Der Schmerzpatient. Akademie für Allgemeinmedizin. 25. Oktober Dr. Thomas Lanthaler

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1 Der Schmerzpatient Akademie für Allgemeinmedizin 25. Dr.

2 6 Rechte der Kranken und Sterbenden 1. Recht auf Freiheit (Annahme / Ablehnung einer medizinischen Behandlung) 2. Recht auf persönliche Würde und Integration (Diskretion) 3. Recht auf Information (Diagnose, Therapie, Prognose) 4. Recht auf angemessene Behandlung (auch in der menschlichen Betreuung) 5. Recht, nicht leiden zu müssen 6. Recht, nicht allein sterben zu müssen (aus: S. Husebo, E. Klaschik; Palliativmedizin; Springer Verlag) 2

3 Definition Schmerz wissenschaftlich, IASP patientenorientiert: Schmerz ist alles, was vom Patienten als Schmerz beschrieben wird ( pain is what the patient says it is ) 3

4 Definition IASP (1979) Merskey, H.; 1986: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebsschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird. Pain is an unpleasement and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage. 4

5 Konzept des total pain (C. Saunders) physischer Schmerz psychischer Schmerz sozialer Schmerz spiritueller Schmerz 5

6 Schmerz akut, chronisch Schmerz als Symptom Schmerz als Krankheit sui generis, Schmerzkrankheit akuter Schmerz möglicherweise sinnvoll chronischer Schmerz nutzlos 6

7 Klassifikation von Schmerzen Nozizeptorschmerz somatisch viszeral oberflächlich tief Neuropathische Schmerzen periphere Nerven ZNS Nervenwurzel 7 Psychogene Schmerzen

8 Schmerz: Anatomie - Physiologie Schmerzrezeption Schmerzweiterleitung Schmerzsensitivierung Nozizeption Nozizeptor endogene algetische Substanzen Schmerzleitung Schmerzbahnen 8

9 Vom Reiz zum Schmerz Schmerzregistrierung Peripherer Schmerzsensor Schmerzleitung Nerven, Nervenstränge Schmerzmodulation Rückenmark Mittelhirn Schmerzwahrnehmung Bewusstes Erleben, Hirnrinde 9 November 2010

10 Schmerzmessung Schmerzdokumentation Subjektive Algesimetrie: Reizabhängige Methoden Schmerzschwelle Antwortabhängige Methoden Kategorienskalen (NRS, VRS) Visuelle Analogskala (VAS) Größeneinschätzung 10

11 Schmerzmessung Visuelle Analogskala (VAS) Vorderseite kein Schmerz unerträglicher Schmerz Rückseite

12 Schmerzmessung Numerische Ratingskala (NRS) Geben Sie bitte die von Ihnen empfundenen Schmerzen an! kein Schmerz unerträglicher Schmerz 12

13 Schmerzmessung Verbale Ratingskala (VRS) Welches Wort beschreibt Ihre aktuelle Schmerzstärke? kein mäßig mittelstark stark am stärksten vorstellbar 13

14 Schmerzmessung Kinder Smiley-Scale nach Pothmann: mehrstufige Schmerzschätzskala für Kinder, schematische Gesichter repräsentieren jeweils eine bestimmte Schmerzintensität KUSS-Skala (Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala) 14

15 Schmerzmessung Demente Doloplus, am bekanntesten Abbey-Pain-Scale ECPA (èchelle comportementale de la doleur pour persones non communicantes) 15

16 Ziele der Schmerztherapie Schmerzreduktion Wiederherstellung der Funktionalität Soziale Integration Unabhängigkeit 16

17 Pharmaka in der Schmerztherapie Einteilung 1. Analgetika a. Nichtopioidanalgetika b. Opioidanalgetika c. Lokalanästhetika 2. Nichtanalgetika a. Co-Analgetika b. Begeleitmedikamente 17

18 Pharmaka in der Schmerztherapie Nichtopioidanalgetika 1. Analgetika a. Nichtopioidanalgetika periphere (zentrale)? - leicht/schwach? Wirkmechanismus: Cyclooxygenase-/Pg- Synthese-Hemmung Säuren Nichtsäuren ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung 18

19 Pharmaka in der Schmerztherapie Nichtopioidanalgetika ASS Paracetamol Metamizol Ibuprofen analgetisch antipyretisch antiphlogistisch spasmolytisch

20 Pharmaka in der Schmerztherapie Nichtopioidanalgetika Substanz Beispiel Einzeldosis (oral) Wirkdauer (h) ASS Aspirin Dosisgrenze (mg) Diclofenac Voltaren (12) Ibuprofen Brufen (12) 2400 Metamizol Novalgin Paracetamol Tachipirina

21 Pharmaka in der Schmerztherapie Nebenwirkungen der NSAID s Schädigung der Magen- und Darmschleimhaut Gastritis, Magenblutung, Ulkus Wasser- und Salzretention nephrotoxisch Asthma bronchiale PgE2, besonders bei Hypovolämie (außer Paracetamol) Inzidenz bis 20% nach ASS Hemmung der Thrombozytenaggregation Wehenschwäche 21

22 Nichtopioidanalgetika Gastrointestinale Blutung Aspirin wirkt durch irreversible Inhibition der Cyclooxygenase, NSAR sind reversible Cox- Hemmer mit nur transienter Thrombozytenhemmung ASS alleine (niedrigdosiert <325 mg/d) erhöht Risiko auf 1,7-9fache Ibuprofen + ASS erhöht Mortalität um das Zweifache Lancet 2003, 361 (9357):

23 Nichtopioidanalgetika ASS und Magenschutz Risikogruppen: Alter >65 Jahre Ulkusanamnese Kombinationstherapie mit NSAR Cortison Antikoagulanzien Andere Thrombozytenaggregationshemmer 23 Konsensusstatement 2003 Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH)

24 Pharmaka in der Schmerztherapie Opium Opiat - Opioid Opium (όπιυµ), griechisch Saft Saft der angeritzten Samenkapsel des indischen Schlafmohns (Papaver somniferum), darin enthalten Morphin und Codein Opiat natürlich vorkommende, direkte Derivate des Opiums Opioid Überbegriff für synthetische, halbsynthetische und endogene Liganden der Opioidrezeptoren 24

25 Pharmaka in der Schmerztherapie Rezeptoraffinität der Opioide reiner Agonist Partialagonist Antagonist Morphin Fentanyl Tramadol Codein Buprenorphin Naloxon 25

26 Pharmaka in der Schmerztherapie Opioidanalgetika reine Agonisten Agonisten/Antagonisten Partialagonisten reine Antagonisten 26

27 Pharmaka in der Schmerztherapie Opioidanalgetika Morphium (µόρφευς), griechischer Gott der Träume - von Sertürner 1806 als Reinsubstanz aus Opium isoliert - in Schmerztherapie bis heute Standard- und Referenzsubstanz Endorphine ( endogenes Morphin ) körpereigene Substanzen, dämpfen Schmerzerleben,unter Streßreaktionen von vitaler Bedeutung gebildet: β-endorphin, Met-Enkephalin, Leu-Enkephalin, Dynorphine... 27

28 Opioidanalgetika - Nebenwirkungen ZNS: Atmung: Herz/Kreislauf: Blase: Magen/Darm: Haut: Sedation, Euphorie, Miosis, Muskelrigidität, Übelkeit und Erbrechen Atemdepression Vasodilatation mit Hypotension, Bradykardie Harnverhalt verzögerte Magenentleerung, Obstipation, Spasmus Sphincter Oddi Juckreiz in äquianalgetischen Dosen bei allen Opioiden sehr ähnlich 28

29 Opioidanalgetika - Einteilung niederpotente Opioide - Dihydrocodein - Tramadol - Dextropropoxyphen 29 hochpotente Opioide - Morphin (-hydrochlorid,-sulfat) - Oxycodon - Hydromorphon - Buprenorphin - Levomethadon - Fentanyl, Alfentanil, Remifentanil, Sufentanil - Naloxon - (Pethidin)

30 Pharmaka in der Schmerztherapie Analgetische Äquivalenzen Produkt Codein-Phosphat Tramadol Morphin Oxycodon Hydromorphon Buprenorphin Fentanyl Koeffizient 1/10 1/ Schätzung der Morphindosis (per os) 100 mg 10 mg Morphin 60 mg 10 mg Morphin = Referenzsubstanz 5 mg 10 mg Morphin 2,6 mg 10 mg Morphin 0,2 mg 6 mg Morphin 25 µg/h 90 mg Morphin 30

31 Opioidanalgetika Morphin 1 Opioid der Wahl, Standard und Referenzsubstanz starker Agonist, v.a. am µ-rezeptor orale Bioverfügbarkeit ca. 30% Metaboliten: Mo-3-Glucuronid Mo-6-Glucuronid (Agonist) Lebererkrankungen ohne wesentlichen Einfluss auf Morphin-Metabolismus Kumulation der Morphinmetabolite bei Niereninsuffizienz, Dosisreduktion bzw. Opioidrotation oral : parenteral = 3 : 1 (first pass) 31

32 Opioidanalgetika Morphin 2 Morphinhydrochlorid, Morphinsulfat Wirkstärke: 1 Wirkdauer Stunden Tageshöchstdosis: offen NW: Übelkeit, Obstipation, Sedierung, Pruritus Tropfen, Tabletten, Ampullen Ms Contin, Oramorph, Skenan, Twice 32

33 Opioidanalgetika Tramadol 1 Agonist an mehreren Rezeptoren µ-rezeptor: muss in aktiven Metaboliten umgewandelt werden 5-HT-Rezeptor: Reuptake-Hemmung NA-Rezeptor: Reuptake-Hemmung 33

34 Opioidanalgetika Codein in Reinsubstanz in Italien nicht auf dem Markt nur in Hustenmitteln als Kombinationspräparat mit Paracetamol: Co-Efferalgan, Lonarid, Tachidol Wirkstärke: 1/6 Morphin Wirkdauer: 12 (4-6) Stunden Tageshöchstdosis: 240 mg NW: Übelkeit! (Sirup), Tabletten, Tropfen Paracodina 34

35 Opioidanalgetika Fentanyl 1 hohe Lipidlöslichkeit Potenz Morphin oral : Fentanyl i.v. = 100 : 1 i.v.: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin transdermal: Schmerzhterapie in I vorerst als Reservoir-Pflaster, jetzt als Matrix-Pflaster Transmucosal: gute und schnelle Resorption, gegen Durchbruchschmerzen 35

36 Opioidanalgetika Fentanyl 2 Wirkstärke: 100 fach Morphin Faustregel: Durogesic 25 µg/h Morphin 60 mg oral / die Wirkdauer transdermal 72 (48) Stunden, nach Pflasterentfernung Analgesie noch für h Tageshöchstdosis: offen (300 ug/h) NW: Obstipation, Müdigkeit, Übelkeit TTS: Durogesic u.a... 36

37 Durchbruchschmerz Fentanyl 3 Oramorph : gtt, scir, flaconcini os Actiq : OTFC buccal, Lutscher Effentora : Buccaltabletten Abstral : sublingual (7 min 56 min) Intranyl : Nasenspray 37

38 Opioidanalgetika Oxycodon aus Tebain extrahiert 1917 in Deutschland in klinische Praxis eingeführt starker Agonist, v.a. µ-rezeptor, gering auch κ-, σ-rezeptor Hirn und RM kein Ceiling-Effekt 38

39 Opioidanalgetika Oxycodon 2 Wirkstärke: 2 fach Morphin Wirkdauer 12 Stunden Tageshöchstdosis: offen NW: Übelkeit, Obstipation, Pruritus Tabletten Oxycontin bedenke: Oxycodon + Paracetamol (Depalgos ) 39

40 Opioidanalgetika Hydromorphon 1 Proteinbindung ~8% Elimination primär renal, keine aktiven Metabolite höhere Lipidlöslichkeit als MO, s.c. besser Äquivalenzdosis: MO: Hydromorphon = 1: 5 - (7,5) Haltbarkeit aufgezogen: 24 h bei Raumtemperatur kompatibel mit: Metoclopramid, Ketanest, nicht empfohlen Novalgin bei Demenz und Multimorbidität besser 40

41 Opioidanalgetika Hydromorphon 2 Wirkstärke: 5-7,5 fach Morphin Wirkdauer: 12 / 24 Stunden Tageshöchstdosis: offen NW: Übelkeit, Obstipation Tabletten Jurnista 41

42 Opioidanalgetika Buprenorphin 1 partieller µ-agonist, κ-antagonist hohe Rezeptoraffinität (Ceiling Effekt: 4 8 mg pro Tag) Obstipation schwächer keine Dosisänderung bei Niereninsuffizienz i.v., s.c., sublingual (kein first pass!), transdermal 42

43 Opioidanalgetika Buprenorphin 2 Wirkstärke: 30 fach Morphin Wirkdauer 6-8 (72) Stunden., transdermal >72 Std. Tageshöchstdosis: (offen) / ceiling-effekt! NW: Übelkeit!, Schweißausbrüche, Halluzinationen, Obstipation Tabletten, Ampullen, TTS Temgesic, Subutex, Transtec 43

44 Opioidanalgetika Levomethadon 1 hohes Verteilungsvolumen (Priming) Risiko der Überdosierung im Verlauf, nicht anfangs MO : Methadon 5 : 1 Fentanyl : Methadon = 1 : 15 44

45 Tapentadol (Palexia ) 45 Pharmakodynamik: duales Prinzip: µ-rezeptoragonismus, selektive NA- Wiederaufnahmehemmung Äquivalenzdosis: MO:Tapentadol = 1:10 Europa: zugelassen für akuten und chron. Schmerz (in USA erst für akut) akut: MORA>>NORI (MO- Rezeptoragonismus, NA- Reuptakeinhibition) chronisch: MORA<<NORI IR (immediate release): mg, alle 4-6 Stunden, max. 600 mg/d PR (prolonged release): mg 2xtgl. Markteinführung in Europa Herbst 2010 Äquivalenzdosis: MO:Tapentadol = 1:10

46 Opioide Alte Menschen start low go slow 46

47 Handhabung der starken Opioide Morphin-Ersteinstellung Titration Dosierung anpassen Dosierung stufenweise erhöhen % Schmerz einschätzen 47

48 Handhabung der starken Opioide Morphin-Zwischendosen WANN? Anfang der Behandlung, Titration, instabile Schmerzen WIE? mit 10 % der gesamten Tagesdosis, stündlich, per os 48

49 Durchbruchschmerz Trattamento con oppiacei a pronto rilascio per os Oppiacei a pronto rilascio per os 49 Terapia analgesica di base - ATC Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

50 Durchbruchschmerz breakthrough pain Reservemedikation Bedarfsmedikation oft vergessen wichtige Sicherheitsmaßnahme 1/6 1/10 des Gesamttagesdosisäquivalents Anforderungen: rascher Wirkbeginn, kurze Wirkdauer Morphinsulfat (Oramorph ), OTFC (Actiq )... Maßnahmen bei erhöhtem Bedarf der Reservemedikation (>3-4) 50

51 Schmerzspitzen incident pain break-through-pain (unerwartet, keine erkennbaren Auslöser) end-of-dose-failure (zu langes Dosisintervall) LAO (long acting opioids): nur als Basismaeddikation SAO (short acting opioids): Wirkdauer 4-6 h, Wirkeintritt ab 30 min gut zu Prophylaxe, zu Titration des Dosisbedarfs ROO (rapid onset opioids): nur nicht-retardierte Fentanyl-Präparate OTFC, buccal, sublingual, intranasal 51

52 Durchbruchschmerz Fentanyl 4 Oramorph : gtt, scir, flaconcini os Actiq : OTFC buccal, Lutscher Effentora : Buccaltabletten Abstral : sublingual (7 min 56 min) Intranyl : Nasenspray 52

53 Opioidrotation (-switch) 1 Wechsel zwischen Opioiden keine suffiziente Analgesie trotz Dosissteigerung nicht kontrollierbare Nebenwirkungen notwendiger Wechsel des Verabreichungsweges Umrechnung nach Morphin-Äquivalenten neues Opioid 20-30% niedriger dosieren Opioide untereinander ohne großen Unterschiede, Unterschied bei jeweiligem Patienten! Opioidkombination? kann Sinn machen. (Mercadante) 53

54 Opioidrotation (-switch) 2 Wechsel zwischen Opioiden Kumulation bei Niereninsuffizienz: Wechseln auf Oxycodon, Hydromorphon keine Metaboliten, die akkumulieren Neuropathischer Schmerz: Methadon NMDA-Rezeptor-Blockade Hartnäckige Obstipation: transdermale Therapie Laxantien reduzieren 54

55 Pharmaka in der Schmerztherapie Applikationswege parenteral = unter Umgehung des Verdauungstraktes enteral = über den Verdauungstrakt i.v. p.o. rückenmarksnah i.m. s.l. - epidural s.c. p.s. - subarachnoidal/ spinal rectal intraventrikulär/intrathekal nasal intraartikulär transdermal an Bänder, Knochen,Wurzeln,... 55

56 Pharmaka in der Schmerztherapie Stufenschema der Verabreichung intrathekal, epidural intravenös, subcutan oral, transdermal 56

57 Stufenschema der Tumorschmerztherapie 57 Ablative Chirurgie, Neurolysen 1-5 % Epidurale und intrathekale Analgetika 2-6 % Intravenöse und subkutane Analgetika 5-20 % Orale, transdermale, rektale Analgetika %

58 Pharmaka in der Schmerztherapie Lokalanästhetika 1. Analgetika c. Lokalanästhetika machen reversible Blockade der Nervenleitung Natrium-Kanal-Blocker Anschlagzeit Wirkdauer Toxizität Amino-Ester Amino-Amide 58

59 Pharmaka in der Schmerztherapie Lokalanästhetika Anwendungsgebiete der LA zur Schmerztherapie: 59 - (Oberflächen-AN, Infiltrations-AN, Leitungs-AN, Nervenblockaden) - Neuraltherapie - Intravenöse regionale Sympathikusblockade (IVRSB) - LA-Infusionen - Sympathikusblockaden - TU-Schmerztherapie (Kathetertechniken) - diagnostische Blockaden - therapeutische Blockaden

60 Pharmaka in der Schmerztherapie Co-Analgetika 2. Nichtanalgetika a. Co-Analgetika Medikamente mit analgetischer oder andere Analgetika unterstützender Wirkung - Antidepressiva - zentrale Muskelrelaxantien - Antikonvulsiva - Clonidin - Neuroleptika - Ca-Stoffwechselregulatoren - Tranquillantien - Spasmolytika - Kortikosteroide 60

61 Pharmaka in der Schmerztherapie Begleitmedikamente 2. Nichtanalgetika b. Begleitmedikamente Medikamente zur Prophylaxe und Therapie von Nebenwirkungen - Laxantien - Magenschutzpräparate - Antiemetika 61

62 Opioid-Verschreibung Italien new law, no effect Mercadante S., Lancet 2002 october 19 62

63 Ausgaben für Opioide Mittlere Spesen / Einwohner / Jahr Italien 0,63 Frankreich 2,61 Spanien 2,88 Großbritannien 4,0 Deutschland 7,29 Dänemark 7,66 Italien 2007: Opioide Milliarden FANS Milliarden transdermal 72,7% oral 27,3% Quelle: Daten ANSA, ADS Kronos, AGI, APCOM Vorgestellt auf 5 Forum Internazionale della Salute, Roma, giugno

64 64 Opioid-Verschreibung Italien Gesetz Nr. 309 vom 9. Oktober 1990 Testo unico delle leggi in materia degli stupefacenti e sostanze psicotrope Gesetz Nr.12 vom 8. Februar 2001 Norme per agevolare l impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore Gesetz Nr. 49 vom 21. Februar 2006 obsolete Einteilung der Suchtgifte in 6 Tabellen wird überholt, jedoch durch 2 andere Tabellen ersetzt, wobei für die Rezeptierung nur die Tabelle 2 mit der Einteilung in die Abschnitte A - E (entspricht in etwa den früheren Tabellen I - IV) von Bedeutung ist. Neu ist seit Februar 2006 auch, dass alle Formen von Buprenorphin gleichgestellt sind (Tabletten, Ampullen, Pflaster).

65 Neue Opioidverschreibung 1 Ordinanza ministeriale giugno 2009 Legge n 38 del 15 marzo 2010: Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore 65

66 Neue Opioidverschreibung 2...ad uso diverso da quello parenterale,...buprenorfina per uso transdermico... normale ricetta SSN non soggetti a registrazione sul registro stupefacenti possibilità di prescrivere fino a due medicinali diversi tra loro o uno stesso medicinale con due dosaggi differenti, per una cura di durata non superiore a 30 giorni 66

67 Teufelskreis Schmerz 67

68 Besonderheiten des Tumorschmerzes Schmerzursache und Schmerzempfinden kann sehr variieren Schmerz hat eine bedrohliche Dimension Schmerz bedeutet Sorge, Angst (umfassende Betreuung) Symptomveränderungen sollen Anlass sein für: diagnostische Neuorientierung Aufklärung und Informationsweitergabe diagnostische und therapeutische Strategien stützende Betreuung 68

69 Tumor - Schmerztherapie Ursachen der Unterversorgung von Tumorschmerzpatienten Schmerzdiagnose unkorrekt Schmerzintensität unterschätzt Dosierungsintervalle zu lang Dosierung zu niedrig lieber schwache Opioide Angst vor Toleranz und Entzug Angst vor Abhängigkeit Suchtgiftrezeptierung Coanalgetika unbekannt spezielle Verfahren unbekannt 69

70 Tumor - Schmerztherapie Therapieziel: aus der Sicht der Schmerztherapie ist Schmerzfreiheit aus der Sicht der Patienten ist Schmerzlinderung 70

71 Schmerzschwelle Senken der Schmerzschwelle - Schlaflosigkeit - Depression - Sorgen - soziale Abhängigkeit - Angst - Langeweile - Traurigkeit - Isolation - Introversion 71

72 Schmerzschwelle Anheben der Schmerzschwelle - Befreiung von Begleitsymptomen - Sorge für ausreichenden Nachtschlaf - Verständnis für die Situation des Kranken - Zuwendung und ausreichende Zeit der Betreuer - Abbau von Ängsten durch Erklärung - Hoffnung erhalten - Beschäftigung - Einbeziehung der Angehörigen - Hilfestellung bei der Lösung von Problemen 72

73 Bio-psycho-soziales Modell Bio Tumor Depression Psycho Aggression Rücken Angst Hilfsbedürftigkei t Sozial Isolation 73

74 WHO-Stufenschema Krebsschmerztherapie Schmerz anhaltend Schmerz anhaltend Starke Opioide ± Nichtopioide ± Adjuvantien Schwache Opioide ± Nichtopioide ± Adjuvantien 3 2 Schmerz 74 Nichtopioid ± Adjuvantien Pain WHO Cancer pain relief, 2 nd ed., Geneva, WHO

75 Tumor Schmerztherapie Grundsätze der medikamentösen Schmerztherapie interdisziplinäre Therapieplanung Vorgehen nach dem WHO-Stufenschema Auswahl der Medikamente nach pathophysiologischer Schmerzursache und -stärke Bevorzugung der oralen Applikationsform Medikamenteneinnahme nach Zeitschema Verwendung von Retardpräparaten Bedarfsmedikation zur Behandlung von Schmerzspitzen prophylaktische Behandlung der Nebenwirkungen 75

76 Tumor Schmerztherapie Standardfehler auf Seiten der TherapeutInnen: - Verschreibung nach Bedarf - Verwendung von Standarddosierungen - zu schwache Medikamente - Unterschätzung der Schmerzintensität - Angst vor Suchterzeugung - unzureichender Einsatz von Adjuvantien 76

77 Tumor Schmerztherapie Standardfehler auf Seiten der PatientInnen: - Meinung: Tumorschmerzen seien nicht therapierbar - Meinung: Analgetika seien nur sinnvoll, wenn absolut notwendig - Furcht vor Sucht und Toleranz - Nichteinnahme von Medikamenten - Absetzen von Medikamenten wegen auftretender NW 77

78 Morphinmythos Toleranz Abhängigkeit Sucht Atemdepression Obstipation Verwirrtheit

79 Tumor - Schmerztherapie by the mouth by the clock by the ladder for the individual attenting to detail ( Cancer Pain Relief, WHO, Genf 1996) orale Therapie nach Zeitschema im Stufenplan 79

80 Wann brauche ich den Schmerztherapeuten? spezielle Indikation Multimodale Therapie Invasives Verfahren Überforderung fehlendes Vertrauen Telefonisches Konsil Zuweisung stationäre Einstellung (Titration, Kathetertechniken...) 80

81 Invasive Verfahren und Techniken in Schmerztherapie und Palliativmedizin venöser/zentralvenöser Zugang - Venenverweilkanüle - ZVK Kathetertechniken 81 - peridural - intraspinal = intrathekal - Plexus - intraventrikulär - intrapleural Port-Systeme

82 Symptomkontrolle gastrointestinale: Mundtrockenheit, Übelkeit und Erbrechen, Ernährungsprobleme, Singultus, Obstipation, Diarrhoe, Aszites respiratorische: Dyspnoe, Husten, Todesrasseln neuropsychiatrische: Schlafstörungen, Angst, Depression, Verwirrtheit urologische: Harninkontinenz, Harnretention, Blasenspasmen, Urinverfärbung dermatologische: Pruritus, exulzerierende Tumoren, Dekubitus sonstige: allgemeine Schwäche, Hyperkalzämie 82

83 Danke für die Einladung, und auf weiteren guten Kontakt! 83