Gestationsdiabetes (GDM) Behandlung und Therapie

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1 Erstelldatum: Geburtshilfe Nr /12 Seite 1 von 8 Verfasser: Visca Eva Genehmigt am: Ersetzt Versionen: Anlaufstelle: FKL Genehmigt durch: M. Todesco /11 vom Telefon: 9581 Gültig ab: eva.visca@ksa.ch Gültig bis: - 1. Ziel Diese Weisung regelt die Diagnostik und die Betreuung in der Schwangerschaft und Wochenbett bei Gestationsdiabetes. 2. Definition, Risikofaktoren Jeder Diabetes, der erstmalig in einer Schwangerschaft diagnostiziert wird. Risikofaktoren: pos. Familienanamnese für Typ 2 Diabetes mellitus, BMI > 30 kg/m 2, PCO-Syndrom, Alter > 35 J., Ethnie (Tamilen, Afrikanerinnen, Lateinamerikanerinnen) 3. Bedeutung des Gestationsdiabetes für Mutter und Kind Mutter: % Risiko für die Entwicklung eines Typ 2 Diabetes mellitus in den folgenden 10 Jahren; erhöhtes Risiko für Sectio, Beckenbodenschaden, Präeklampsie, postpartale Depression.. Kind: erhöhtes Risiko für fetale Makrosomie und damit für Schulterdystokie und Plexusparese, sowie für IUFT, fetales Atemnotsyndrom, postpartale Hypoglykämien und Frühgeburt. Lebenslang erhöhtes Risiko für Adipositas und Typ 2 Diabetes mellitus. 4. Screening / Diagnostik Bei allen Schwangeren mittels Nüchtern-Blutzucker (d.h. mindestens 6 Stunden nüchtern). Zeitpunkt: SSW. Bei Risikofaktoren (s.o.) 75 g OGTT. Bei sehr hohem Risiko (St.n. Gestationsdiabetes, Makrosomie, habituellem Abort, BMI > 35 kg/m 2 nüchtern BZ ab 12. SSW). Der früher übliche 50 g Glukosetoleranztest ist definitiv durch diesen weniger aufwendigen Test ersetzt Beurteilung des Screenings BZ < 4 mmol/l GD ausgeschlossen BZ < 4.8 mmol/l GD unwahrscheinlich sofern keine Risikofaktoren BZ mmol/l 75 g ogtt BZ 5.1 mmol/l = GD g ogtt Vorbedingungen: normale Ernährung in den Tagen vor dem Test, vorausgehende Nüchternperiode von 8-12 h, keine Krankheit, kein Fieber, kein zusätzliches Trinken oder Essen, kein Rauchen während des Tests, sitzen oder liegen während der ganzen Messdauer, keine Lungenreifeninduktion innerhalb der letzten 5 Tage vor dem Test. Belastung mit 75 g Glucose gelöst in 3 4dl Wasser oder Tee ev. mit etwas Zitrone abgeschmeckt über Min. trinken lassen Messung des Blutzuckers im venösen Plasma durch das Labor Seite 1 von 8/ _Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes

2 Erstelldatum: Geburtshilfe Nr /12 Seite 2 von 8 Zielwerte beim 75g ogtt: nüchtern 1 h nach Belastung 2 h nach Belastung < 5.1 mmol/l < 10.0 mmol/l < 8.6 mmol/l Ist ein Wert erhöht, gilt der Test als pathologisch resp. der Gestationsdiabetes als bewiesen. 5. Vorbestehender Diabetes mellitus Orale Antidiabetika absetzen. HbA1c präkonzeptionell < 6.5 %, ggf. Umstellung auf Insulintherapie. Bei Typ1 Diabetes mellitus wenn möglich Umstellung auf Insulinpumpentherapie, stets Betreuung durch Diabetologen. Bei HbA1c> 7 % im ersten Trimenon hohes Risiko für Organfehlbildungen. 6. Vorgehen bei pathologischen Testergebnissen Anmeldung zur Ernährungsberatung (blaues Verordnungsformular) und Diabetesberatung (gelbes Verordnungsformular), bitte beide Formulare auf Nummer faxen (keine Rohrpost) Die Patientinnen werden in ambulanten Beratungen in der Blutzuckerselbstmessung instruiert und erhalten individuelle Ernährungsempfehlungen Überwachung mittels Tagesprofilkontrollen (morgens nüchtern und 3 postprandiale Werte) Diese Messungen (im kapillären Plasma, Streifentest) werden, wenn immer möglich, zu Hause im gewohnten Tagesablauf erfolgen. Wenn das Tagesprofil in der Geburtenabteilung durchgeführt werden muss: immer Ernährungsberatung kontaktieren ( 5673) betreffs Mahlzeitenbestellung in der Küche Falls keine Ernährungsberatung verfügbar ist (z.b. Eintritt am Wochenende), dann soll als Richtwert eine 2000kcal Diabetesernährung bestellt werden. Zielwerte o nüchtern mmol/l o je 60 Min. nach Beginn einer Hauptmahlzeit 8 mmol/l Patientinnen zu körperlicher Aktivität motivieren Falls trotz Ernährungsumstellung diese Werte überschritten werden, ist primär eine erneute Ernährungsberatung indiziert. Falls diese Möglichkeit ausgeschöpft ist, Umstellung auf Insulintherapie bis zur Geburt. Wenn unter diätetischer Therapie alle Werte im Zielbereich sind, kann auf eine alternierende Messung reduziert werden. Bei Indikation zur Insulintherapie Abteilung für Endokrinologie / Diabetologie kontaktieren bzw. Konsil anmelden. Seite 2 von 8/ _Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes

3 Erstelldatum: Geburtshilfe Nr /12 Seite 3 von 8 Insulinschema bei Gestationsdiabetes Name Betreuender Arzt Tagesarzt Ernährungsberatung... Diabetesberatung... Diabetologie:. Datum... Telefon... Telefon Telefon Telefon Telefon Blutzucker mmol/l < > 9.1 Insulin Datum Unterschrift Morgens Arzt NovoRapid Zeit: Mittags Arzt NovoRapid Zeit: Abends Arzt NovoRapid Zeit: vor Bettruhe Levemir / HM Zeit: Zielbereich: Nüchtern 3,5-5,3 mmol/l Postprandial (60 Min. nach Mahlzeitenbeginn) 8 mmol/l Präprandial tagsüber (vor den Mahlzeiten) 3,5-5,3 mmol/l Vor der Bettruhe 5,0-6,0 mmol/l Alternativ: Beginn mit Novorapid E (jeweils 6 E vor den Hauptmahlzeiten) sowie Levemir 6 E vor dem Schlafen. Dabei BZ-Kontrolle nüchtern und jeweils 60 min. postprandial. Bei Werten über dem Zielbereich Insulindosis um jeweils 4 E steigern. Seite 3 von 8/ _Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes

4 Erstelldatum: Geburtshilfe Nr /12 Seite 4 von 8 Zubehör für die Insulintherapie (Rezeptangaben) Flexpen Novorapid 3 ml 5 Stück Flexpen Levemir 3ml 5 Stück Clickfine Nadeln 6mm One touch vita Teststreifen 400 Stück One touch comfort Lanzetten Ketur Teststreifen 50 Stück 7. Kontrollen bei Gestationsdiabetes Ohne Insulin: Blutzuckertagesprofil 2 x pro Woche (nüchtern und postprandial 60 Min.) plus Ketonkörper im Urin (bei durchgehend guten BZ-Werten ggf. nur postprandiale Werte). Mit Insulin: Blutzuckertagesprofil täglich (nüchtern, präprandial und postprandial 60 Min.) plus Ketonurie. Bei wiederholter Ketonurie trotz Spätimbiss Bestimmung der Ketonkörper im Blut (über Diabetologie / Diabetesberatung, Gerät im Ambulatorium Medizin). Bei durchgehend guter BZ-Einstellung evtl. nur Kontrolle postprandialer BZ-Werte. Geburtshilfliche Termine: BD und Proteinurie bei jedem Termin. Kontrolle des kindlichen Wachstums, der Fruchtwasser - Menge und der Placentadicke mittels Ultraschall ca. alle 2-4 Wochen, abhängig vom Gestationsalter bei suspekten Befunden Doppleruntersuchung (Bei präexistentem Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 sind engmaschige Kontrollen mit dem Doppler der A. umbilicalis indiziert (alle 2 Wochen) Bei HbA1c > 7 % im ersten Trimenon Screening auf Organfehlbildungen. CTG ab der 34. Schwangerschaftswoche 8. Spezielle Situationen Tokolyse: nach Möglichkeit mit Adalat (Betamimetika vermeiden), alternativ Atosiban (Tractocile), ev. Insulin per Infusion bei Betamimetikaeinsatz Wenn Lungenreifeinduktion (LRI) erforderlich: immer 7-Punkt Blutzuckertagesprofil. bei bekanntem GDM: Novorapid 6 E vor den Hauptmahlzeiten und Levemir E während der LRI und an den zwei darauf folgenden Tagen. bei vorbestehender Insulintherapie: Levemir jeweils morgens und abends 10 E zusätzlich zu der bisherigen Levemir-Dosis, Novorapid/Humalog um % steigern für die Zeit der LRI und an den 2 darauf folgenden Tagen. 9. Zeitpunkt der Entbindung Diätetisch eingestellter GDM: Einleitung am Termin Voraussetzung sind eine gute Blutzuckereinstellung, keine Makrosomie (d.h. US-Schätzgewicht soll < g sein), keine Polyhydramnie. Ansonsten gelten die üblichen geburtshilflichen Einleitungskriterien. Insulinpflichtiger Diabetes oder GDM: Einleitung mit SSW Voraussetzung sind eine gute Blutzuckereinstellung, keine Makrosomie (d.h. US-Schätzgewicht Seite 4 von 8/ _Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes

5 Erstelldatum: Geburtshilfe Nr /12 Seite 5 von 8 soll < g sein), keine Polyhydramnie. Ansonsten gelten die üblichen geburtshiflichen Einleitungskriterien. US-Schätzgewicht > g: primäre Sectio empfehlen Der Diabetes ist ein relevanter Risikofaktor für die Schulterdystokie. 10. Blutzucker - Management peripartal, bei Insulin-Therapie Das neue perioperative Blutzuckermanagement, welches für das gesamte KSA gilt, sollte bei unseren schwangeren Frauen nicht angewendet werden, da nach Entwicklung der Plazenta der Insulinbedarf rasch absinkt und die Gefahr einer Hypoglykämie besteht. Bei Gestationsdiabetikerinnen (nicht Typ 1 Diabetikerinnen) mit einem Insulintagesbedarf < 20 E/d wird die Insulintherapie gestoppt und alle 2 h der BZ kontrolliert. Bei Werten > 6.5 mmol/l erhält die Patientin Insulin intravenös (Dosierung s.u.). Bei allen anderen Patientinnen (Typ 1 Diabetes oder Gestationsdiabetes mit Insulinbedarf > 20 E/d): a) Sobald regelmässige Wehen auftreten soll das Insulin intravenös als Dauerinfusion gegeben werden. (Keine s.c. Insulinverabreichung mehr!) b) Die Insulininfusion wird mit dem Infusomaten gegeben: 50 E Novorapid in 500 ml NaCl bereitstellen. Diese Infusion liefert 0.1 E pro ml. c) Die anfängliche Insulindosis (Basalbedarf) berechnet sich aufgrund der in den letzten Tagen vor der Geburt benötigten Gesamt-Insulin-Dosis pro Tag. Von dieser Gesamtdosis wird peripartal die Hälfte, d.h. der Basalbedarf, errechnet; dies entspricht initial 1/48 der bisherigen Tagesdosis pro Stunde. Bisherige Gesamt-Insulindosis pro Tag vor der Entbindung: E/Tag Diese Zahl dividiert durch 48 = E/Std. multipliziert mit 10 = ml/std. ACHTUNG: Falls in den letzten Stunden noch Depotinsulin gespritzt wurde (Levemir oder Lantus) soll die initiale Insulininfusionsrate um ca. 50 % (je nach Dosis) reduziert werden. : 2 = ml/std. d) Gleichzeitig soll bei Diabetikerinnen, welche keine oralen Kohlenhydrate einnehmen können, eine separate Glucose-Infusion 10 % à 500 ml mit 5 E Novorapid angehängt werden und mit einer Infusionsgeschwindigkeit von 100 ml pro Stunde verabreicht werden. CAVE: Besteht die Gefahr eines Lungenödems (Tokolyse, LRI, Präeklampsie, kardiale Erkrankungen) muss die Flüssigkeitszufuhr bei einer zusätzlich längeren Glucosezufuhr (100 ml/h) reduziert werden. Zielblutzucker peripartal 4 bis 7 mmol/l Seite 5 von 8/ _Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes

6 Erstelldatum: Geburtshilfe Nr /12 Seite 6 von 8 Blutzuckermessungen stündlich; Anpassung der Insulin-Infusionsrate, wenn der Zielblutzucker nicht erreicht wird: - Blutzucker </= 4 mmol/l: Insulininfusion um 50 % verlangsamen - Blutzucker < 3,5 mmol/l: Insulinzufuhr temporär stoppen oder Glucosezufuhr steigern, BZ-Kontrolle nach 1 h - Blutzucker > 6,5 mmol/l: Steigern der Insulindosis um 50 %. Bei geplanter prim. Sectio caesarea Insulin-Infusion 1 h präoperativ installieren: 50 E Novorapid in 500 ml NaCl (d.h. 0,1 E pro ml). Insulinbedarf berechnen gem. Schema oben. Gleichzeitig Glucose-Infusion 10 % mit 5 E Novorapid pro 500 ml Glucose, 100 ml pro Std. laufen lassen. Elektive Sectio wenn möglich als erstes im OPs planen. Falls nicht möglich ungefähre Zeitangabe auf OP-Programm angeben. Notfallsectio Bei einer Notfallsectio werden Insulin- und Glucose-Insulin-Infusionen im Moment der Umlagerung der Patientin gestoppt. (entspr. Richtlinien d. Anästhesie). 11. Nach der Entbindung Typ 1-Diabetes Die Insulindosis muss nach der Entwicklung der Plazenta in der Regel rasch drastisch (bis auf ca. ¼ der Dosis vor der Geburt) reduziert werden (Gefahr der Hypoglykämie durch Wegfall von diabetogenen plazentaren Hormonen)! Die Glucose-Insulin-Infusion läuft weiter. Umstellung auf s.c. Insulin sobald eine p.o.-ernährung möglich ist. Möglichst noch am Tag der Entbindung diabetologisches Konsil zur Festlegung der neuen Insulindosis. Wenn möglich sollten Patientinnen ihr Insulinschema von der Zeit vor der Schwangerschaft oder aus dem ersten Trimenon mitbringen, da dies häufig verwendet werden kann. Bei Blutzucker > 3.5 mmol/l je 10 g schnellwirksame KH und 10 g langwirksame KH (siehe Betriebsnorm Hypoglykämie Gestationsdiabetes: Die Insulintherapie wird mit Entwicklung der Plazenta gestoppt. Für 2 Tage nach der Entbindung Tagesprofil mit präprandialen Blutzuckerwerten. Die Wöchnerinnen weden von der Pflege über die Weiterführung der BZ-Messung am 1. und 2. Tag p.p. informiert. Bei präprandialen Blutzuckerwerten > 8 mmol/l diabetologisches Konsil. Seite 6 von 8/ _Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes

7 Erstelldatum: Geburtshilfe Nr /12 Seite 7 von 8 BZ-Kontrollen, Insulin- und Glukose-Infusionsraten Name Patientin: Bisherige Gesamt-Insulindosis pro Tag vor der Entbindung: E/Tag Diese Zahl dividiert durch 48 = E/Std. multipliziert mit 10 = ml/std. ACHTUNG: Falls in den letzten Stunden noch Depotinsulin gespritzt wurde (Levemir oder Lantus) soll die initiale Insulininfusionsrate um ca. 50 % (je nach Dosis) reduziert werden. BZ-Messungen alle 2 Stunden!! : 2 = ml/std. Datum, Zeit (BZ-Messung) Blutzucker in mmol/l Insulindosis (Infusomat; E pro Std.) Glukose 10 % (100ml/Std.) Bemerkungen Seite 7 von 8/ _Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes

8 Erstelldatum: Geburtshilfe Nr /12 Seite 8 von Nachsorge und Prävention Kind Mutter siehe Richtlinie Hypoglykämie und Frühernährung des NG auf dem Wochenbett. Bei Entlassung Anmeldung durch den bei der Geburt anwesenden AA für Folgetermin in der Diabetesberatung 6 Wochen nach Entbindung. Die Patientin soll in der Woche vor dem Folgetermin 3 x ihren Nüchtern-BZ messen. Nach Gestationsdiabetes besteht ein % hohes Risiko, in den nächsten 10 Jahren ein Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln. Deshalb ist es sehr wichtig, die Patientinnen darüber zu informieren und die wichtigsten Präventionsmassnahmen zu besprechen: Gesunde und ausgewogene Ernährung Regelmässige körperliche Aktivität Normalgewicht halten Jährliche Kontrolle (nüchtern- Glucose oder HbA1c) Diabetessymptome erklären Seite 8 von 8/ _Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes