Thema 4 Aufbau und Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRGs ein Überblick

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1 Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen Thema 4 Aufbau und Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRGs ein Überblick von: 1

2 Übersicht - Einführung der DRG : Gründe und Ziele Markus Wamser 2. - Ablauf der DRG-Zuweisung - Kostengewichte - Case-Mix Andreas Flohr - Ausreißer Markus Wamser - DRG-Familie - Anreiz- und Verteilungswirkungen - Anpassungsbedarf der DRG-Systeme - DRG-Einführung in Deutschland Yigit Yeneröz 4. - Abschließende Beurteilung Yigit Yeneröz Andreas Flohr Markus Wamser 2

3 Einleitung Kostenprobleme im stationären Krankenhaussektor Ausgaben für die stationäre Behandlung größter Einzelposten der GKV K O S T E N S T E I G E R U N G E N!!! Gründe: 1 Pauschaler Pflegesatz je erbrachtem Behandlungstag Anreiz zur hohen Verweildauer der Patienten. 2 Hohe Kapazität an Krankenhausbetten und hoher Auslastungsgrad. 3 Prinzip der Selbstkostendeckung bei der Berechnung der Pflegesätze: Keine Anreize für das Krankenhaus zu wirtschaftlichen Verhaltensweisen! 3

4 Einleitung Bisheriges Vergütungssystem und Fallpauschale Bisher: Reine Kostenerstattung (Mehr Kosten mehr Geld!) Keine Anreize für wirtschaftliche Verhaltensweisen im Krankenhaussektor kaum Kostenkontrolle Fallpauschale: Pro Behandlungsfall wird vorher vereinbartes Fixum gezahlt Orientierung an den erbrachten Leistungen Problem: Messung einer geeigneten Leistungseinheit! Behandlungsfall als geeignete Größe Wird extern beeinflusst (durch entsprechende Überweisung) Kommt dem idealen Outputmaß (Heilung des Patienten) näher als z.b. Pflegetag bzw. einzelne Verrichtung) 4

5 Wichtig: Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Einleitung Bisheriges Vergütungssystem und Fallpauschale Genaue Abgrenzung des Behandlungsfalles (wegen Manipulationsmöglichkeiten) Ausreichende Differenzierung der Fallpauschalen (sonst Kostenprobleme in bestimmten Krankenhäusern) Festsetzung der richtigen Vergütungssätze (die den Ressourcenaufwand möglichst gut abbilden). 5

6 Wirtschaftliche Gesichtspunkte Vergütungsfragen Budgetbemessung!! Kostenersparnis!! Qualitätssicherung Krankenhausvergleiche Benchmarking Einleitung DRG-System: Ziele Krankenhausinterne Steuerungszwecke Anreiz für ökonomisch effizientes Verhalten stärkerer Wettbewerb effizientere Leistungsstrukturen Teilweise Strategie der Spezialisierung Qualitätserhöhung 6

7 Der Ablauf einer DRG-Zuweisung 1. Basis-DRGs 2. Einzel-DRGs 3. Beispiele für DRG-Definitionen 7

8 1. Basis-DRGs Hauptdiagnose Hauptkategorie Operation vorhanden? operativ konservativ wichtigste Operation Hauptdiagnose Basis-DRG Basis-DRG 8

9 1. Basis-DRGs Hauptkategorien - Major Disease Categories (MDCs) - etwa 25 Hauptkategorien, z.b. MDC Beschreibung Krankheiten und Störungen des Nervensystems Krankheiten und Störungen des Auges Krankheiten und Störungen von Ohr, Nase, Mund und Hals... 9

10 2. Einzel-DRGs Basis-DRG Basis-DRG weitere Diagnosen weitere Diagnosen DRG chirurgisch DRG medizinisch 10

11 2. Einzel-DRGs Bei der Subgruppierung der Basisfallgruppen werden Faktoren berücksichtigt, die einen Einfluss auf die Inanspruchnahme von Klinikressourcen haben und mithin kostenwirksam sein können. Ein solcher Faktor ist insbesondere das Vorhandensein wesentlicher Begleiterkrankungen. Wesentliche Begleiterkrankungen gelten bei bestimmten Nebendiagnosen als gegeben. Jene Nebendiagnosen werden als Comorbidities or Complications (CCs) bezeichnet. 11

12 3. Beispiele für DRG-Definitionen Basis-DRG Einzel-DRG AR - DRG 103 Einbau oder Korrektur einer Hüftgelenksendoprothese DRG 103A DRG1 03B Korrektur einer Hüftprothese mit schwersten oder schweren CC Einbau einer Hüftprothese mit schwersten oder schweren CC oder Korrektur einer Hüftprothese ohne schwerste oder schwere CC DRG 103C Korrektur einer Hüftprothese ohne schwerste oder schwere CC 12

13 Kostengewichte Case-Mix (-Index) 13

14 1. Kostengewichte Zuordnung eines Kostengewichts zu jeder DRG ( Preisliste der DRG- Fallgruppen) Maß für die durchschnittlichen Behandlungskosten innerhalb dieser DRG einfache Schätzungsgrundlage: durchschnittliche Aufenthaltsdauern bessere Abbildung des Standardfalls DRG bei Berücksichtigung von Modellkosten aus Stichprobenerhebungen bzw. tatsächlichen Patientenkosten Kostengewicht 1.0: i.d.r. nationale Durchschnittsfallkosten 14

15 2. Case-Mix (-Index) Ermittlung bezogen etwa auf einzelne Krankenhäuser Case-Mix = Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle dient dem Vergleich des Fallaufkommens Case-Mix-Index = Case-Mix / Anzahl der Behandlungsfälle Indikator für die durchschnittliche Aufwändigkeit eines Falles 15

16 DRG-System Ausreißer Gründe für Abweichen von den Pauschalkosten Unwirtschaftliches Verhalten Nicht berücksichtigte Patienten- und Behandlungsmerkmale Definition von Grenzwerten Liegen Kosten außerhalb der Grenzwerte: AUSREIßER Risiko von Verlusten bei der Behandlung von Hochkostenpatienten vermeiden Finanzielle Anreize eines reinen Fallpauschalensystems (Unterversorgung von schwer Erkrankten) vermeiden 16

17 DRG-System Ausreißer Maß für Ressourcenverbrauch: Verweildauer Da Kostenerfassung und Kostrechnung oft fehlt Kosten Kosten werden (anteilig) übernommen Ausreißerschwellenwert Fallpauschale Kosten werden nicht übernommen 17

18 DRG-System Ausreißer Anreiz, Ausreißerfälle durch effiziente Behandlungsmethoden zu verhindern. Risiko von Hochkostenfällen wird vermieden. Definition eines Budget für Ausreißerzuschläge: Entweder Schwelle für Ausreißer recht hoch setzen, pro Ausreißer relativ hohe Zuschläge Oder: Niedrige Schwelle, dann pro Ausreißer weniger Erstattung! Falls Budget für gesamte DRG: Höhere Zuschläge für Ausreißer bedeuten Abschläge bei der Standardvergütung. 18

19 Es folgen 3.) und 4.) 3.1 Die DRG Familie Weltweite Anwendung 3.2 Anreiz und Verteilungswirkungen aus der Theorie und Praxis 3.3 Der Anpassungsbedarf der DRG Systeme 3.4 DRG Einführung in Deutschland 4. Abschließende Beurteilung 19

20 3.1 Die DRG Familie Entwicklung der DRGs in dem letzten 20 Jahren in großer Vielfalt => DRG Familie DRG Familie Gemeinsamkeit: gewöhnlich eine gleichartige Kernstruktur von Hauptkategorien Unterschied: durch die Art der Verfeinerung nach Begleiterkrankungen 20

21 Weltweite Anwendung der DRGs (1) Yale DRG 1977 Nord DRG 1996 (492) GHM 1986/1999 (600) HCFA DRG 1983 (499) AP DRG 1988/90 (641) AN DRG 1992 (527) HRG RDRG 1989 (1.198) APR DRG 1991 (1.530) AR DRG 1999 (661) (572) IAP DRG 2000 (1.046) Australien Europa USA 21

22 Weltweite Anwendung der DRGs (2) Gründe für die ständige Ausweitung der Fallgruppen (499 => 1.530) in den USA: Ziel: (noch) bedarfsgerecht(er) abrechnen Motivation für die Einführung von DRGs in Europa: a) Kostenexplosionen [ b) Ziel der Vereinheitlichung Europa] 22

23 3.2 Anreiz und Verteilungswirkungen aus der Theorie und Praxis Auch Gesundheitsgüter unterliegen den Bedingungen der Knappheit! DRG System schafft lediglich Anreize zur effizienten Zuordnung von Ressourcen! Im folgenden betrachtet: Diagnoseorientiertes System: DRG System Prozedurorientiertes System: derzeitige Vergütungssystem 23

24 3.2 Anreiz und Verteilungswirkungen aus der Theorie (1) 1. Diagnoseorientiertes System: DRG System 1.1 Festgestellte Diagnose mit geringem Ressourcenaufwand behandeln 1.2 Verstärkte Entwicklung von Behandlungsverfahren mit günstiger Kosten/Nutzen Rel. 1.3 Spezialisierung auf eine Bevölkerungsgruppe 1.4 hohe Flexibilität bei der Auswahl der Behandlungsart Leistungsminimierung 2. Prozedurorientiertes System: derzeitiges Vergütungssystem 2.1 Bei festgestellter Diagnose möglichst viele Prozeduren anwenden und abrechnen 2.2 Beschleunigte Entwicklung technisch aufwendigerer Verfahren (volksw. Nutzen?) 2.3 Spezialisierung auf einen Eingriff 2.4 Bessere Steuerbarkeit auf Prozedurebene Leistungsmaximierung 24

25 3.2 Anreiz und Verteilungswirkungen aus der Theorie (2) Unterstellte (unrealistische) Annahme: Abwesenheit von Interessenskonflikten und Eingriffen in die Anreizwirkungen (!!Isolierte Betrachtung!!) In der Realität treten genannte Auswirkungen abgeschwächt, gar nicht oder übertrieben auf 25

26 3.2 Anreiz und Verteilungswirkungen des DRG Systems aus der Praxis Kosteneinsparungen Intensiveres wirtschaftliches Denken a) bei der Leistungserbringung b) Personalumschichtungen in profitablere Leistungsbereiche c) Entwicklung von Krankenhaus Marketingsystemen 26

27 3.3 Der Anpassungsbedarf der DRG Systeme Erfordernis der Pflege und Weiterentwicklung nach der Einführung Ziel der regelmäßigen Anpassung: Frühzeitige Vermeidung des Ausartens eines Problems in einem Prozess Regelungstatbestände sowohl medizinischer als auch ökonomischer Art 27

28 3.4 DRG Einführung in Deutschland (1) Besonderes Augenmerk auf die Regelung von: a) Ausreißervergütung, b) Qualitätssicherung, c) Einsatz von DRGs in allen Bereichen bei der Einführung eines DRG Systems in Deutschland 28

29 3.4 DRG Einführung in Deutschland (2) Ausreißervergütung: Verweildauer oder kostenbasierend? Aufgrund fehlende Fallkostenrechnung in Deutschland: verweildauerbasierend praktikabler Qualitätssicherung: Regelungsbedarf aufgrund dessen, dass (noch) keine flächendeckende Umsetzung von Rahmenbedingungen erfolgen könnte. Peer Review oder stichprobenartige Qualitätskontrollen? stichprobenartige Qualitätskontrollen Wo DRGs einsetzen? überall da, wo der Erfassungs und Auswertungsaufwand nicht zu groß ist (noch ein Nutzen zu sehen ist) 29

30 3.4 DRG Einführung in Deutschland (3) Beiträge aus der aktuellen Presse Keine einheitliche Meinung Oft: entweder positiv oder negativ eingestellt Pros kommen hauptsächlich aus dem (Krankenhaus-) Management (wirtschaftlicher Aspekt) Cons kommen hauptsächlich von der Ärzteschaft (medizinischer Aspekt) 30

31 4. Abschließende Beurteilung I DRG Einführung nur ein Erfolg, wenn Anwender motiviert werden! Rückhalt aus politischer, ökonomischer UND medizinischer Sicht geben! DRG = Leistungen der KH transparenter = KH besser vergleichbar = unwirtschaftlich handelnde KH besser und schneller identifizierbar Verweis auf Vergleichswerte! Strafmaßnahmen DRG: NICHT die Neuregelung der Behandlungen (was man bei der Kritik der Ärzte denken könnte), SONDERN eine Neuregelung der Vergütung sinnvolle Ressourcenverteilung! ABWARTEN!!! 31

32 Abschließende Beurteilung II Inhomogenität insbesondere im Bereich medizinischer DRGs ungerechtfertigt hohe Gewinne durch kostengünstige Behandlungsmethoden keine ausreichende Berücksichtigung der Versorgungsstufe eines Krankenhauses im Hinblick auf das Budget Anreiz zur Selektion solcher Fälle, die die Kriterien für eine hohe Vergütung erfüllen 32

33 Abschließende Beurteilung III Verbesserung der Homogenität stärkere Differenzierung der Fallgruppen durch Verwendung weiterer kostenrelevanter Gruppierungsparameter ist möglich Probleme statistische Aussagekraft und mithin die Genauigkeit der Kostengewichte leidet Unübersichtlichkeit wegen zu vieler Fallgruppen 33

34 Abschließende Beurteilung IV Datenlage ungenügend Kostenreduzierung und ökonomisch effizientes Verhalten bereits erreicht. Weitere Kostensenkungen kaum mehr möglich! Ökonomische Sichtweise führt zu Nachteilen und Einschränkungen im Bezug auf ärztliches Handeln. Medizinische Gesichtspunkte treten in den Hintergrund Wirtschaftlichkeit hat Vorrang! 34

35 Das war : Thema 4 Aufbau und Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRGs ein Überblick von

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