Gedruckt mit Genehmigung der Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin
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- Kevin Schmitz
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1 Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Frauenheilkunde und Geburtshilfe Professor Dr. med. Achim Schneider Professor Dr. med. Joachim W. Dudenhausen Diagnostische Wertigkeit der sonographischen Sekundärparameter bei der Fehlbildungsdiagnostik unter besonderer Berücksichtigung der erweiterten Diagnostik in der SSW Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Medizinischen Doktorwürde der Charité Universitätsmedizin Berlin vorgelegt von Mark Klemens aus Berlin
2 Referent: Prof. Dr. Rolf Becker Korreferent: Prof. Dr. J. W. Dudenhausen Gedruckt mit Genehmigung der Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Promoviert am:
3 I INHALTSVERZEICHNIS Inhaltsverzeichnis...I Verzeichnis der Abbildungen...IV Verzeichnis der Tabellen...VI Verzeichnis der Abkürzungen...IX I EINLEITUNG Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform Die Bestimmung des fetalen Geschlechts Das Fruchtwasser-Schätzvolumen in der SSW und seine Bedeutung für das fetale Schätzgewicht in der SSW und für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW Die Bedeutung des fetalen und des mütterlichen Gewichts in der SSW als prädiktiver Parameter für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW...10 II METHODIK Datenerfassung und Verarbeitung Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform Patientenauswahl Methodik Die Bestimmung des fetalen Geschlechts Patientenauswahl Methodik Das Fruchtwasser-Schätzvolumen in der SSW und seine Bedeutung für das fetale Schätzgewicht in der SSW und für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW Patientenauswahl Methodik...22
4 II 2.4 Die Bedeutung des fetalen und des mütterlichen Gewichts in der SSW als prädiktiver Parameter für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW Patientenauswahl Methodik...27 III ERGEBNISSE Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform Die Kindslage im Verlauf der Schwangerschaft Die Kindslage zur Geburt Spontane fetale Lageänderung Der Zusammenhang zwischen der fetalen Kopfform und der Kindslage in der SSW Der Zusammenhang zwischen der fetalen Kopfform in der SSW und der Lage zur Geburt Die Bestimmung des fetalen Geschlechts Die Sicherheit der fetalen Geschlechtsbestimmung Anomalien des äußeren Genitale Das Fruchtwasser-Schätzvolumen in der SSW und seine Bedeutung für das fetale Schätzgewicht in der SSW und für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW Referenzwerte für Fruchtwasser-Schätzvolumina ( SSW) Zusammenhang zwischen Fruchtwasser-Schätzvolumen ( SSW) und fetalem Schätzgewicht ( SSW) Zusammenhang zwischen Fruchtwasser-Schätzvolumen ( SSW) und Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW Die Bedeutung des fetalen und des mütterlichen Gewichts in der SSW als prädiktiver Parameter für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW Referenzwerte für das fetale Schätzgewicht in der SSW Referenzwerte für das Geburtsgewicht in der SSW...61
5 III Der Einfluss des Körperbaus der Mutter in der SSW auf das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW Der Einfluss des fetalen Schätzgewichts in der SSW auf das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW...67 IV DISKUSSION Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform Die Bestimmung des fetalen Geschlechts Das Fruchtwasser-Schätzvolumen in der SSW und seine Bedeutung für das fetale Schätzgewicht in der SSW und für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW Vergleich der Schätzvolumina mit invasiv ermittelten Volumina Das Fruchtwasser-Schätzvolumen und seine Bedeutung für das fetale Schätzgewicht und für das Geburtsgewicht Die Bedeutung des fetalen und des mütterlichen Gewichts in der SSW als prädiktiver Parameter für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW V ZUSAMMENFASSUNG Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform Die Bestimmung des fetalen Geschlechts Das Fruchtwasser-Schätzvolumen in der SSW und seine Bedeutung für das fetale Schätzgewicht in der SSW und für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW Die Bedeutung des fetalen und des mütterlichen Gewichts in der SSW als prädiktiver Parameter für das Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW VI LITERATURVERZEICHNIS...127
6 IV VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN Abb Anzahl der Ultraschall-Untersuchungen an zur Erstuntersuchung vitalen Einlingsschwangerschaften unterschiedlichen Schwangerschaftsalters...15 Abb Die intrauterine Kindslage zur Ultraschall-Untersuchung (9.-43.SSW, n=17178 US-U an Schwangerschaften)...31 Abb a Prozentuale Verteilung der Geburtsmodi bei Geburt aus Kopflage (KL) bzw. Beckenendlage (BEL)...34 Abb b Prozentuale Verteilung der Geburtsmodi bei Geburten aus Beckenendlage unter Berücksichtigung der Parität...34 Abb Zusammenhang zwischen der Kindslage und der fetalen Kopfform in der SSW...42 Abb Zusammenhang zwischen der Kindslage zur Ultraschall-Untersuchung (US-U in SSW) und der fetalen Kopfform...43 Abb Zusammenhang zwischen der fetalen Kopfform in der SSW und der Lage zur Geburt...44 Abb Zusammenhang zwischen spontaner fetaler Lageänderung und der fetalen Kopfform in der SSW...45 Abb Fruchtwasser-Schätzvolumina in der SSW...51 Abb Fruchtwasser-Schätzvolumina in der SSW...52 Abb Zusammenhang des Fruchtwasser-Schätzvolumens ( SSW) mit dem fetalen Schätzgewicht ( SSW)...54 Abb Receiver-operating characteristic (ROC) Kurven für den Zusammenhang zwischen Fruchtwasser-Schätzvolumen und vermindertem fetalem Schätzgewicht in der SSW...55 Abb Zusammenhang des Fruchtwasser-Schätzvolumens ( SSW) mit dem Geburtsgewicht (bei Geburt in SSW)...56 Abb Receiver-operating characteristic (ROC) Kurven für den Zusammenhang zwischen dem Fruchtwasser-Schätzvolumen in der SSW und small for gestational age - bzw. large for gestational age - Säuglingen...59 Abb Das fetale Schätzgewicht in der SSW...60
7 V Abb Zusammenhang des Körperbaus der Mutter in der SSW mit dem Geburtsgewicht...64 Abb Zusammenhang des Körperbaus der Mutter in der SSW mit small for gestational age - bzw. large for gestational age -Säuglingen...65 Abb Receiver-operating characteristic (ROC) Kurven für den Zusammenhang zwischen dem body mass index (BMI) der Mutter und small for gestational age - bzw. large for gestational age -Säuglingen...66 Abb Zusammenhang des fetalen Schätzgewichts ( SSW) mit dem Geburtsgewicht bei Geburt in der SSW...67 Abb Receiver-operating characteristic -Kurven für den Zusammenhang zwischen dem fetalen Schätzgewicht in der SSW und small for gestational age - bzw. large for gestational age Säuglingen...69 Abb Vergleich der Mittelwerte direkt-invasiv ermittelter FW-Volumina mit solchen, die durch Farbverdünnungstechnik ermittelt wurden...87 Abb Streudiagramm sämtlicher invasiv ermittelter Fruchtwassermengen ( SSW)...87 Abb a Vergleich des FW-Schätzvolumen ( SSW) mit invasiv ermittelten FW-Volumina (8.-43.SSW)...90 Abb b Vergleich des FW-Schätzvolumen ( SSW) mit invasiv ermittelten FW-Volumina ( SSW)...90 Abb Invasiv ermittelte FW-Volumina und das FW-Schätzvolumen in der SSW innerhalb der Regressionskurve nach Brace 36 und Wolf...91 Abb Invasiv ermittelte FW-Volumina und das FW-Schätzvolumen in der SSW innerhalb der Wachstumskurve nach Magann Abb a Vergleich des Geburtgewichts (Median) männlicher Neugeborener unseres Patientenkollektivs mit Ergebnissen anderer internationaler Studien Abb b Vergleich des Geburtgewichts (10.Pzt) männlicher Neugeborener unseres Patientenkollektivs mit Ergebnissen anderer internationaler Studien Abb a Vergleich des Geburtgewichts (Median) männlicher Neugeborener unseres Patientenkollektivs (Berlin) mit Ergebnissen anderer nationaler Studien Abb b Vergleich des Geburtgewichts (10.Pzt) männlicher Neugeborener unseres Patientenkollektivs mit Ergebnissen anderer nationaler Studien...106
8 VI VERZEICHNIS DER TABELLEN Tab Beispiel Vierfeldertafel...18 Tab Demographische Daten für die Fallkollektive K3 (FW-Schätzvolumen und fetales Schätzgewicht, n=6584) und K4 (FW-Schätzvolumen und Geburtsgewicht, n=5779)...24 Tab Beispiel Vierfeldertafel...24 Tab Demographische Daten der durch den body mass index definierten Untergruppen für das Kollektiv K3 (n=8066)...29 Tab Demographische Daten der durch das fetale Schätzgewicht definierten Untergruppen für das Kollektiv K4 (n=8127)...29 Tab Die intrauterine Kindslage zur Ultraschall-Untersuchung (9.-43.SSW)...32 Tab Anteil der Kindslagen zur Geburt...33 Tab Prozentualer Anteil der Geburten aus Beckenendlage bei Primi- und Multiparae unter Berücksichtigung des Lebensalters der Schwangeren...35 Tab Prozentualer Anteil der Geburtsmodi bei Primi- und Multiparae unter Berücksichtigung des Lebensalters der Schwangeren...35 Tab a Zusammenhang zwischen der zur Ultraschall-Untersuchung ( SSW) ermittelten Kindslage und der Lage zur Geburt (Gesamtübersicht, Primi- und Multiparae)...37 Tab b Zusammenhang zwischen der zur Ultraschall-Untersuchung ( SSW) ermittelten Kindslage und der Lage zur Geburt (Vierfeldertafeln und Statistiken)...37 Tab a Zusammenhang zwischen der im Laufe der Schwangerschaft ( SSW) diagnostizierten Kindslage und der Lage zur Geburt (Gesamtübersicht)...40 Tab b Zusammenhang zwischen der im Laufe der Schwangerschaft ( SSW) diagnostizierten Kindslage und der Lage zur Geburt unter Berücksichtigung der Parität (Primi- & Multiparae)...41 Tab Zusammenhang zwischen der Kindslage zur Ultraschall-Untersuchung (US-U in SSW) und der fetalen Kopfform...43
9 VII Tab Zusammenhang zwischen spontaner fetaler Lageänderung und der fetalen Kopfform in der SSW...45 Tab Sicherheit der fetalen Geschlechtsbestimmung in der SSW...47 Tab Sicherheit der fetalen Geschlechtsbestimmung in der SSW gruppiert nach Untersuchungsdatum ( )...47 Tab Häufigkeit der fetalen Geschlechtsbestimmung bei Schwangerschaften in der SSW gruppiert nach Untersuchungsdatum ( )...48 Tab Anomalien des äußeren Genitale...49 Tab Fruchtwasser-Schätzvolumina in der SSW...51 Tab Fruchtwasser-Schätzvolumina in der SSW...52 Tab Zusammenhang zwischen Fruchtwasser-Schätzvolumen und dystrophem fetalen Schätzgewicht...54 Tab Zusammenhang zwischen Fruchtwasser-Schätzvolumen ( SSW) und small for gestational age - bzw. very small for gestational age - Säuglingen...57 Tab Testsicherheiten für die Früherkennung von small for gestational age - Säuglingen und large for gestational age -Säuglingen durch pathologische Fruchtwassermengen in der SSW...58 Tab Das fetale Schätzgewicht in der SSW...60 Tab a Das postpartal gemessene Geburtsgewicht männlicher und weiblicher Neugeborener (n=10314)...61 Tab b Das postpartal gemessene Geburtsgewicht männlicher (n=5237) bzw. weiblicher (n=5077) Neugeborener...62 Tab c Das postpartal gemessene Geburtsgewicht...63 Tab Zusammenhang zwischen fetalem Schätzgewicht ( SSW) und small for gestational age Säuglingen...68 Tab Zusammenhang zwischen fetalem Schätzgewicht ( SSW) und large for gestational age Säuglingen...68 Tab Testsicherheiten für die Früherkennung von small for gestational age - und large for gestational age -Säuglingen durch das fetale Schätzgewicht in der SSW...70 Tab Die intrauterine Kindslage im Verlauf der Schwangerschaft...71
10 VIII Tab Spontane fetale Lageänderung in Kopflage bei zur Ultraschall- Untersuchung ( SSW) ermittelter Beckenendlage...76 Tab Sicherheit der fetalen Geschlechtsbestimmung bei in der SSW einsehbarem Geschlecht...81 Tab a Invasiv durch Farbstoffverdünnungs-Technik ermittelte FW-Mengen ( SSW)...86 Tab b Direkt-invasiv ermittelte FW-Mengen (8.-22.SSW)...86 Tab Vergleich unserer Fruchtwasser-Schätzvolumina ( SSW) mit invasiv ermittelten Volumina ( SSW) anderer Studien...89 Tab Zusammenhang verminderter Fruchtwassermengen mit intrauteriner Wachstumsretardierung...96 Tab Zusammenhang vermehrter Fruchtwassermengen mit Makrosomie...99 Tab Vergleich des Geburtgewichts unseres Patientenkollektivs mit Ergebnissen anderer internationaler Studien Tab Vergleich des Geburtgewichts unseres Patientenkollektivs mit Ergebnissen anderer nationaler Studien Tab Auswahl der in der Literatur beschriebenen Definitionen für intrauterine Wachstumsretardierung (bzw. SGA) und Makrosomie (bzw. LGA) Tab Vergleich des fetalen Schätzgewichts unseres Patientenkollektivs mit Schätzgewichten und Geburtsgewichten anderer Studien...115
11 IX VERZEICHNIS DER ABKÜRZUNGEN 95%-CI AC AFI APGAR ATD AUC BEL BMI BPD BPDv BPP BRD CTG CUG CWDI DDR DDT DNS FGR FOD FSG FW GA GG GROW HFD IAV 95%-Konfidenzintervall abdominal circumference : Bauchumfang amniotic fluid index Methode zur Schätzung der FW-Menge Punkteschema für die Zustandsdiagnostik des Neugeborenen average two-/ three-diameter pocket Methode zur Schätzung der FW-Menge area under curve, Fläche unterhalb der ROC-Kurve Beckenendlage body mass index (Körpergewicht [kg] / Körperlänge² [m²]) biparietaler Durchmesser virtueller biparietaler Durchmesser biophysical profile scoring Bundesrepublik Deutschland Cardiotokogramm catch-up growth (postnatales Erreichen des altersentsprechenden Gewichts bei SGA zur Geburt) compliance weight deficite index (Kombination aus Doppler-Befund der Umbilikalis und fetalem Gewicht) Deutsche Demokratische Republik dye dilution technic : Farbverdünnungstechnik zur Volumenbestimmung Desoxyribonukleinsäure fetal growth ratio (Quotient aus fetalem Schätzgewicht und durchschnittlichem fetalen Schätzgewicht einer Referenzpopulation) fronto-okzipitaler Durchmesser fetales Schätzgewicht Fruchtwasser gestational age : Schwangerschaftsalter Geburtsgewicht (hier: nach Schwangerschaftsalter und Geschlecht korrigiert) gestational related optimal weight Hautfaltendicke intraamniotisches Volumen (inklusive Fet, abzüglich Plazenta)
![area under curve, Fläche unterhalb der ROC-Kurve Beckenendlage body mass index (Körpergewicht [kg] / Körperlänge² [m²]) biparietaler Durchmesser virtueller biparietaler Durchmesser biophysical](/docs-images/42/22789891/images/page_11.jpg "profile scoring Bundesrepublik Deutschland Cardiotokogramm catch-up growth (postnatales Erreichen des altersentsprechenden Gewichts bei SGA zur Geburt) compliance weight deficite index (Kombination")
12 X IBR IUGR KI KL KU LGA M Max MC-HC McN Mean Min MVP n nkl NPW OP OR ÖS P P PAH PBW PEM Po-I PPA PPW PV Pzt QL r ROC individualised birthweight ratio (Geburtsgewicht/ PBW) intrauterine growth retardation (intrauterine Wachstumsretardierung) Kopfindex (BPD/FOD) Kopflage Kopfumfang large for gestational age : korrigiertes Geburtsgewicht 90.Perzentile Multipara höchster Extremwert mid-arm circumference to head circumference ratio McNemar-Test Mittelwert niedrigster Extremwert maximal vertical pocket Methode zur Schätzung der FW-Menge Fallzahl Beckenendlage oder Querlage negativ prädiktiver Wert operativer Eingriff Odds Ratio Österreich Primipara, Primiparae Wahrscheinlichkeit (im Rahmen der Vierfeldertafel) Paraaminohippurat predicted birthweight vorhergesagtes Geburtsgewicht prolate-ellipsoid method Methode zur Schätzung der FW-Menge ponderal index (postnatales Gewicht x 100/ Scheitel-Fersen-Länge³) parallel-planimetric-area Methode zur Schätzung der FW-Menge positiv prädiktiver Wert Prävalenz Perzentile Querlage Radius receiver operating characteristic -Kurve
13 XI SD SE SGA SP SSW StAbw SU TDP US-U V VLGA VSGA standard deviation : Standardabweichung Sensitivität (Anteil der richtig erkannten Kranken an allen Kranken ) small for gestational age : korrigiertes Geburtsgewicht 10.Perzentile Spezifität (Anteil der richtig erkannten Gesunden an allen Gesunden ) Schwangerschaftswoche Standardabweichung Schweiz two-diameter pocket Methode zur Schätzung der Fruchtwassermenge Ultraschall-Untersuchung Volumen very large for gestational age : korrigiertes Geburtsgewicht 97.Perzentile very small for gestational age : korrigiertes Geburtsgewicht 3.Perzentile
14 DANKSAGUNG Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. Rolf Becker für die Überlassung des Dissertationsthemas und für die stetige und hervorragende Betreuung der Arbeit in all ihren Phasen. Besonderen Dank schulde ich weiterhin Herrn Dr. Richard Vonk für die hilfreiche Unterstützung in grundlegenden statistischen Fragestellungen. Mein Dank gilt an dieser Stelle auch den Mitarbeitern der Partnerschaftspraxis Prof. Dr. Rolf Becker, PD Dr. Michael Entezami, Dr. Matthias Albig, Adam Gasiorek-Wiens sowie den Mitarbeitern der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der Frauen- und Poliklinik des Campus Benjamin Franklin der Charité Universitätsmedizin Berlin. Weiterer Dank gilt meiner Familie, die mich während der gesamten Arbeitsdauer begleitete und mich auf vielfache Art und Weise unterstützte.
3.3.1 Referenzwerte für Fruchtwasser-Schätzvolumina ( SSW)
50 3.3 Das Fruchtwasser-Schätzvolumen in der 21.-24.SSW und seine Bedeutung für das fetale Schätzgewicht in der 21.-24.SSW und für das Geburtsgewicht bei Geburt in der 36.-43.SSW 3.3.1 Referenzwerte für
3.4.1 Referenzwerte für das fetale Schätzgewicht in der SSW
60 3.4 Die Bedeutung des fetalen und des mütterlichen Gewichts in der 21.-24.SSW als prädiktiver Parameter für das Geburtsgewicht bei Geburt in der 36.-43.SSW 3.4.1 Referenzwerte für das fetale Schätzgewicht
METHODIK. 2.0 Datenerfassung und Verarbeitung
14 II METHODIK 2.0 Datenerfassung und Verarbeitung Im Sinne einer retrospektiven Studie werteten wir Daten aus, die in der Zeit vom 1.8.1992 bis zum 31.7.2000 in einer gut frequentierten, auf gynäkologischen
3.1 Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform
31 III ERGEBNISSE 3.1 Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform 3.1.1 Die Kindslage im Verlauf der Schwangerschaft
5.1 Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform
119 V ZUSAMMENFASSUNG 5.1 Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform Vaginale Geburten aus Beckenendlage (BEL) sind
2. Geschlecht: - Sicherheit der fetalen Geschlechtserkennung durch Ultraschall - Anomalien des äußeren Genitales
1 I EINLEITUNG Nach den in dieser Form seit 1995 geltenden Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung
81,9% 71,5% Abbildung 1: Inzidenz von neonataler und fetaler Makrosomie
3 ERGEBNISSE 21 3 Ergebnisse 3.1 Inzidenz von Makrosomie Es wurde die Inzidenz von neonataler Makrosomie (Anteil der Large for Gestational Age Kinder) und die Inzidenz von fetaler Makrosomie (Anteil der
4.1 Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform
71 VI DISKUSSION 4.1 Die Bedeutung der Kindslage während der Schwangerschaft für die Lage zur Geburt sowie ihr Zusammenhang mit der fetalen Kopfform Der von uns berichtete Verlauf der Kindslage zur USU
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5 ZUSAMMENFASSUNG 56 5 Zusammenfassung Schwangere mit Gestationdiabetes (GDM) haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer fetalen Makrosomie. Die Geburt eines makrosomen Neugeborenen erhöht nicht
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