n = % 23% 7% 3% 20% 26% Makroangiopathie Mikroangiopathie Kardioembolie Andere Ursache Mehrere Ursachen Unklare Ursache

Transkript

1 VORTRAG Präklinisches Schlaganfall-Management Dr. med. Ulrich Ebermann Oberarzt der Schlaganfallstation Kliniken Mühldorf am Inn

2 Was ist ein Schlaganfall? Er ist immer Folge einer plötzlichen Durchblutungsstörung des Gehirns. Einteilung nach der Art des Gewebeschadens: 1. Hämorrhagischen Schlaganfall (Hirnblutung) 2. Ischämischen Schlaganfall (Hirninfarkt) Beiden Vorgängen gemeinsam ist der Sauerstoff- und Nährstoffmangel im Gehirn. Klinisch sind diese nicht sicher zu unterscheiden!

3 Hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung) - 20% der Fälle Hierzu zählen: 1. Subarachnoidalblutung (SAB) 2. Intracerebrale Blutung - (a) typische Lage - mit (ohne) Vetrikeleinbruch 3. Sekundär hämorhagische Transformation Hierzu gehören nicht die traumatischen Blutungen! 1. Epidurales Hämatom 2. akute/ chronisch subdurales Hämatom 3. Traumatische SAB oft in Verbindung mit 4. Kontusionsblutungen

4 Einteilung nach der Symptomdauer: Transitorisch ischämische Attacke (TIA) Vollständige Rückbildung der neurologischen Symptome innerhalb von 24 Stunden (oft nach wenigen Minuten) Kompletter Insult (minor minor/ major stroke) Klinisch bleibendes neurologisches Defizit, ggf. späte und meist inkomplette Rückbildung

5 Deutsche Schlaganfall Datenbank: Grau AJ, et al. Stroke 2001;32: Ischämische Schlaganfälle Subtypen (TOAST Einteilung) 23% 21% n = % 3% 20% 26% Makroangiopathie Mikroangiopathie Kardioembolie Andere Ursache Mehrere Ursachen Unklare Ursache

6 Boehringer Ingelheim International GmbH, Germany Das Penumbra-Konzept

7 Warum ist beim Schlaganfall die Zeit kostbar? Zeit ist Hirn: in Zahlen Beim Schlaganfall geht in kürzester Zeit eine große Menge an Nervengewebe im Gehirn verloren. Saver. Stroke 2006; 37, S

8 Busse O: Standardisiertes. Dtsch Ärzteb Int 2011; 108 Nabavi DG, Glahn J, Grond M, Busse Prähospitalphase des Schlaganafalls. 91. DOI: /arztebl Kessler C, Khaw AV, Nabavi Vorgehen in der Prähospitalphase (36): DOI: /arztebl Fragen der Rettungsleitstelle bei Notruf Schlaganfall : Frage: Möglichkeiten: 1. Ist der Patient wach? Ja/ nein, (falls nein - sofort RTW mit Notarztbegleitung) 2. Sind plötzlich Lähmungen aufgetreten? 3. Sind plötzlich Gefühlsstörungen aufgetreten? 4. Sind plötzlich Sprech- oder Sprachstörungen aufgetreten? 5. Sind plötzlich Sehstörungen aufgetreten? Ja/ nein, (Halbseitig?, Wo?: Gesicht/ Arm/ Bein?) Ja/ nein, (Halbseitig?, Wo?: Gesicht/ Arm/ Bein?) Ja/ nein, (undeutliches Sprechen, Wortfindungsstörungen, Wortsalat, Nichtverstehen) Ja/ nein, (Blindheit auf einem Auge, Halbseitenblindheit auf beiden Augen, Doppelbilder, Verschwommensehen) 6. Sind erstmals starke Ja/ nein, (die Betonung liegt auf den Worten erstmals/ Kopfschmerzen aufgetreten? plötzlich/ stark ) 7. Ist plötzlich ein Schwindel aufgetreten? Ja/ nein, (insbes. in Kombination mit anderen Symptomen) Seit wann bestehen die Symptome? / Uhr (Wann wurde der Patient zuletzt sicher ohne die neuen Symptome gesehen?)

9 Schlaganfall-Checkliste für das Notfallpersonal vor Ort: 1. Vitalfunktionen sichern: 1. Airway 2. Breathing 3. Circulation RR und HF BZ-Schnelltest SpO 2 -Messung Ziel < 10 Minuten! 2. Anamnese: Welche Symptome? Welche Seite? Seit wann? Verlauf? Vorerkrankungen? (OP s <3 Monaten, Punktionen <1 Monat) Medikation? (insbes. OAK, ASS ) Telefonnummer der Angehörigen? Bisherige Lebensführung? 3. FAST-Test: Face Bitten Sie die Person, zu lächeln. Arms Bitten Sie die Person, gleichzeitig beide Arme nach vorne zu heben, Handflächen nach oben. Speech Bitten Sie die Person, einen einfachen Satz nachzusprechen. Time DER entscheidende Faktor, um Leben zu retten und Spätfolgen zu minimieren. 4. Anmeldung im Krankenhaus als Patient im Lysefenster! Kessler C, Khaw AV, Nabavi DG, Glahn J, Grond M, Busse O: Stand.Vorgehen in der Prähospitalphase des Schlaganafalls. Dtsch Ärzteb Int 2011; 108 (36): DOI: /arztebl

10 Präklinisches Management Therapeutische Maßnahmen: allgemein Parameter Hypoxie SpO 2 < 95% SpO 2 < 90% Hypertonie Therapie peripher venöser Zugang, möglichst am nichtparetischen Arm, Oberkörperhochlagerung, keine Antithrombotika! (kein Heparin, kein ASS) Therapie der Herzinsuffizienz, Ateminsuffizienz, Aspiration RRsys > 220 mmhg RRdias > 120 mmhg 4 Liter Sauerstoff/ min nasal; weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen Urapidil 5-25 mg fraktioniert i.v. Hypotonie RRsys 120 mmhg 500 ml Jonosteril oder NaCl 0,9 i.v. (ohne Herzinsuffizienzzeichen) Hyperglykämie BZ 200 mg/dl zusätzliche glukosefreie Flüssigkeitszufuhr Hypoglykämie BZ < 60 mg/dl ml 40%ige Glukoselösung i.v.

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13 Computertomographie

14 Thrombolyse = Auflösung eines Blutgerinnsels Voraussetzung: Frühestmögliche Behandlung Chance: Weniger bleibende Behinderungen

15 Zeitabhängiger Effekt der Thrombolysetherapie Lichy C, Hacke W, Schlaganfall: Internist : DOI /s nach Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al.; ATLANTIS Trials Investigators; ECASS Trials Investigators; NINDS rt-pa Study Group Investigators (2004) Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet 363:

16 Einschlusskriterien für eine i.v.-lysetherapie: Jedes akut neurologische Defizit, das eine alltagsrelevante Behinderung verursacht und bisher weitgehend selbständige Lebensführung und beobachteter Symptombeginn innerhalb der letzten 4,5 Stunden, ansonsten zuletzt ohne Defizit gesehen vor weniger als 4,5 Stunden. Bei Basilaristhrombosen gilt dieses Zeitfenster nicht. Ausschlusskriterien einer i.v.-lysetherapie: Zeitfenster > 4,5 Stunden, Alter > 80 Jahre, schweres neurologisches Defizit (z.b. Hemiplegie mit fixierter Kopf- u./o. Blickwendung, Sopor oder Koma), Symptome verdächtig auf eine Subarachnoidalblutung, Schädelhirntrauma in den letzten 3 Monaten, Myokardinfarkt in den letzten 3 Monaten, gastrointestinale oder urogenitale Blutung in den letzten 21 Tagen, arterielle Punktion an nicht komprimierbarer Stelle in den letzten 7 Tagen, größere Operation in den letzten 14 Tagen (zuvor Rücksprache mit Fachkollegen), Krampfanfall bei Symptombeginn, Intrazerebrale Blutung in der Anamnese, Hirninfarkt in den letzten 3 Monaten, Blutdruck > 185/110 mmhg trotz antihypertensiver Therapie, Hinweis auf eine akute Blutung oder ein akutes Trauma, Einnahme oraler Antikoagulation mit INR > 1,5, Heparin in den letzten 48 Stunden mit aptt > 40s, Thrombozytenzahl < / µl, Diabetiker mit Schlaganfall in der Anamnese, ausgedehnter Infarkt im CCT (Frühzeichen > 1/3 der Hemisphäre), Blutglukose < 50mg/dl oder > 400mg/dl, Tumor mit erhöhter Blutungsneigung, akute Pankreatitis, Endokarditis.

17 MRT 24 Stunden nach Lysebehandlung

18 Der Idealfall R.F., m., 51 Jahre, schwere Hemiparese links, Kopf-/Blickwendung, NIHSS: initial=14, 24 h=1, 3 Monate= Symptombeginn Notruf Rettungsleitstelle Ankunft RTW und Notarzt Anmeldung Klinik Abfahrt Wohnung mit Alarm Ankunft Klinik Neurologische Untersuchung 85' Computertomographie Aufklärung Thrombolyse