Antrag -1- Eingangsstempel. Landesamt für Soziales - Integrationsamt Postfach Saarbrücken

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1 -1- Eingangsstempel Landesamt für Soziales - Integrationsamt Postfach Saarbrücken Az. Integrationsamt: C 2. Antrag auf Gewährung von nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) Hinweise Sie sind nach 60 Abs.1 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches verpflichtet, alle für die Gewährung von Leistungen erheblichen Angaben zu machen. Die Daten werden im Rahmen des Antrages elektronisch gespeichert. Sie haben das Recht auf Auskunft und ggf. Berichtigung der Daten. Die Erhebung der Daten erfolgt auf Grundlage der 35 SGB IX, 67 ff. SGB X. Finanzielle Leistungen kommen in der Regel nur in Betracht, wenn der Antrag vor Vertragsabschluss oder Eingehen von Verbindlichkeiten gestellt wird. Wir beantragen eine Hilfe zur Schaffung neuer geeigneter Arbeits- oder Ausbildungsplätze für schwerbehinderte Menschen ( 15 Schwerbehinderten-Ausgleichsabgabeverordnung (SchwbAV)) behinderungsgerechten Einrichtung von Arbeits- und Ausbildungsplätzen ( 26 SchwbAV) 1. Angaben zum/zur Arbeitgeber/Arbeitgeberin Name des Betriebes, der Behörde Anschrift Zahl der Arbeitsplätze ( 73 SGB IX) ( SGB IX) Pflichtplätze besetzte Pflichtplätze Quote

2 1.1 Betriebliche Helfer nach dem SGB IX Beauftragte(r) des Arbeitgebers -2- Ansprechpartner für diese Maßnahme Schwerbehindertenvertreter/in Betriebs-/Personalratsvorsitzende(r) 2. Angaben zum/zur Arbeitnehmer/in (bei mehreren Arbeitnehmer/innen bitte Anlage verwenden) Name, Vorname Geburtsdatum privat Anschrift Telefon tagsüber Der Arbeitnehmer/die Arbeitnehmerin wird beschäftigt als Tätigkeit: seit: erlernter Beruf und /oder jetziger: Erwerbszweig: Arbeiter/-in Angestellte/r Beamter/-in Vollzeitbeschäftigt Teilzeitbeschäftigt Bitte Kopie des Arbeitsvertrages beifügen! Gesamtdauer der sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungszeit in Monaten: Die Arbeitsaufnahme ist vorgesehen ab Grad der Behinderung(GdB): Merkzeichen ja: nachgewiesen durch Ausweis (bitte ggf. Kopie beifügen) Az.: vom: gültig bis:

3 -3- Versorgungsamt: Gleichstellung durch Bundesagentur für Arbeit mit Bescheid vom:, Az.: Mehrfachanrechnung ja, auf Pflichtplätze durch Agentur für Arbeit: mit Bescheid vom:, Az.: Bitte Kopie(n) des Bescheides/der Bescheide beifügen Ursache der Behinderung Kriegsbeschädigung Wehrdienstbeschädigung Impfschaden Gewalttat Arbeitsunfall Berufskrankheit durch einen Dritten verschuldeten Unfall nicht bekannt Stellenbeschreibung der ausgeübten oder vorgesehenen Tätigkeit, ggf. Anlage beifügen: Wird der Arbeitsplatz von mehreren Arbeitnehmer/Innen genutzt? Eine vorzeitige Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses ist derzeit beabsichtigt ja, zum wegen Zur Zeit liegt Arbeitsunfähigkeit / Dienstunfähigkeit vor ja, seit bis Lohn- / Gehalts- / Besoldungsgruppe: Zeitlohn Akkordlohn Prämienlohn Bruttolohn monatlich: Anschrift und Versicherungsnummer des Rentenversicherungsträgers: Anschrift der Berufsgenossenschaft:

4 3. Geplante Maßnahme -4- Beschreibung des Vorhabens Voraussichtliche Kosten (soweit möglich Kostenveranschläge beifügen) Welche Kosten sind ausschließlich auf die Behinderung zurückzuführen? Gesamtkosten in EUR Welche Vorteile entstehen dem/der Schwerbehinderten durch die geplante Maßnahme (z.b. Wiedereingliederung in das Arbeitsleben, Steigerung des Leistungsniveaus, Erweiterung der Einsatzfähigkeit, Verbesserung des Einkommens usw.)? Welche Vorteile entstehen dem Arbeitgeber durch die geplante Maßnahme (z.b. Erhöhung der Produktivität, besserer Betriebsablauf, Einsparung von Aushilfskräften usw.)? Besteht allgemein oder für die geplante Maßnahme Vorsteuerabzugsberechtigung nach 15 UStG? ja Wurde bei einer anderen Stelle eine Zuwendung für dieselbe Maßnahme beantragt? ja, bei Wir versichern, die vorstehenden Angaben richtig und vollständig gemacht zu haben; jede Änderung werden wir dem Landesamt für Soziales -Integrationsamt- unverzüglich mitteilen. Es ist uns bekannt, dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgefordert werden, wenn die Gewährung auf vorsätzlich oder grob fahrlässig falsch gemachter Angaben beruht. Der Arbeitnehmer/Die Arbeitnehmerin ist damit einverstanden, dass die ärztlichen Berichte der Schwerbehindertenakte und der Bescheid über den Grad der Behindeurng eingesehen werden dürfen. Die ärztlichen Unterlagen werden vertraulich behandelt. Dem Arbeitgeber werden nur solche Angaben gemacht, die erforderlich sind, die Entscheidung des Integrationsamtes zu begründen. Sowohl Arbeitgeber als auch Integrationsamt haben die Feststellungen als Sozialgeheimnis zu wahren und nicht unbefugt weiterzugeben ( 78 SGB X). Die Schwerbehindertenvertretung wurde über den Antrag unterrichtet ( 95 Abs. 2 SGB IX) Rechtsverbindliche Unterschrift des/der Antragsteller(s)/-in Rechtsverbindliche Unterschrift des/der Arbeitnehmer(s)/-in

5 -5- Bestätigung der Schwerbehindertenvertretung Über die geplante Maßnahme und den vorstehenden Antrag wurde ich rechtzeitig und umfassend unterrichtet ( 95 Abs. 2 SGB IX). Unterschrift