Das Ruiniert Geriatrien?

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1 Das Ruiniert Geriatrien? DRGs und Kodierung aus kaufmännischer Sicht Abrechnungsregeln und Steuerung Vortrag im Rahmen des Seminars Kodieren in der Geriatrie Albertinen-Haus, den 11. Februar 2003 Folie 1

2 Der Count-Down läuft: Noch 323 Tage bis zur Budgetwirksamkeit verpflichtender Umstieg freiwilliger Umstieg Vorlaufphase Einigung auf AR-DRG als Basis Kalkulationshandbuch Methoden-Pretest 1. Kalkulationsrunde Entwicklung G-DRG 1.0 für Nur Grundanpassung (austr. Klassifikation, dt. Preise) Budgetneutrale Phase für 2004 Adaption auf dt. Verhältnisse Budgetneutralität durch KH-individuelle Basis-Fallwerte Konvergenzphase jährliche Anpassung des Katalogs für 2005 erstmalig Basisfallwert auf Landesebene schrittweise Konvergenz von KHindividuellen zum Landes-Basisfallwert Echt-Betrieb jährliche Anpassung des Katalogs einheitlicher Basisfallwert auf Landesebene Folie 2

3 About Winners and Loosers: Den Wirtschaftlichkeitsreserven auf der Spur Budgetanpassungen in der Konvergenzphase (unter der Prämisse konstanter Landes-Basisfallwerte) Basis-Fallwert / KH-Budget PS-Budget > DRG Budget ( Erlös-Verlierer ) DRG-Budget PS-Budget < DRG Budget ( Erlös-Gewinner ) Folie 3

4 About Winners and Loosers: Den Wirtschaftlichkeitsreserven auf der Spur Budgetanpassungen in der Konvergenzphase (unter der Prämisse sinkender Landes-Basisfallwerte nach 10 KHEntG; d.h. die Verlierer verlieren stärker als die Gewinner gewinnen) Basis-Fallwert / KH-Budget PS-Budget > DRG Budget ( Erlös-Verlierer ) DRG-Budget PS-Budget < DRG Budget ( Erlös-Gewinner ) Folie 4

5 Rechenprobe: Berechnen Sie den Erlös pro Fall, den Erlös pro DRG und den Gesamt-Erlös (letzteren auf zwei verschiedene Weisen): Annahme: Base Rate = DRG Bezeichnung RV Fallzahl CM Erlös/Fall Erlös DRG Apoplexie mit anderen B 70 C Komplikationen 1, ,9 Demenz und andere chronische B 63 Z Störungen der Hirnfunktion 1, ,2 I 62 C Frakturen an Becken oder Schenkelhals ohne äußerst schwere oder schwere CC 1, ,2 F 62 A Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC 1, ,7 Vaginale Entbindung ohne 0 60 D komplizierende Diagnose 0, ,5 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499g, ohne Prozedur, ohne P 67 D Problem 0, ,9 Summe/Schnitt: Folie 5

6 Die Lösung: Annahme: Base Rate = DRG Bezeichnung RV Fallzahl CM Erlös/Fall Erlös DRG Apoplexie mit anderen B 70 C Komplikationen 1, , , ,50 Demenz und andere chronische B 63 Z Störungen der Hirnfunktion 1, , , ,00 I 62 C Frakturen an Becken oder Schenkelhals ohne äußerst schwere oder schwere CC 1, , , ,50 F 62 A Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC 1, , , ,50 Vaginale Entbindung ohne 0 60 D komplizierende Diagnose 0, , , ,00 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499g, ohne Prozedur, ohne P 67 D Problem 0, , , ,00 Summe/Schnitt: 0, , ,50 Folie 6 Case-Mix-Index

7 Ein bisschen Schwarzbrot: Das Krankenhausentgelt-Gesetz (KHEntG) Nachfolgegesetz zur BPflVO; regelt ab 2004 die Vergütung für alle KHs (in 2003 nur für die Optionshäuser) Regelt die Vergütung für allgem. KH-Leistungen = Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung notwendig sind. (auch: Früh-Reha!) Detailbestimmungen zum Zeitplan der Einführung, z.b. - Ausgleichsregelungen 2003/04: Mindererlösausgleich %; %. Mehrerlösausgleich %; %. Mehrerlösausgleich durch Up-Coding 100%!! - Berechnung der Erlösbudgets 2005 und : Differenz zwischen Ziel- und Hausbudget durch drei; 2006: Differenz zwischen Ziel- und Hausbudget durch zwei Vereinbarung von Zu- und Abschlägen; insbes. Sicherstellungs- (Pampa-) Zuschlag Öffnungsklausel ( 6): Vereinbarung fall- oder tagesbezogener Entgelte für solche Leistungen, die in 2003/04 nicht durch DRG erfasst werden. Möglichkeit zur (zeitlich befristeten) Vereinbarung von Entgelten für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (erstmals für 2005) Festlegung des landesweit geltenden Basis-Fallwerts ( 10): Festlegung erstmals für das Jahr Festlegung gs. so, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen sind. Zu berücksichtigen sind insbes. allgem. Kostenentwicklungen, Veränderung der Grundlohnsumme, Ausschöpfung der Wirtschaftlichkeitsreserven, allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen Folie 7

8 Jetzt wird s konkret: Die Fallpauschalen-Verordnung (KFPV) 1 Abrechnung von Fallpauschalen: Grundsatz: Jedes Krankenhaus rechnet die seiner Leistung entsprechende DRG-Fallpauschale ab. Es gilt also: Ein Krankenhaus = eine Rechnung; zwei Krankenhäuser = zwei Rechnungen Zuschläge bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer (moderat); Zuschlagsrelation x Base-Rate x Tage; Anzahl der Tage (VD+1)-OGV Abschläge bei Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer (empfindlich); Abschlagsrelation x Base-Rate x Tage; Anzahl der Tage (UGV+1)-VD 2 Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus: Zusammenfassung / Neueinstufung, wenn 1. Wiederaufnahme innerhalb der OGV und 2. Einstufung in dieselbe Basis-DRG Zusammenfassung / Neueinstufung, wenn 1. Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen und 2. innerhalb der gleichen MDC und 3. erste DRG in med./andere Partition und zweite DRG in operativer Partition Zusammenfassung / Neueinstufung, wenn Wiederaufnahme wegen Komplikationen innerhalb der OGV Vorgehensweise: DRG-Eingruppierung für jeden Aufenthalt; Zusammenführung aller Falldaten; Addition der VWD-Tage; ggf. Storno der ersten Abrechnung; für Zuschläge relevant ist OGV der neuen DRG Folie 8

9 Jetzt wird s konkret: Die Fallpauschalen-Verordnung (KFPV) 3 Abschläge bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus ( 109 SGB V): Grundsätzlich: Neues Krankenhaus, neue DRG. Aber: Verlegendes Krankenhaus: Abschlag, wenn VD < MVD. Abschlagsrelation x Base-Rate x Tage. Anzahl der Abschlagstage: MVD VD (kfm. Rundung) Aufnehmendes Krankenhaus: Aufnehmendes KH nimmt ebenfalls Abschlag vor, wenn VD < MWD. Bei frühzeitiger Entlassung aus aufnehmendem KH: Abschlag nach UGV. Bei Weiterverlegung aus aufnehmendem KH: Abschlag nach MVD Rückverlegung: Zusammenfassung / Neueinstufung des wiederaufnehmenden KH und ggf. Abschlag nach MVD, wenn Rückverlegung innerhalb von 30 Kalendertagen. 6 Abrechnung von teilstationären Leistungen Teilstationäre Leistungen sind krankenhausindividuell auszuhandeln. Wenn Wiederaufnahme zur teilstationären Behandlung innerhalb der OGV oder interne Verlegung von vollstationär nach teilstationär kann für die Tage innerhalb der OGV kein zusätzliches tagesbezogenes Entgelt abgerechnet werden (Ausnahme: Onkologie, Schmerztherapie, HIV, Dialyse). Folie 9

10 Die gute Nachricht für 2004: Die OPS ist gruppierungsrelevant... Die OPS Geriatrische früh-rehabilitative Komplexbehandlung Mindestmerkmale: mindestens 14 Behandlungstage mit fachärztlicher Behandlungsleitung standardisiertes geriatrisches Assessment in den ersten 3 Tagen in mind. 5 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion, soziale Versorgung) Schriftlicher wöchentlicher Behandlungsplan mit Teambesprechung Therapeutisch aktivierende Pflege durch Fachpflegepersonal Einsatz von mind. 2 Therapeutengruppen (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, physikalische Therapie) Gleichzeitige (dauernde od. intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung Folie 10

11 ... und führt zur Anwendung von insgesamt 14 spezifischen Geriatrie-DRGs DRG B02A B02C B42C E41Z F45Z Bezeichnung (gekürzt) Kraniotomie mit äußerst schweren CC... mit GKB* Kraniotomie ohne äußerst schwere CC... mit GKB GKB bei Krankheiten des Nervensystems GKB bei Krankheiten der Atmungsorgane GKB bei Krankheiten des Kreislaufsystems RV 5,998 4,978 2,160 2,023 1,900 UG-VWD M-VWD 37,3 27,9 22,8 21,1 21,9 OG-VWD G02A Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm... mit GKB 5, ,2 56 G51Z GKB bei Krankheiten der Verdauungsorgane 2, ,9 40 I03A Eingriffe/Revision am Hüftgelenk mit äußerst schweren CC 4, ,6 52 I08A Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit äußerst CC 3, ,0 49 I08C Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur ohne äußerst CC 2, ,6 41 I13A Eingriffe an Humerus, Tibia etc. mit GKB 3, ,9 56 I41Z GKB bei Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems 1, ,9 39 K43A GKB bei endokrinen Krankheiten mit äußerst schweren CC 2, ,6 37 K43B GKB bei endokrinen Krankheiten ohne äußerst schwere CC 1, ,6 37 *GKB: Geriatrische Komplexbehandlung (= OPS 8-550) Folie 11

12 Die schlechte Nachricht: Die Kostengewichte sind noch immer völlig unzureichend Beispiel: Schwer betroffene Schlaganfallpatienten mit/ohne geriatrische Früh-Rehabilitation Relativgewicht: Mittlere VWD ohne Geriatrie (B70A) 1,780 14,7 Tage mit Geriatrie (B42C) 2,160 22,8 Tage Differenz 0,38 8,1 Tage zu Pflegesatzzeiten: 38 Tage Erlös gesamt*: Erlös pro Tag*: *: bei Base-Rate Beispiel: Eingriffe an Humerus/Tibia/Fibula mit/ohne geriatrische Früh-Rehabilitation ohne Geriatrie (I13B) mit Geriatrie (I13A) Differenz zu Pflegesatzzeiten: Relativgewicht: 2,681 3,727 1,046 Mittlere VWD 20,6 Tage 37,9 Tage 17,3 Tage XXTage Erlös gesamt*: YYYY Erlös pro Tag*: Folie 12 *: bei Base-Rate 2.500

13 Die schlechte Nachricht: Die Kostengewichte sind noch immer völlig unzureichend Beispiel: Schwer betroffene Schlaganfallpatienten mit/ohne geriatrische Früh-Rehabilitation Relativgewicht: Mittlere VWD Erlös gesamt*: Erlös pro Tag*: *: bei Base-Rate ohne Geriatrie (B70A) 1,780 14,7 Tage mit Geriatrie (B42C) 2,160 22,8 Tage Beispiel: Hüft-OP mit/ohne geriatrische Früh-Rehabilitation Relativgewicht: Differenz 0,38 8,1 Tage In reinen 109er -Geriatrien drohen Umsatzausfälle bis zu 25%! ohne Geriatrie (I13B) 2,681 mit Geriatrie (I13A) 3,727 Differenz 1,046 zu Pflegesatzzeiten: 38 Tage zu Pflegesatzzeiten: Mittlere VWD 20,6 Tage 37,9 Tage 17,3 Tage XXTage Erlös gesamt*: YYYY Erlös pro Tag*: Folie 13 *: bei Base-Rate 2.500

14 Das System lernt. Aber lernt es schnell genug? M-VWD B70A Erlösvergleich B70A vs. B42C M-VWD Albertinen B70A M-VWD B42C Erlöse Erlös B70A Erlös B42C Delta Erlös Tage Folie achtung, achtung +++ letzte info aus dem geriatie-drg-projekt +++ zuwachs an effektivgewicht lediglich 5% +++ achtung, achtung+++

15 Das System lernt. Aber lernt es schnell genug? M-VWD I08Aalt Erlös I08Aalt vs. I08Aneu M-VWD I08Aneu M-VWD Albertinen I08Aalt Erlös I08Aalt Erlös I08Aneu Delta Erlös Tage Folie achtung, achtung +++ letzte info aus dem geriatie-drg-projekt +++ zuwachs an effektivgewicht lediglich 5% +++ achtung, achtung+++

16 Und noch immer gilt: Externe Verlegung wird besser bezahlt als fallabschließende Behandlung im eigenen Haus Beispiel: Interne vs. externe Verlegung nach Schenkelhalsfraktur (Annahme: Base-Rate aller Krankenhäuser sei ) Chirurgie Krankenhaus A I 08 D (MVWD: 15 T, RV: 1,982 Erlös: ) Chirurgie Krankenhaus B I 08 D (MVWD: 15 T, RV: 1,982 Erlös: ) Chirurgie Krankenhaus C Geriatrie Krankenhaus A I 41 Z (MVWD: 25 TRV: 1,962 Erlös: ) Geriatrie Krankenhaus B I 41 Z (MVWD: 25 TRV: 1,962 Erlös: ) Geriatrie Krankenhaus C I 08 C (MVWD: 24 T, RV: 2,658 Erlös ) Erlöse = I08D + I 41Z = Erlöse = I08C = Folie 16

17 Strategischer Lösungsansatz: Integrierte Geriatrie im Albertinen-Diakoniewerk G E P L A N T E A U F N A H M E N Aufnahme in Fachabteilung (KH) ggf. Stroke Unit NOTFÄLLE / SELBSTEINWEISER Notaufnahme (KH) Geriatrisches Konsil (Triage) Fachabteilung für Akut-G (interdisziplinäre) Früh-Rehabilitation (KH/AH) Fachabteilung Geriatrie (AH) Schwerpunkt: Rehabilitative Geriatrie Direkt-Entlassung Entlassung nach Hause; ggf. ambulante Pflege (AH) Kurzzeitpflege (AH), falls möglich, als Reha-Kurzzeitpflege Langzeitpflege (AH) ggf. Dementen-Haus (AH) stationär (AH) teil-stationär (AH) ambulant (AH) Folie 17

18 Noch immer gilt: Heterogener als der geriatrische Patient ist nur die geriatrische Versorgungsstruktur 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anteil Geriatrie-Betten im Akut-KH Folie 18 Schleswig-Holstein Hamburg Bremen Hessen Sachsen-Anhalt Berlin Brandenburg NRW Niedersachsen Sachsen Saarland Mecklenburg-Vorpommern Bayern Rheinland-Pfalz Gesamt Dieser Teil geriatrischer Versorgung ist bislang im DRG-System nicht erfasst!

19 Exkurs: DRGs heben die Abteilungsgrenzen auf die Abteilungs-Erlösverteilung stellt sie wieder her Frage: Wer kriegt wie viel vom Erlös? Aufnahme Schwindel / Lähmungsgefühl NA Innere Med. Diagnose Schlaganfall Stroke Unit (Neurologie) Geriatrische Komplexbehandlung (Geriatrie) Entlassung nach 21 Tagen mit DRG B 70 B (3.900 ) 2 Tage 4 Tage 15 Tage Problem: Lösung: Die Aufteilung allein nach der jeweiligen Abteilungs-Verweildauer würde den unterschiedlichen Ressourcen-Einsätzen der Abteilungen nicht gerecht (systematische Benachteiligung der schneidenden Fächer) Verteilung nach mit Hilfe des Abteilungs-CMI gewichteten Verweildauern (Äquivalenzziffern). (Dieses Verfahren ist im LBK HH entwickelt und verschiedentlich publiziert worden.) Abtlg. VWD: Anteil VWD Erlös ungewicht. Abtlg. CMI Äquivalenzziffer Anteil ÄZ Erlös gewichtet Differenz: Innere 2 Tage 9,5% 371 0,75 1,50 5,8% Neuro 4 Tage 19,0% 743 1,80 7,20 27,7% Geri 15 Tage 71,4% ,15 17,25 66,5% Summe: 21 Tage 100,0% ,95 100,0% Folie 19

20 Im Fokus 2: Näher ran an die Notaufnahme die Geriatrie-Station im Albertinen-Krankenhaus Folie 20 DRGs AH-Stationen Jan-April 02 'Reha-Geriatrie' DRGs Station B6 Jan-April 02 'Akut-Geriatrie' Pos. DRG Fälle % kum VWD durch. DB DB/Tag Nr. DRG Fälle % kum. durch. VWD Durch. DB DB/Tag 1 B70A 65 13,5% 40, ,09-100,09 1 F62B 25 11,1% 11, ,39 2 B70B 40 21,8% 30, ,20-91,46 2 B63Z 10 15,6% 10, ,49 3 B63Z 39 29,9% 24, ,26-87,81 3 E62B 10 20,0% 9, ,36 4 I62C 24 34,9% 29, ,65-92,50 4 F62A 9 24,0% 23, ,32 5 I68A 21 39,3% 31, ,19-113,99 5 G42A 8 27,6% 11, ,25 6 I62B 18 43,0% 24, ,82-44,03 6 I69B 8 31,1% 9, ,99 7 I03B 14 45,9% 46, ,28-80,16 7 B70B 7 34,2% 14, ,86 8 I08A 14 48,9% 46, ,98-124,77 8 G45A 6 36,9% 13, ,07 9 I62A 13 51,6% 29,00-989,63-34,13 9 I68A 6 39,6% 7, ,98 10 I69A 13 54,3% 24, ,74-71,96 10 L63B 6 42,2% 8, ,59 11 I75A 13 57,0% 26, ,67-118,12 11 B70A 5 44,4% 19, ,23 12 B70C 9 58,8% 37, ,06-88,51 12 E62A 5 46,7% 13, ,51 13 I75B 9 60,7% 28, ,32-106,41 13 G67B 5 48,9% 9, ,88 14 B67A 8 62,4% 31, ,78-97,46 14 E65A 4 50,7% 10, ,58 15 B67B 8 64,0% 19, ,06-79,50 15 F71A 4 52,4% 10, ,06 16 A07Z 6 65,3% 75, ,04-113,19 16 T60A 4 54,2% 18, ,46 17 F62A 6 66,5% 27, ,38-116,85 17 B70C 3 55,6% 16, ,78 18 I69B 5 67,6% 24, ,30-89,03 18 E65B 3 56,9% 22, ,07 19 U63A 5 68,6% 26, ,91-126,54 19 E69B 3 58,2% 10, ,47 20 B64Z 4 69,4% 66, ,48-116,42 20 F60C 3 59,6% 4, ,88 21 B71A 4 70,3% 22, ,12-107,87 21 F67B 3 60,9% 8, ,70 22 E65A 4 71,1% 24, ,67-99,15 22 F71B 3 62,2% 7, ,80 23 F62B 4 71,9% 19, ,90-69,33 23 A07Z 2 63,1% 27, ,61 24 I03C 4 72,8% 38, ,89-137,00 24 B67B 2 64,0% 13, ,60 25 I73A 4 73,6% 33, ,87-117,69 25 E62C 2 64,9% 10, ,15 26 Z61Z 4 74,4% 22, ,72-139,59 26 F11A 2 65,8% 58, ,22 27 B60B 3 75,1% 62, ,14-94,66 27 F63A 2 66,7% 9, ,10 Erg , ,52-96,13 Erg , ,63 Fazit Geriatrie-Station im Albertinen -KH: Völlig anderes Klientel (akuter med. Behandlungsbedarf steht im Vordergrund) Stärkt die Unabhängigkeit von verlegenden Fachabteilungen (originärer Zugriff auf Notaufnahme) Praktisch Vollauslastung (96% Belegung) bei 10,87 Tagen VWD Deutlich bessere Wirtschaftlichkeit unter DRG - Bedingungen B70 A-D: Apoplexien F62 A-B: Herzinsuffizienz und Schock B63 Z: Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion B63 Z: Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion I62 A-C: Frakturen an Becken und Schenkelhals E62 A-C: Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane I68 A-C: Nicht-OP behandelte Erkrankungen des Wirbelsäulenbereichs G42 A-B:Gastroskopie bei schweren Erkrankungen der Verdauungsorgane I03 A-C: Ersatz des Hüftgelenks I69 A-C: Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien

21 Im Fokus 3: Verweildauer-Management - Wo liegt der G max? Low Outlier Abschlag = (Abschlags-Relation x Base-Rate x Tage) Inlier (Erlös = Relativ Value x Base Rate) A B C D High Outlier Zuschlag = (Zuschlags-Relation x Base-Rate x Tage) Erlös 2 18 Fallzahl untere Grenzverweildauer mittlere Verweildauer obere Grenzverweildauer Folie 21

22 Im Fokus 3: Verweildauer-Management - Wo liegt der G max? Amb. Entbindungen Herzkatheter-Eingriffe Innere Medizin Herzchirurgie Kl. Chirurgie Große Chirurgie Neurologie A B C D Schlaganfälle Demenzen Sonst. Geriatrie 2 18 untere Grenzverweildauer mittlere Verweildauer obere Grenzverweildauer Erlös Aufgabe: Entwickeln Sie Strategien zum Verweildauer - / Verlegungsmanagement der Patientengruppen A D. Fallzahl Folie 22

23 Im Fokus 3: Verweildauer-Management - Wo liegt der G max? Amb. Entbindungen Herzkatheter-Eingriffe 2 18 untere Grenzverweildauer Innere Medizin Herzchirurgie Kl. Chirurgie A B C D mittlere Verweildauer Große Chirurgie Neurologie obere Grenzverweildauer Schlaganfälle Demenzen Sonst. Geriatrie Erlös Schwerpunkte VWD -Management: Konsequente Differenzierung C - vs. D-Patienten C-Patienten: Entlassung möglichst nah an der mittleren VWD D-Patienten: Belassung der VWD wie bislang ( kein vorauseilender Gehorsam Reduktions-Potenzial: XX Betten Mögliche Alternativ -Nutzungen: Umwidmung in (rehabilitative) Kurzzeitpflege, Privatstation, Reha...? Umsetzung per Dirty-Grouping -Stationsliste Fallzahl Folie 23

24 im Fokus 3: Mittlere VWD muss das Ziel sein (zumindest bei C-Patienten)! Deckungsbeitragsbetrachtung B42C M-VWD Albertinen B70A M-VWD B42C OGV B42C Euro Gewinnzone Verlustzone Tage Erlös Kosten Deckungsbeitrag Folie 24

25 Im Fokus 3: VWD-Management mit Dirty Grouping -Visitenliste ALBERTINENH Z G G R K S 2 ( w e Folie 25

26 Im Fokus 4: Ambulante Geriatrische Reha hilft, Verweildauern zu verkürzen und Reha-Erlöse im Haus zu halten. Albertinen-Krankenhaus Notaufnahme / Innere Stroke Unit / Neurologie Chirurgie / Orthopädie Kardiologie Geltungsbereich der Fallpauschale Albertinen-Haus Medizinisch-geriatrische Klinik Tagesklinik Albertinen-Krankenhaus Notaufnahme / Innere Stroke Unit / Neurologie Chirurgie / Orthopädie Kardiologie Albertinen-Haus Medizinisch-geriatrische Klinik Tagesklinik Albertinen-Haus Ambulante Geriatrische Rehabiltation Geltungsbereich der Fallpauschale AGR-Entgelt Albertinen-Krankenhaus Innere Medizin Neurologie Chirurgie / Orthopädie Kardiologie Geltungsbereich der FP Albertinen-Haus Ambulante Geriatrische Rehabiltation AGR-Entgelt Folie 26

27 Ein neues Problem: Den geriatrischen Tagesklinken geht es an den Kragen 6, Absatz 2 KFPV 2004:...wechseln Patienten in demselben Krankenhaus von der vollstationären Versorgung in die teilstationäre Versorgung, kann für die Tage innerhalb der oberen Grenzverweildauer einer zuvor abrechenbaren Fallpauschale ein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt nicht berechnet werden. Damit sind angesichts der neuen hohen oberen Grenzverweildauern ca. 1/3 der TK-Erlöse (im Albertinen-Haus) akut bedroht! Ansätze zur künftigen Rolle der Tagesklinik: Sicherung / Ausbau der Zuweisung von außen (OG-VWD-Regelung!) Unterstützung für VWD-Verkürzung in der stationären Geriatrie Assessment-/Durchgangsstation zur Überleitung in die Ambulante Geriatrische Reha Folie 27

28 Optimierung des Patienten-Pfades durch Ausweitung / Integration des (eigenen) Ambulanten Pflegedienstes Aufnahme Quick-Checkliste (max. 5 Punkte) zum akuten Zustand des Patienten (verwirrt, verwahrlost, ausgetrocknet etc.) Weichenstellung SD entscheidet gem. mit Patient / Angehörigen über post-stationäre Versorgung. Abklärung, ob Albertinen PD den Patienten übernehmen kann (und will). Leitlinie: APD ist No. 1 im relevant set Pflegeanamnese U.a. zu ATL, zu sozialer und familiärer Situation. Sofern bestimmte Kriterien erfüllt sind, (elektronische) Anforderung des Sozialdienstes Überleitung Per Pflegeüberleitungsbogen und ggf. durch gemeinsame Visite mit APD am Krankenbett Fallbesprechung 1-2x pro Woche. Tn: Sozialdienst, Pflege, Ärzte. Planung von Entlassungszeitpunkt und ggf. Nachsorge. Ggf. Abklärung mit Hausarzt (Geplante) Entlassung Zum geplanten und mit dem behandelnden Arzt abgesprochenen Zeitpunkt. Absprache des Transports mit dem APD. Folie 28

29 Integrierte Versorgungsverträge als Plattform für Komplettlösungen Krankenkasse Vertrag nach 140a ff zwischen Krankenkasse und Leistungserbringern regelt Definition, Qualität und Spezifikation der Leistung (z.b. vorstationäre Behandlung, OP, Unterbringung, VWD, Überleitung, Nachuntersuchungen, HKP) Leistungsmengen Vergütung (z.b. inkl. Rabattstafeln) / Budgetausgliederung Vertragsstrafen ggf. Boni für die Versicherten niedergelassener (Fach-)Arzt/ amb. Pflege- Dienst Krankenhaus amb. / stat. Reha Mehrseitige Verträge zwischen den Vertragspartnern regeln Definition, Qualität und Spezifikation der jeweiligen Leistung sowie der Schnittstellen Aufteilung der Vergütung Folie 29 Neu in 2004: ambulante Dienst als IV-Partner zugelassen Anschubfinanzierung bis zu 1% des KH-/ KV- Budgets (= ca. 680 Mio. ). Sprengung des KH-Erlösdeckels möglich. auch medizinische Versorgungszentren und Managementgesellschaften als IV-Partner KVs sind keine IV-Partner mehr Weiter offen in 2004: Einbeziehung rententrägerfinanzierter Reha- Leistungen Einbeziehung SGB XI-finanzierter Leistungen ambulanter/stationärer Pflege

30 Zum Schluss... Was ist Wettbewerb? Zwei Bärenjäger treffen plötzlich auf den Bär. Schnell zieht der eine Jäger ein Paar Turnschuhe an. Was soll das? fragt der andere, Du kannst doch nicht schneller laufen als der Bär. Muss ich auch nicht, sagt der Erste Es reicht, wenn ich schneller laufe als Du. Folie 30