Definition und Klassifikation des Diabetes mellitus

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1 Definition und Klassifikation des Diabetes mellitus R. Holl Universität Ulm Kurs klinische Diabetologie, München,

2 Definition und Klassifikation des Diabetes mellitus Statements ADA, 1997, 2004, 2012 (Diabetes Care / Recommendations) Statement der WHO, 1998 (Alberti, Diabet. Med) Diabetes-Leitlinien der DDG (Kerner und Scherbaum) Global IDF/ISPAD-Guideline: Diabetes in Childhood and Adolescence

3 Ursachen transitorische Hyperglykämie Exsiccose, Gastroenteritis Infusionstherapie mit hochprozentiger Glukose Frühgeborene Stress, Operationen etc. Hochdosierte Steroidgabe Daran denken, Familie nicht unnötig mit falscher Diagnose beunruhigen

4 Labordiagnostik Diabetes Gelegenheitsblutzucker Postprandialer Blutzucker Nüchtern-Blutzucker Blutzucker-Tagesprofil Kontinuierliche Blutzuckermessung Urinzucker HbA1c Oraler Glukose-Toleranz-Test (OGT) Intravenöser Glukose-Toleranz-Test (IV-GT)

5 Diagnose Diabetes mellitus typische Symptome der Hyperglykämie plus Gelegenheits-Blutzucker (d.h. beliebige Tageszeit) > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) (ven. Plasma / kap. Vollblut) oder Nüchtern-Blutzucker: oder OGT-Test 2-h-Wert oder HbA1c > 6.5 % (DCCT-standardisiert) > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 1) Wiederholung an 2. Tag, wenn nicht zweifelsfrei Diagnose nur mit qualitätsgesicherter Labormethode (RiliBÄK), nicht mit SMBG-Teststreifen! 1) 1) 1)

6 Oraler Glukose-Toleranz-Test Goldstandard zur Diagnose des Diabetes und der gestörten Glukose-Toleranz (WHO) 3 Tage kohlenhydratreiche Kost keine akuten Erkrankungen, morgens nüchtern, Fastenperiode 8-10 Stunden 75 g Glukose (25%-Lösung oder Dextro-OGT R ) Kinder: 1.75 g/kg Ideal-Körpergewicht, max. 75 g In 5 Minuten trinken, Blutentnahme: 0 und 120 Während des Testes: Sitzen, nicht herumlaufen! Achtung: Grenzwerte abhängig von Art der Blutprobe (venös / kapillär, Plasma / Vollblut Insulin/C-Peptid-Best. für Diagnose nicht notwendig Zusätzliche Werte (30, 60, 90 ) nicht notwendig

7 3 biochemische Kategorien mit erhöhtem Diabetes- Risiko Gestörte Nüchtern-Glukose = IFG Nü-BZ mg/dl ( mmol/l) Gestörte Glukose-Toleranz = IGT 2-h-Wert im OGT-Test mg/dl ( mmol/l) HbA1c %

8 Voraussetzungen für Diagnose Qualitätsgesicherte BZ-Messung Enzymatisch Labor/POCT Na-Fluorid zur Hemmung der Glykolyse Probengewinnung venöse BE: glukosehaltige Infusion? kapilläre BE: Finger gewaschen? kapilläre BE: postprandial höhere Werte Patient wirklich nüchtern? venöse versus kapilläre Blutentahme transitorische Blutzuckererhöhungen Gastroenteritis, Infusion etc.

9 Durchführung IV-GT-Test 3 Tage kohlenhydratreiche Ernährung, normale körperliche Aktivität Stunden fasten über Nacht Morgens nüchtern: Basalwerte Glukose, Insulin (2x) 0.5 g Glukose /kg (max 35 g) iv (25% Lösung) als Bolus (3 Min) Ende der Infusion = Zeitpunkt 0 mit 0.9 % NaCL nachspülen Blutentnahmen 1, 3, 5, 10, (15, 30, 45, 60) min. Bestimmung von Insulin und / oder Glukose

10 Log BZ- Konzentration Bewertung IV-GT-Test: K-Wert exponentieller Abfall des Blutzuckers nach Injekt., C(t) = C o x e -kt Assimilationskoeffizient: K = ln2 / t 1/2 = / t 1/2 Normal: k > 1,2% Grenzwertig: k % Pathologisch: k < 1 % t 1/2 Zeit, Minuten

11 Insulin Bewertung IV-GT-Test: Insulin Erste Phase Insulinsekretion Wert Integral 0-10 Minuten Zweite Phase Insulinsekretion Integral Minuten Zeit, Minuten

12 Normalwerte Insulinsekretion Abhängig von Insulin-Assay Abhängig von Pubertätsstadium Abhängig vom Geschlecht Abhängig von Art der Auswertung (Increment über Baseline oder Gesamtintegral) Abhängig von Testdurchführung (Nullpunkt, Injektionsgeschwindigkeit) Bewertung schwierig und anfällig eigenes, großes Normalkollektiv notwendig. IVGTT in klinischer Routine kaum notwendig

13 Warum Diabetesklassifikation? -offensichtliche Heterogenität der Diabetespatienten - Unterschiedliche Pathogenese - Unterschiedliche Therapieformen - Exakte Klassifikation ist Voraussetzung für epidemiologische Forschung, nationale und internationale Vergleiche - Regionale Unterschiede der Diabetesformen - ethnische Unterschiede der Diabetesformen

14 Diabetes-Klassifikation I II III IV Typ-1-Diabetes - autoimmunologisch bedingt - idiopathisch Typ-2-Diabetes andere spezifische Typen Gestationsdiabetes

15 Insulin-Sekretion Glukose-Homöostase Hypoglykämie Hyperglykämie Normoglykämie Insulin-Sensitivität

16 Typ-2-Diabetes bei Jugendlichen Was wir neu lernen müssen: seit einigen Jahren wird eine dramatische Zunahme aus den USA berichtet in einigen amerikanischen Kliniken sind Jugendliche mit Typ-2- Diabetes genauso häufig wie Jugendliche mit Typ-1-DM! vorwiegend Schwarze, Mexikaner, Indianer... in Europa bisher nicht in diesem Ausmaß oft untypischer Diabetesverlauf: Ketoazidose bei Manifestation, dann über Jahre kein Insulinbedarf.

17 Typ-2-Diabetes Pädiatrie Was wir neu lernen müssen: massives Übergewicht familiäre Belastung: Eltern, Geschwister keine Insel-Zell-Antikörper (?) hohes C-Peptid bei Diagnose keine Ketoazidose bei Diagnose (?) Akanthosis nigricans (Häufigkeit und Bedeutung umstritten)

18 Die strikte Trennung zwischen Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes ist nicht immer möglich! Jugendliche: 18 % der klinisch als Typ-2- diagnostizierten Patienten haben B-Zell-AK Erwachsene: LADA-Diabetes (latent autoimmune diabetes adulthood) Präsentation: wie Typ- 2-Diabetes aber: GAD-Antikörper vorhanden Frühes Sekundärversagen???? Therapie umstritten: OAD solange möglich? oder früh Insulin?

19 Typ-3 -Diabetes = andere spezifische DM-Typen A) Genetische Defekte der ß-Zell-Fuktion B) Genetische Defekte der Insulinwirkung C) Erkrankungen des exokrinen Pankreas D) Endokrinopathien E) durch Medikamente / Chemikalien bedingt F) Infektionen G) Seltene immunologische Diabetesformen H) Andere genetische Syndrome, die manchmal mit Diabetes assoziiert sind

20 Typ-3A: Genetische Defekte der ß-Zell-Funktion 1) HNF-1α MODY (MODY3) 2) Glukokinase-MODY (MODY2) 3) HNF-4α MODY (MODY 1) 4) IPF-1-MODY (MODY 4) 4) HNF-1ß-MODY (MODY 5) 5) Neuro-D1-MODY (MODY 6) 5) WFS1 Wolfram syndrom (oder Typ 3H) 6) Neonataler Diabetes (ISPAD-Klassifikation) 7) Mitochondrialer Diabetes 8) andere

21 Typ-3B: Genetische Defekte der Insulinwirkung 1) Insulinresistenz Typ A 2) Leprechaunismus 3) Rabson-Mendenhall 4) Lipoatropher Diabetes (Berardinelli-Seip) 5) Andere

22 Typ-3C: Erkrankungen des exokrinen Pankreas 1) Pankreatitis 2) Trauma / Pankreatektomie 3) Pankreas-Neoplasie 4) Cystische Fibrose 5) Hämochromatose 6) Verkalkende Pankreatopathie 7) andere

23 Typ-3D: Endokrinopathien 1) Akromegalie 2) Cushing-Syndrom 3) Glukagonom 4) Phäochromozytom 5) Hyperthyreose 6) Somatostatinom 7) Aldosteronom 8) andere

24 Typ-3E: Medikamenten oder Chemikalien-induziert 1) Glukokortikoide 2) Vacor 3) Pentamidin 4) Nikotinsäure 5) Schildddrüsenhormon 6) Diazoxid 7) ß-Sympathomimetika 8) Thiazide 9) Dilantin 10) α-interferon / γ-interferon 11) andere

25 Typ-3F: Infektionen 1) Konnatale Röteln 2) CMV 2) Andere

26 Typ-3G: seltene immunologische Diabetesformen 1) Insulin-autoimmun-Syndrom (AK gegen Insulin) 2) Anti-Insulinrezeptor-Antikörper (Insulinresistenz Typ B) 3) Stiff-Man - / Stiff-Person -Syndrom 4) andere

27 Typ-3H: andere genet. Syndrome manchmal mit DM assoziiert 1) Down-Syndrom 2) Klinefelter Syndrom 3) Ullrich-Turner-Syndrom 4) Wolfram-Syndrom (oder III-A) 5) Friedreich Ataxie 6) Chorea Huntington 7) Laurence-Moon-Bardet-Biedl-Syndrom 8) Myotone Dystrophie 9) Porphyrie 10) Prader-Willi-Syndrom 11) andere

28 Patienten mit Typ-3-Diabetes = andere spezifische DM-Formen (Alter<20) 440: MODY 334: Mukoviszidose-Diabetes 187: andere Pankreas-Erkrankungen 160: Trisomie 21 (Down-Syndrom) 122: Cortison / Immunosuppression / Malignome 104: neonataler Diabetes: Beginn < 6.Lebensmonat 36: Hormonerkrankungen 34: mitochondrialer Diabetes 33: Hb-Anomalien (Thalassämie etc) 29: DIDMOAD (Wolfram-Syndrom) 25: Ullrich-Turner-Syndrom 23: Prader-Willi-Syndrom 15: Insulin-Receptor Mutationen 39: andere definierte Erkrankungen 189: bisher keine klare Zuordnung