aus, um die 31
4 Schwangerschaft nach IVF/ICSI adäquat zu unterstützen. Aus diesem Grund ist eine Unterstützung der Lutealphase obligat. Grundsätzlich können verschiedene Protokolle zur Unterstützung der Lutealphase angewendet werden. Zum einen ist eine wiederholte Gabe von hcg möglich, zum anderen kann Progesteron (oral, intramuskulär, vaginal, auch in Kombination mit Östrogenen) gegeben werden. Die wiederholte hcg-gabe ist weitgehend verlassen worden, da die Erfolgsraten mit denen der Progesteronapplikation vergleichbar sind aber unter hcg-gabe signifikant mehr Überstimulationen auftreten. Aus diesem Grund gilt heute Progesteron zur Lutealphasenunterstützung als Goldstandard. Die orale Progesterongabe ist wenig effektiv, da der größte Teil des Progesterons nach oraler Applikation durch den First-pass- Effekt in der Leber metabolisiert wird und nur ein geringer Anteil des Progesterons tatsächlich im Zielorgan (Uterus) ankommt. Intravaginale Applikation: Heute wird die Lutealphasenunterstützung üblicherweise durch intravaginale Progesterongabe vorgenommen. Hierzu stehen Präparate in Form von Kapseln oder Vaginalgel zur Verfügung. Ihre Wirksamkeit ist vergleichbar. In einigen Zentren wird die Lutealphase durch intramuskuläre Applikation von Progesteron unterstützt. Die Effektivität ist mit der intravaginalen Progesterongabe vergleichbar, jedoch stellen die wiederholten Injektionen für die Patientinnen eine deutlich höhere Belastung dar. Die meisten Arbeitsgruppen empfehlen die Progesterongabe für die ersten zehn bis zwölf Schwangerschaftswochen bis zu dem Zeitpunkt an dem die Plazenta genügend Gestagene für den Erhalt der Schwangerschaft produziert. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, die Progesterongabe für den Lutealphasensupport mit einer Östrogentherapie zu kombinieren, da sich mit dieser Behandlung Zwischenblutungen in den meisten Fällen vermeiden lassen. Eine statistisch signifikante Verbesserung der Schwangerschaftsraten ergibt sich hieraus jedoch nicht. Intrazytoplasmatische Spermieninjektion Unter Optimierung der Technik der IVF lassen sich heute durchschnittlich Schwangerschaftsraten von % pro Behandlungszyklus erzielen, in einzelnen Institutionen wie der PAN- Klinik sogar bis zu 45% pro Embryotransfer. Die Samenqualität stellt allerdings neben dem Alter der Frau immer noch den wichtigsten limitierenden Faktor dar. So konnte gezeigt werden, dass die Fertilisations- und damit auch die Schwangerschaftsrate direkt mit der Spermienmotilität korreliert. Das bedeutet, dass man unterhalb einer kritischen Grenze für die Spermienmotilität in der konventionellen IVF keine Fertilisation bzw. Schwangerschaft erwarten kann. Im Jahre 1992 wurde von der belgischen Arbeitsgruppe um André van Steirteghem und Paul Devroey die intrazytoplasmatische Spermieninjektion entwickelt. Bei dieser Methode werden im Gegensatz zur herkömmlichen IVF die Ei- und Samenzellen nicht nur in der Kulturschale zusammen inkubiert, sondern einzelne Spermien direkt in die Eizelle injiziert. Im Vergleich zur herkömmlichen IVF ändert sich lediglich die Art, in der die Eizelle befruchtet wird, für das Paar sind die Behandlungsschritte identisch. Diese Technik hat zu einer Revolution im Bereich der Reproduktionsmedizin geführt, denn damit stand erstmals eine effiziente Behandlung bei ausgeprägter männlicher Subfertilität zur Verfügung. Inzwischen macht die ICSI-Methode weltweit mehr als 5% aller Behandlungen aus. Erfolgsraten von IVF und ICSI Die reproduktionsmedizinischen Arbeitsgruppen in Deutschland sind verpflichtet, ihre Behandlungsergebnisse an ein zentrales Register zu melden, das an der Ärztekammer Schleswig- Holstein angesiedelt ist. Diese Meldung erfolgt anonymisiert und prospektiv, was bedeutet, dass nahezu jede reproduktionsmedizinische Behandlung auch in diesem Register erfasst wird und die Daten verlässlich sind. Die Behandlungsergebnisse werden einmal jährlich auf der Jahrestagung der deutschen IVF-Gruppen vorgestellt und lassen sich unter abrufen. Die durchschnittlichen Erfolgsraten für die IVF- und ICSI-Behandlung liegen derzeit bei ca. % pro Embryotransfer (Abb. 1). Eine detaillierte Analyse zeigt allerdings erhebliche Unterschiede zwischen den jeweiligen Arbeitsgruppen: So weisen einige Arbeitsgruppen eine durchschnittliche Erfolgsrate von 5 1% pro Behandlung aus, die meisten erzielen Erfolgsraten zwischen 2 % und einige wenige liegen bei einer Erfolgsrate über 4% pro Embryotransfer. Die Gründe für diese Unterschiede sind vielfältig und lassen sich unter anderem dadurch erklären, dass in den einzelnen Gruppen unterschiedliche Systeme zum Qualitätsmanagement und zur Qualitätssicherung Anwendung finden. Hieraus ergeben sich Unterschiede in den Prozessabläufen und damit in der Ergebnisqualität. Darüber hinaus lassen sich die unterschiedlichen Erfolgsraten an den teils sehr geringen Behandlungszahlen einzelner Zentren und an organisatorischen Defiziten festmachen. Für die Zukunft bleibt zu hoffen, dass diese Unterschiede in der Ergebnisqualität auch für die Patienten transparent gemacht werden, denn der offene Umgang mit den Behandlungsergebnissen gilt heute in den meisten medizinischen Fachgebieten als Selbstverständlichkeit. Im Ausland ist alles besser Betrachtet man Berichte in der Laienpresse oder Fernsehbeiträge einschlägiger Sender, so könnte man den Eindruck gewinnen, dass die Reproduktionsmedizin im Ausland besser sei als in Deutschland und sich daher Paare zur Sterilitätsbehandlung besser gleich in benachbarte Länder begeben sollten. Diese Diskussionen finden sowohl bei Laien bzw. betroffenen Paaren als auch in Fachkreisen auf höchstem emotionalen Niveau statt. Dies ist verständlich, denn es geht für die betroffenen Paare schließlich um die Erfüllung ihres lang gehegten Wunsches nach einem eigenen Kind. Darüber hinaus ist die Behandlung typischerweise mit einigem emotionalen, zeitlichen und letztlich auch finanziellen Aufwand verbunden. Da ist es nur verständlich, dass die Paare sich eine Behandlung mit möglichst hohen Erfolgsraten wünschen. 32
5 IVF Aborte/Embryotransfer Klin. SS % Klin. SS/ET Jahre 5 4 % Aborte/ET ICSI Aborte/Embryotransfer Klin. SS Abb. nach % Klin. SS/ET Jahre Abb.: Durchschnittliche Schwangerschaftsraten bei IVF und ICSI in Abhängigkeit vom Alter der Frau % Aborte/ET Viele deutsche Reproduktionsmediziner sehen die Marketingaktivitäten ausländischer Zentren mit einigem Argwohn, denn es geht neben medizinischen und wissenschaftlichen Aspekten auch und das soll gar nicht geleugnet werden um wirtschaftliche Interessen. Um den betroffenen Paaren eine wirkliche Hilfestellung zu geben, sollte man diese Diskussion konstruktiv-kritisch aufgreifen. Die Techniken und Methoden, die im Ausland angewendet und als Möglichkeit zur Verbesserung der Erfolgsraten angepriesen werden, sind unter wissenschaftlichen Kriterien zu betrachten. Im Wesentlichen geht es dabei um die Kultivierung bzw. Selektion von Blastozysten, um die Präimplantationsdiagnostik und um die morphologisch selektierte ICSI. Blastozystenkultur/-selektion Unter Blastozystenkultur bzw. -selektion versteht man eine Technik, bei der die Embryonen für einen Zeitraum von fünf Tagen kultiviert und im Stadium der Blastozyste transferiert werden. Dies geschieht unter der Vorstellung, dass man dann die Zellen mit dem besten Entwicklungspotenzial transferiert und auf diese Weise die Schwangerschaftsraten steigern kann. Es hat sich gezeigt, dass sich insgesamt nur relativ wenige Eizellen unter Kulturbedingungen zur Blastozyste weiterentwickeln und dass ein Teil der Embryonen aufgrund der schwierigen Kulturbedingungen in einem früheren Entwicklungsstadium abstirbt. Diese Methode kommt damit ohnehin nur für Frauen in Frage, die sehr gut auf die ovarielle Stimulation ansprechen und genügend Eizellen mit guter Qualität liefern, um überhaupt eine Auswahl treffen zu können. Gerade diese Gruppe von Frauen zeigt aber auch sehr gute Ergebnisse beim Transfer am zweiten oder dritten Tag nach der Befruchtung, sodass es fraglich ist, ob für sie der Blastozystentransfer tatsächlich einen Vorteil bringt. Die schwierigen Patientinnen z. B. mit Low-Response profitieren in der Regel von der Blastozystenkultur überhaupt nicht. 33
6 Denn sie liefern nicht genügend Eizellen, um eine Auswahl der Blastozysten zu ermöglichen [6, 7]. Die Blastozystenkultur ist damit möglicherweise für eine Subgruppe von Patientinnen vorteilhaft, bringt aber keinesfalls generell für alle Frauen eine Steigerung der Schwangerschaftsraten. Präimplantationsdiagnostik Die Präimplantationsdiagnostik bedient sich molekulargenetischer Untersuchungsmethoden um einzelne Zellen des Embryos in der frühen Entwicklungsphase (im Reagenzglas) auf genetische Aberrationen zu testen. Die Rationale dieser Methode liegt darin, nur Embryonen zu übertragen, die als genetisch unauffällig klassifiziert werden und dadurch die Schwangerschaftsrate zu steigern und die Abortrate zu senken. Ebenso wie für die Blastozystenkultur/-selektion haben aktuelle wissenschaftliche Studien zeigen können, dass sich durch routinemäßige Anwendung der Methode die Schwangerschaftsrate im IVF-/ICSI-Programm nicht steigern lässt, sondern dass allenfalls eine tendenziell niedrigere Abortrate zu erzielen ist [8, 9]. Als Konsequenz aus diesen Daten haben sowohl die englische als auch die amerikanische Fachgesellschaft für Reproduktionsmedizin ein sehr klares und eindeutiges Statement abgegeben: Die Präimplantationsdiagnostik des menschlichen Embryos ist als Screeningmethode zur Verbesserung der Schwangerschaftsrate abzulehnen. IMSI Unter IMSI versteht man die intrazytoplasmische morphologisch selektierte Spermieninjektion. Bei diesem Verfahren werden Spermien bei einer hohen Vergrößerung unter dem Mikroskop betrachtet und es wird nach Abweichungen von der normalen Spermienstruktur gefahndet. Zur ICSI werden dann möglichst Spermien verwendet, die eine normale/unauffällige Struktur aufweisen [1]. Für den Laien erscheint es nachvollziehbar, dass sich durch Anwendung einer solchen Technik die Erfolgsraten verbessern lassen. Tatsächlich liegen aber bis heute keine ausreichenden Daten vor, um belegen zu können, ob diese Technik zu höheren Erfolgsraten führt. Bei der IMSI-Methode handelt es sich bisher also um ein experimentelles Verfahren, das nicht validiert ist und dessen Nutzen nach wissenschaftlichen Kriterien bisher nicht belegt werden konnte. Die Patienten müssen darüber ausdrücklich aufgeklärt werden insbesondere angesichts der Tatsache, dass die meisten Institute, die diese Technik anwenden, hierfür zusätzliche Kosten in Höhe von ca. 5 6 Euro berechnen! Auslandseuphorie dämpfen Es ist richtig, dass bestimmte Methoden wie z. B. die Blastozystenselektion und die Präimplantationsdiagnostik in Deutschland aufgrund der Gesetzeslage nicht durchgeführt werden können. Allerdings ist inzwischen klar, dass diese Methoden keine generelle Verbesserung der Schwangerschaftsraten erwarten lassen, sondern allenfalls für bestimmte Subgruppen von Patientinnen bzw. Paaren einen Vorteil bringen. Der IVF-Tourismus deutscher Paare ins Ausland beruht auf teilweise unrealistischen Vorstellungen. Dafür sorgen nicht selten unsachliche und irreführende Marketingaktivitäten ausländischer IVF-Zentren und weniger die Tatsache, dass die Erfolgschancen in ausländischen Zentren tatsächlich besser wären als die Ergebnisse deutscher Institute. Die Frauenärztin bzw. der Frauenarzt und die Reproduktionsmediziner sollten Paare mit unerfülltem Kinderwunsch umfassend aufklären und ihnen vor allem eine realistische Einschätzung ihrer individuellen Situation vermitteln. Dies sollte auf der Basis der verfügbaren Daten zu den Behandlungsergebnissen hierzulande im Vergleich zu benachbarten europäischen Ländern erfolgen. Literatur 1. Keck C. Neue Wege bei unerfülltem Kinderwunsch. TRIAS Verlag, Stuttgart Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 794/797/ van Rumste MM et al. Is controlled ovarian stimulation in intrauterine insemination an acceptable therapy in couples with unexplained nonconception in the perspective of multiple pregnancies? Hum Reprod 26; 21: Tarlatzis BC et al. GnRH antagonists in ovarian stimulation for IVF. Hum Reprod Update 26; 12: Kolibianakis EM et al. GnRH antagonists in IVF. Reprod Biomed Online 25; 1: Blake DA et al. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception. Cochrane Database Syst Rev 27; CD Papanikolaou EG et al. Live birth rates after transfer of equal number of blastocysts or cleavage-stage embryos in IVF. A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 28, 23: Twisk M et al. Preimplantation genetic screening for abnormal number of chromosomes (aneuploidies) in vitro fertilisation or intracytoplasmic sperm injection. Cochrane Database Syst Rev 26; CD Mastenbroek S et al. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening. N Engl J Med 27; 357: Ubaldi F et al. Morphological selection of gametes. Placenta, 28; 29 Suppl B: [In Process Citation] Prof. Dr. med. Christoph Keck Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin PAN-Klinik am Neumarkt Zeppelinstr Köln Internetadressen mit weiterführenden Informationen
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