Meniskus. Meniskus. Kreuzband Knorpel. Anatomie. Anatomie. Diagnostik und Therapie von Kniegelenksverletzungen. Björn Marquardt
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- Britta Seidel
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1 Diagnostik und Therapie von Kniegelenksverletzungen Björn Marquardt Meniskus Meniskus Kreuzband Knorpel Anatomie Anatomie Faserknorpel, halbmondförmig Querschnitt keilförmig Peripherie (Basis) mit Gelenkkapsel verwachsen 1
2 Funktion mechanischer Puffer Verbesserung der Gelenkkongruenz Gelenkstabilität Durchblutung 3 Zonen der Meniskusdurchblutung: -rot -rot-weiß -weiß Epidemiologie Epidemiologie Inzidenz 61 / / Jahr ca. 1,5 Mio Meniskus-OPs /Jahr weltweit Medial : Lateral = 4 : 1 Football bzw. Fussball Basket-/Handball Alpin Ski Baker 1985 Verletzungsmechanismen Verletzungsmechanismen Rotation des gebeugten Kniegelenkes Verwindungstrauma 85-90% in Kombination mit VKB-Ruptur 2
3 Anamnese und Befunde Meniskustests Unfallmechanismus Schmerz Schwellung Blockierung Klinik isolierter Druckschmerz am Gelenkspalt Hyperflexionsschmerz Quadricepsatrophie Strobel 1992 MRT Rissformen a) Lappenriss b) Radiärriss c) Längsriss d) Korbhenkelriss e) Horizontalriss f) Längsriss (Querschnitt) 3
4 Arthroskopie Arthroskopie Therapie Therapie? Resektion? oder Rekonstruktion abhängig von: Genese Patientenalter Rissform Risslokalisation Pro-Resektion technisch einfach kostengünstig kleine Lappen- oder Radiärrisse in weißer Zone Kreuzband intakt kein angrenzender Knorpelschaden keine grobe Achsabweichung Contra-Resektion Arthroseentwicklung? so viel wie nötig, so wenig wie möglich! 4
5 Meniskusteilresektion Pro-Rekonstruktion große Risse in der roten oder rot-weißen Zone junger, sportlicher Patient gute Gewebequalität Begleitverletzungen insbes. Knorpel-schäden Meniskusnaht Meniskusnaht Inside-Out Outside-In Implantate All Inside Meniskusnaht Vorderes Kreuzband 5
6 Anatomie Biomechanik 1) Lig. cruciatum anterius 2) Lig. cruciatum posterius 3) Lig. collaterale tibiale 4) Lig. collaterale fibulare 3 Achsen / 6 Freiheitsgrade Funktion Epidemiologie VKB verhindert anteriore Translation der Tibia gegenüber dem Femur Rotatotionsstabilität Varus-/Valgusstabilität 31 / Gesamtbevölkerung 180 / Fußballspielern VKB OPs / Jahr 2,4 9,7-fach erhöhtes Risiko für Frauen Verletzungsmechanismen Außenrotations-Flexions-Valgisationstrauma Luxation / Subluxation des Kniegelenkes Hyperextension direktes / indirektes Trauma Hyperflexion Anamnese und Befunde Unfallmechanismus Schmerz Hämarthros Instabilitätsgefühl 6
7 Hämarthros Klinik Lachmann-Test VKB-Ruptur in 70% Ursache eines Hämarthros ABER VKB-Ruptur auch ohne klinisch fassbaren Hämarthros möglich Noyes 1980, Simonsen 1984 Klinik Schubladen-Test Klinik Pivot-Shift-Test Subluxation des lateralen Kompartiments nach anterior mit schnappender Reposition in Beugungng MRT Arthroskopie 7
8 Therapie Therapie? Kreuzbandersatzplastik? oder konservative Therapie abhängig von: Patientenalter Aktivitätsniveau Begleitverletzungen Arthrosegrad Pro-konservative Therapie Pro- VKB-Plastik geringe körperliche und sportliche Aktivität keine subjektive Instabilität keine Einschränkung im Alltag schlechte Compliance bereits vorhandene Gonarthrose (Alter?) junger aktiver Patient hoher beruflicher und/oder sportlicher Anspruch Begleitverletzungen (z.b. Meniskus) subjektive Instabilität ( Giving way ) Chronologie Transplantatwahl 1895 Robson 1903 Lange 1914 Grekow 1921 Bircher 1930 Bircher 1976 Kennedy : Primärnaht : Seidenbänder : Faszia lata : Die Arthroendoskopie : allogener Bandersatz : synthetischer Bandersatz Patellasehne Hamstrings (Semitendinosus +/- Gracilis) Quadricepssehne Tractus iliotibialis Allografts 8
9 Patellasehne + gute maximale Reißkraft + primär stabile Fixation mit Interferenzschrauben + zuverlässige Knochen-Knochen-Einheilung - Postoperative Quadrizepsschwäche - anterior knee pain Hamstrings + intakter Streckapparat + Rekonstruktion in Doppelbündeltechnik + weniger Schmerzen postoperativ - postoperativ Flexions- und IRO-Schwäche - vermehrte anteriore Laxität - längerdauernde ossäre Transplantatintegration Kreuzbandplastik Patellasehne Kreuzbandplastik Semitendinosus-/Gracilissehne Knorpel Knorpel From Hippocrates to the present age it is universally allowed that ulcerated cartilage is a troublesome thing and that, once destroyed, is not repaired. Hunter
10 Akut-traumatische Läsion Osteochondrosis dissecans Verdrehtrauma Anamnese familiäre Disposition Knorpelschädigung operative Eingriffe Klinische Befunde Röntgen Schmerzen Gelenkerguß Blockierungen Bewegungseinschränkung Belastungseinschränkung MRT Klassifikation Outerbridge Grad 1 weicher Knorpel keine Unterbrechung der Oberfläche 10
11 Klassifikation Outerbridge Grad 2 Klassifikation Outerbridge Grad 3 Auffaserung Intakte Oberfläche Risse Defekt kann subchondralen Knochen erreichen Klassifikation Outerbridge Grad 4 Kraterförmiger Defekt bis zum subchondralen Knochen Therapie Lavage / Debridement Abrasionsarthroplastik Pridie Bohrungen Mikrofrakturierung Mosaikplastik / OATS Autologe Chondrozyten-Transplantation Umstellung / TEP Pridie Bohrungen Mikrofrakturierung Steadman
12 Mosaikplastik / OATS Osteochondral Autograft Transfer System Mosaikplastik / OATS Autologe Chondrozytentransplantation (ACT) Autologe Chondrozytentransplantation (ACT) Vielen Dank Eine 20-jährige Frau verdreht sich beim Handball das rechte Knie. Es kommt zu sofort einschießenden Schmerzen, die sie zur Beendigung des Handballspieles zwingen. Die Patientin stellt am nächsten Tag in der Ambulanz vor. Es besteht kein wesentlicher Gelenkerguß. Die Beweglichkeit für Extension-Flexion beträgt , wobei die Patientin deutliche Schmerzen in der endgradigen Flexion angibt. Es besteht ein deutlicher, lokalisierter Druckschmerz über dem medialen Gelenkspalt, das Payr-Zeichen ist pathologischpositiv. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? 12
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