Evolution Health Formblatt Moratoriumsantrag

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1 Evolution Health Formblatt Moratoriumsantrag Evolution Health - PROPOSAL FORM Moratorium Application Bitte füllen Sie dieses Formular aus und geben Sie es an Ihren Versicherungsvertreter/Makler zurück. Es ist wichtig, dass Sie dieses Formular vollständig ausfüllen, andernfalls kann es zur Vervollständigung an Sie zurückgegeben werden. Alle Anträge werden vor Annahme überprüft. Es besteht daher kein Versicherungsschutz, bevor Sie nicht eine entsprechende Bestätigung erhalten haben. Please complete this form and return it to your agent / insurance broker. It is important that you complete this form fully. Failure to do so may result in the form being returned to you for completion. All proposals are reviewed prior to acceptance and therefore no cover shall be granted until confirmation is provided. 1. Ihre persönlichen Daten / Your personal details Anrede (Herr/Frau/Sonstiges) / Title (Mr/Mrs/Ms/Miss/Other): Vornamen / Forenames: Nachname / Surname: Geburtsdatum / Date of Birth: (DD/MM/YY) Überseewohnadresse / Overseas Residential Address: Postleitzahl / Post/Zip Code: Telefonnummer / Telephone no: Mobiltelefonnummer / Mobile no: Faxnummer / Fax no: -Adresse / Address: Wohnsitz (Straße/Ort) / Home Address: Postleitzahl / Post/Zip Code: Nationalität / Nationality: Körpergröße / Height: Körpergewicht / Weight: Beruf / Occupation: Beruf des Ehegatten/Lebenspartners / Occupation of spouse: Land des Wohnsitzes / Country of residence: Heimatland (Land, für das Sie einen Reisepass besitzen) / Home Country (country for which you have a passport): Wie lange leben Sie schon im Land Ihres Wohnsitzes (Jahre/Monate)? / How long have you been resident in your country of residence (Years/Months)?: Sind Sie oder eine andere hier zu versichernde Person je von einem Versicherer abgelehnt oder zu besonderen Bedingungen angenommen worden? (Wenn ja, führen Sie bitten Einzelheiten auf einem gesonderten Blatt auf). Have you or any of the people to be included in this proposal, ever been refused cover by an insurance company or been accepted on special terms? (If yes provide details on a separate sheet.) Sind Sie oder eine andere hier zu versichernde Person derzeit krankenversichert? Wenn ja, wo? Do you or any of the persons to be included in this proposal, have any health insurance currently? If yes, with which provider? AIHS/01/07/13 Morgan Price International Healthcare - Evolution Health 1

2 2. Benötigte Deckung / Cover Required Gewünschter Versicherungsbeginn oder Datum, zu dem Ihr Antrag vom Versicherer angenommen wird, was immer später eintritt: (TT/MM/JJ) Date upon which annual cover to commence, or the date on which your proposal is accepted by insurers, whichever is the later: Wählen Sie Ihren Deckungsbereich / Choose your area of cover: Bitte ankreuzen / Please Tick Bereich 1 Europa / Area 1 - Europe Bereich 2 Weltweit ohne USA / Area 2 Worldwide excluding the USA Bereich 3 Weltweit / Area 3 - Worldwide Wählen Sie Ihre Deckungsstufe / Choose your level of cover: Comprehensive Bitte ankreuzen / Please Tick Premium Elite Bitte wählen Sie Ihren gewünschten Selbstbehalt / Please select the annual excess you wish to apply to your policy: Null Bitte geben Sie an, in welcher Währung Sie Ihre Beiträge zahlen und Ihre Leistungen erhalten wollen /Please specify the currency in which you wish to pay premiums and receive benefits: Bitte ankreuzen / Please Tick US Dollar $ / US Dollar $ Britische Pfund / Sterling Euro / Euro 3. Mitzuversichernde Personen / Dependants to be included Voller / Full name of dependants Beziehung zum Antragsteller / Relationship to proposer Geb.datum (TT.MM.JJ) Date of birth (DD/MM/YY) Geschlecht (m/w) Sex (M/F) Nationalität Nationality Height Körpergröße Körpergewicht Weight Beruf Occupation Gehen Sie oder eine der in diesem Antrag aufgeführten Personen einem Beruf, Sport oder einer (Freizeit)beschäftigung nach, die ein höheres Risiko im Zusammenhang mit dieser Versicherung darstellen könnten? (z. B. Bergsteigen, Drachenfliegen oder andere Sportarten): Do you or anyone included in this proposal, participate in any occupation, sport, pastime or activity which is likely to involve extra risk in connection with this plan? (e.g., Mountaineering, Hang Gliding or other sports): Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an / If Yes, please give details: 2

3 4. Vertrauliche medizinische Erklärung (bitte beantworten Sie die folgenden Fragen für alle auf den Seiten 1 und 2 aufgeführten zu versichernden Personen) Confidential Medical Declaration (please answer the following questions for all applicants listed on Page 1 & 2) ERKLÄRUNG EINS / StateMent one Haben Sie oder eine der mitzuversichernden Personen körperliche Schäden oder Schwächen? Do you or anyone included in this proposal have any physical defect or infirmity? (If yes, please give details below) (Bei Platzmangel führen Sie bitte Ihre Antwort auf einem gesonderten Blatt fort) (If there is insufficient space, please continue answers on a separate sheet) ERKLÄRUNG ZWEI / StateMent two Haben Sie oder eine der mitzuversichernden Personen jemals unter einer wiederkehrenden Erkrankung oder gelitten, unabhängig davon, ob Sie dazu medizinischen Rat eingeholt haben oder nicht? Have you or anyone included in this proposal ever suffered from any recurring illness or injury, whether or not medical attention was sought? (If yes, give details below) ERKLÄRUNG DREI / StateMent three Haben Sie oder eine der mitzuversichernden Personen sich jemals einer Operation unterzogen oder haben Sie Grund zu glauben, dass eine solche Operation in Zukunft nötig sein wird? Have you or anyone included in this proposal ever undergone a surgical operation or do you have reason to believe that a surgical operation will be required in the future? (If yes, give details below) 3

4 ERKLÄRUNG VIER / StateMent four Haben Sie oder eine der mitzuversichernden Personen in den letzten 5 Jahren einen Arzt aufgesucht oder werden Sie das in absehbarer Zeit tun müssen? Have you or anyone included in this proposal consulted with a medical practitioner in the last 5 years or will need to do so in the foreseeable future? (If yes, give details below) 5. Moratorium / Moratorium Diese Police unterliegt einem zweijährigen Moratorium. Das bedeutet, dass bestehende Vorerkrankungen während der ersten beiden Vertragsjahre nicht abgedeckt sind. Danach kann eine Vorerkrankung abgedeckt sein, wenn ein Zeitraum von zwei aufeinander folgenden Jahren verstrichen ist, in dem weder Symptome aufgetreten sind, noch en, Tests oder Beratungsgespräche im Zusammenhang mit dieser Vorerkrankung stattgefunden haben oder Sie Medikamente dagegen eingenommen haben. Alle unter Abschnitt 4 angegebenen medizinischen Beschwerden unterliegen dem zweijährigen Moratorium. Ihre Offenlegung hat weder dessen Änderung, Ergänzung, Verzicht oder Zusage einer Abdeckung dieser Beschwerden zur Folge. This policy has a two year moratorium. This means that pre-existing conditions will not be covered during the first two years of the policy. After this a preexisting condition may be covered if a period of two consecutive years has elapsed since any symptoms, treatment, medication, tests or advice was received for that condition. Any medical conditions declared in Section 4 above are subject to the 2 year moratorium and your disclosure does not alter, amend, waive or constitute acceptance for cover of these declared medical conditions. 6. Datenschutzgesetz von 1998 / Data Protection act 1998 Morgan Price International Healthcare Ltd. ist gemäß dem Datenschutzgesetz von 1998 (UK) registriert. Im Verlauf unserer geschäftlichen Beziehungen werden wir Informationen zu Ihren persönlichen Daten sammeln (unter anderem Geschlecht, Alter, ethnische Herkunft und Gesundheitszustand). Sämtliche Informationen werden ausschließlich zum Zweck der Abwicklung unserer geschäftlichen Beziehungen genutzt, speziell für das Zeichnen Ihrer Versicherungsdeckung, die Verwaltung Ihres Vertrages und die Bearbeitung von Leistungsansprüchen Ihrerseits. Möglicherweise müssen wir die gesammelten Informationen zum Teil oder vollständig an unsere Versicherer, ihre Leistungsabteilungen, ärztliche Betreuungsgesellschaften oder andere Mediziner weiterleiten. Sie haben das Recht, sämtliche Daten über sich einzusehen, zu ergänzen oder zu löschen sollten Sie der Meinung sein, dass Sie nicht korrekt oder veraltet sind. Mit der Unterschrift unter diese Erklärung geben Sie Ihr Einverständnis, dass wir Ihre Daten in der oben beschriebenen Art und Weise nutzen. Ohne Ihre Einverständniserklärung sehen wir uns außerstande, Ihnen Versicherungsschutz anzubieten. Morgan Price International Healthcare Ltd is registered under the Data Protection Act We will collect information in the course of your dealings with us regarding your personal details (including but not limited to your sex, age, ethnic origin and state of health). Any information we do collect will only be used for the purpose of conducting our relationship with you and will be used for the purposes of underwriting your insurance cover, managing the policy we issue for you, and administering any claims you may make. We may need to transfer some or all of this information to our insurance underwriters, their claims handlers, medical assistance companies or other medical practitioners. You have the right to access any details that we hold about you and to amend or delete anything that you may believe is inaccurate or out of date. By signing this declaration you are consenting to us using the information we hold about you in the ways described above. Without this consent we are unable to offer you any insurance cover. 4

5 7. Erklärung / Declaration a. Ich/wir habe(n) die Versicherungsbedingungen gelesen und verstanden, dass diese ein Teil des Versicherungsvertrages sind. Insbesondere habe(n) ich/wir alle Definitionen, Leistungen und Ausschlüsse des Vertrages gelesen, verstanden und akzeptiert. b. Ich/wir habe(n) die Abschnitte 5 und 6 dieses Antrages gelesen, verstanden und akzeptiert. c. Die Angaben in Verbindung mit diesem Antrag sind nach meinem/unserem besten Wissen und Gewissen wahr, gleich ob ich/wir den Antrag eigenhändig ausgefüllt habe(n) oder nicht, und ich/wir habe(n) alle Fragen zu dieser Police wahrheitsgemäß und allumfassend beantwortet. Ich/wir verstehe(n) ebenfalls, dass der Versicherer über Veränderungen in den Angaben in Kenntnis gesetzt werden muss. Mir/uns ist bewusst, dass das Verschweigen oder die Fehldarstellung von Fakten zur Kündigung der Versicherung seitens des Versicherers führen kann. Der Versicherer gründet seine Entscheidung über die Annahme des Antrages und die Bedingungen dieser Annahme auf den in diesem Antrag gemachten Angaben. d. Mir/uns ist bewusst, dass die Unterschrift unter diesen Antrag mich/uns nicht verpflichtet, den Vertrag zum Abschluss zu bringen, ebenso wenig ist der Versicherer verpflichtet, diesen Antrag anzunehmen. e. Sollte(n) ich/wir Kreditkartenzahlung und Ratenzahlung für meine/unsere Beiträge gewählt und Morgan Price sich damit einverstanden erklärt haben, ermächtige(n) ich/wir Morgan Price, alle fälligen Raten entsprechend abzubuchen, es sei denn, ich/wir ziehe(n) diese Ermächtigung mit einer Frist von 14 Tagen schriftlich zurück. Mir/uns ist bewusst, dass kein Anspruch auf Rückerstattung von Beiträgen besteht, sollte(n) ich/wir Leistungen abgerechnet haben und dass ich/wir in diesem Fall alle ausstehenden Raten bis zum Ablauf des aktuellen Vertrages zahlen müssen. a. I / We have read the policy wording and I / We understand it to be part of the contract of insurance. In particular I/We have read, understand, and accept the definitions, benefits and exclusions of the policy. b. I / We have read, understand and accept sections 5 & 6 of this Proposal. c. To the best of my / our knowledge and belief the information given in connection with this proposal, whether in my hand or not, is true and I / We have answered all questions about this policy honestly and fully. I / We also understand that I / We must tell the insurer straight away if anything that I / We have already told the insurer changes. I / We understand that non-disclosure or misrepresentation of any facts may entitle the insurer to void the insurance. This proposal and the information provided in connection therewith contains statements upon which the insurers will rely in deciding whether to accept this insurance and in determining the terms and conditions of such acceptance. d. I / We understand that the signing of this proposal does not bind me / us to complete, or insurers to accept this insurance. e. If I/We have elected to pay our premium by instalments using credit or debit cards and Morgan Price have agreed to this, I/we authorise Morgan Price to continue to deduct such instalments as and when they become due unless I/we cancel this credit card authorisation by giving at least 14 days notice in writing. I /we understand that if I/we have made a claim, no refund will be due and I/we will have to pay any outstanding instalments due in the current period of cover. Unterschrift Versicherungsnehmer Signature of Primary Applicant Datum Date 5

6 6. Beitragszahlung / Premium Payment a. Zahlweise / Payment method Jährlich per Kreditkarte / Annually by credit card Jährlich per Scheck / Annually by cheque Jährlich per Überweisung / Annually by Bank transfer Halbjährlich per Kreditkarte / Semi annually by credit card Halbjährlich per Überweisung / Semi annually by Bank transfer Vierteljährlich per Kreditkarte / Quarterly by credit card Vierteljährlich per Überweisung / Quarterly by Bank transfer Monatlich per Kreditkarte / Monthly by credit card Zusätzliche Aufschläge / Additional surcharges: Jährliche Zahlweise / Annual payment 0% Halbjährliche Zahlweise / semi annual payments +4% Vierteljährliche Zahlweise / Quarterly payments +5% Monatliche Zahlweise / Monthly payments +8% Für Zahlungen mit American Express wird ein weiterer Zuschlag von 3,5% fällig. For Amex payments add an additional 3.5% to the surcharges above. Überweisung / Annual bank transfer 10/ 15/$18 (i) Bei Zahlung per Kreditkarte folgen Sie bitte den unten stehenden Anweisungen. If paying by credit/debit card please complete the instruction below. (ii) Bei Zahlung per Scheck denken Sie bitte daran, einen Scheck über den vollen jährlichen Beitrag zusammen mit diesem Antrag einzureichen. If paying by cheque, please remember to attach a cheque for the full annual premium to this form when you return it. 6

7 B. Abbuchungserlaubnis für Kreditkarten / Credit/Debit Card authorisation form Bitte füllen Sie diesen Abschnitt nur aus, wenn Sie per Kreditkarte zahlen möchten. / Please only complete if you are paying by Credit/ Debit Card Ich ermächtige Sie bis auf schriftlichen Widerruf, meine Kreditkarte mit den fälligen Beiträgen für meinen Evolution Health Plan Vertrag in unbestimmter Höhe zu belasten. Morgan Price wird mich bei eventuellen Beitragserhöhungen mindestens einen Monat im Voraus informieren. / I authorise you, until further notice in writing, to charge my Credit/Debit Card Account unspecified amou ts in respect of premiums for my Evolution Health Plan subscription, as and when these become due, until this instruction is countermanded by my giving notice in writing. I understand I will be given at least one months notice of any subscription increase. (i) Wenn Sie in Raten zahlen möchten, muss die angegebene Kreditkarte für die gesamte Vertragslaufzeit gültig sein. / If you have chosen to pay by instalment, the credit/debit card details provided must be in date for the entirety of the policy. des Karteninhabers / on card : Visa / Mastercard / American Express / Andere / Other : Kreditkartennummer / Credit Card Number: Prüfziffer / CVC Code: Gültigkeitsbeginn (MM/JJ) / Issue No:Start Date (MM/YY): Gültigkeitsende (MM/JJ) / Expiry Date (MM/YY): Zahlungsintervall / Payment frequency: Rechnungsadresse falls abweichend von der Wohnadresse / Card Billing Address if different from Residential Address: Unterschrift des Karteninhabers / Signature of Cardholder: Datum / Date: (ii) Kreditkartendaten müssen vertraulich und sicher behandelt werden. Bitte senden Sie uns aus Sicherheitsgründen keine Kreditkartendaten per . Wenn Sie es dennoch tun, geschieht dies ausschließlich auf Ihr eigenes Risiko. / You must keep your credit/debit card details confide tial and secure. For security reasons please do not credit/debit card details to us. If you do so, it is entirely at your own risk. Stempel des Maklers / Agent Stamp 7

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