Nach Schätzungen der Europäischen Agentur ZUSAMMENFASSUNG MEDIZIN ORIGINALARBEIT. für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz

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1 ORIGINALARBEIT Management von Nadelstichverletzungen Heiko Himmelreich, Holger F. Rabenau, Matthias Rindermann, Christoph Stephan, Markus Bickel, Ingo Marzi, Sabine Wicker ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Jährlich ereignen sich in Europa schätzungsweise 1 Million Nadelstichverletzungen (NSV). Die EU-Richtlinie /32 zur Vermeidung von NSV legt Mindestanforderungen zur Prävention fest und verlangt die Implementierung lokaler, nationaler und europaweiter Meldesysteme. Die Richtlinie ist von allen Mitgliedsstaaten der EU bis spätestens 11. Mai 13 umzusetzen. Ziel der vorliegenden Studie war die Evaluierung und Optimierung des Melde- und Betreuungskonzeptes nach NSV an einem Klinikum der unabdingbaren Notfallversorgung. Methoden: Die Autoren führten eine prospektive beobachtende Studie zu Meldeverfahren und Inzidenz von NSV, Infektiosität der Indexpatienten, postexpositionellen Maßnahmen sowie serologischen Untersuchungen von betroffenen Mitarbeitern während eines 18-monatigen Beobachtungszeitraums durch. Ergebnisse: Dem Durchgangsarzt wurden insgesamt 519 NSV an 547 Arbeitstagen gemeldet. Bei 86,5 % der Indexpatienten erfolgte eine serologische Untersuchung auf Hepatitis B (HBV), Hepatitis C (HCV) und HIV; hierbei wurden zwei Erstdiagnosen (aktive Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Infektion) bei Indexpatienten gestellt. Jeder fünfte Indexpatient (92 von 449 Patienten) wies mindestens eine durch Blut übertragbare Infektion auf. Bei 41 Mitarbeitern wurde eine HIV- Postexpositionsprophylaxe initiiert. Es kam zu einer Hepatitis-C-Virus-Übertragung, die erfolgreich therapiert wurde. Weitere Infektionsübertragungen wurden nicht verzeichnet. Schlussfolgerung: Die möglichst vollständige und lückenlose Erfassung von NSV ist eine Voraussetzung, um risikoträchtige Tätigkeiten zu identifizieren und eine optimale Betreuung der betroffenen Mitarbeiter sicherzustellen. Die Steuerung des Heilverfahrens nach NSV erfordert eine hohe interdisziplinäre Kompetenz des Durchgangsarztes. Zitierweise Himmelreich H, Rabenau HF, Rindermann M, Stephan C, Bickel M, Marzi I, Wicker S: The management of needlestick injuries. Dtsch Arztebl Int 13; 1(5): DOI:.3238/arztebl Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt: Dr. med. Himmelreich, Rindermann, Prof. Dr. med. Marzi Institut für Medizinische Virologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt: Prof. Dr. rer. med. Rabenau Medizinische Klinik II, Schwerpunkt Infektiologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt: PD Dr. med. Stephan, PD Dr. med. Bickel Betriebsärztlicher Dienst, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt: PD Dr. med. Wicker Nach Schätzungen der Europäischen Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz kommt es in Europa jedes Jahr zu schätzungsweise 1 Million Nadelstichverletzungen (NSV) (1). NSV bedeuten für die Betroffenen eine ernst zu nehmende Gefährdung gegenüber den blutübertragbaren Infektionen Hepatitis B (HBV), Hepatitis C (HCV) und HIV (2 4). Folgeuntersuchungen nach NSV sind sowohl für den betroffenen medizinischen Beschäftigten als auch für die betreuten Patienten wichtig, um etwaige nosokomiale Infektionen zu verhindern beziehungsweise Infektionsübertragungen möglichst früh zu erkennen. Die im Juni veröffentlichte EU-Direktive /32/EU enthält Regelungen zur Vermeidung von Verletzungen durch scharfe/spitze Instrumente im Krankenhaus- und Gesundheitssektor und legt Mindestanforderungen zur Prävention fest. Sie ist von allen Mitgliedsstaaten der EU bis spätestens 11. Mai 13 auf nationaler und lokaler Ebene umzusetzen (5). Die neue EU-Richtlinie erfordert in den Mitgliedsstaaten Änderungen an bestehenden Gesetzen und Verordnungen. In Deutschland ist beispielsweise eine Überarbeitung der Biostoffverordnung und der Technischen Regel für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 25) (6) erforderlich. Die EU-Richtlinie verlangt zum Beispiel die Implementierung lokaler, nationaler und europaweiter Meldesysteme, um die epidemiologische Erfassung und Bewertung von NSV zu verbessern. Vor dem Hintergrund einer erheblichen Dunkelziffer nichtgemeldeter NSV ( underreporting -Raten von 9 % sind in der Literatur beschrieben worden [3]) erwartet man von einem verbesserten Meldesystem wichtige präventive Ansätze. Ziel der vorliegenden Studie war die Evaluation und die Bestimmung der Häufigkeit der beim Durchgangsarzt (D-Arzt) gemeldeten NSV, um so einen infektionsepidemiologischen Überblick über die Krankheitslast durch NSV zu erhalten (7). Durchgangsärzte sind in Deutschland für die Behandlung von Arbeits- und Wegeunfällen von den Berufsgenossenschaften und Unfallkassen zugelassene Ärzte, die das Heilverfahren mit einer besonderen Verpflichtung als Vertreter des Unfallversicherungsträgers steuern. Das Meldeverfahren des Universitätsklinikums wurde vor dem Hintergrund der neuen EU-Direktive im Beobachtungszeitraum hinsichtlich der Zeitdauer des Meldeprozesses und der Einleitung postexpositioneller Maßnahmen evaluiert. Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 5 1. Februar 13 61

2 GRAFIK 1 NSV Ziel der Überwachung: Diagnose und gegebenenfalls Therapie der akuten HCV-Infektion (Genotyp-unabhängig: gute Heilungschance) Indexpatient HCV-positiv* 1 Erstmaßnahmen: Spülung, Desinfektion umgehende Vorstellung D-Arzt (ZNA 24/7) 1. Blutentnahme Mitarbeiter: Anti-HCV, Anti-HIV-1/2, HBV: geimpft: Anti-HBs, nicht geimpft: Anti-HBc, unklarer Impfstatus: Anti- HBc + Anti-HBs 2. Blutentnahme Indexpatient: Anti-HCV, falls positiv HCV-PCR; Anti-HIV-1/2, falls positiv HIV-PCR; HBsAg: wenn Immunität beim Verletzten nicht gesichert 3. Beurteilung des Transmissionsrisikos Blutmenge, Hohlraumkanüle) Viruslast 4. Impfstatus Mitarbeiter (Hepatitis B, Tetanus) prüfen globulingabe (STIKO 12) 5. Erstellung D-Arzt-Bericht für den Unfallversicherungsträger Ziele medikamentöser Sekundärprophylaxe: Risikoabsenkung einer HIV-Infektion nach einer etwaigen Transmission Indexpatient HIV-positiv Abklärung HIV-Behandler/Virologie: Medikamentenresistenz bei Indexpatient? Entscheidung PEP zusätzliche Untersuchung beim Verletzten: HCV-PCR nach 2 4 Wochen, falls negativ kann die Untersuchung 6 8 Wochen nach Exposition wiederholt werden Kontrolle Anti-HIV, Anti-HCV, gegebenenfalls HBV* 2 6 Wochen 3 Monate 6 Monate Folgetag: Vorstellung Betriebsarzt 6 Wochen, 3 Monate, 6 Monate) ja: Meldung: Berufskrankheit 31 Transmission? nein: Abschluss des Verfahrens 6 Monate nach NSV durch D-Arzt ja: Festlegung Behandlungsregime Kontrolle: BB, GOT, GPT, GT, Glukose, Kreatinin, Cholesterin, Triglyzeride nach 2 und 4 Wochen nein: Kontrolle Anti-HIV, Anti-HCV, gegebenenfalls HBV* 2 6 Wochen 3 Monate 6 Monate Ablauf der D-Arzt-Meldung und Nachbetreuung von Nadelstichverletzungen (NSV) am Universitätsklinikum Frankfurt am Main * 1 HCV: Falls anti-hcv positiv, HCV-PCR-Testung durchführen zur Bestimmung der Viruslast des Indexpatienten * 2 HBV: Testung auf anti-hbs nach 6 Wochen, falls zum Zeitpunkt der NSV keine ausreichende HBV-Immunität bei dem betroffenen Mitarbeiter bestanden hat und deswegen eine Boosterimpfung erfolgte D-Arzt, Durchgangsarzt; ZNA, zentrale Notaufnahme; HCV, Hepatitis C; HBV, Hepatitis B; PCR, Polymerasekettenreaktion; PEP, Postexpositionsprophylaxe; STIKO, ständige Impfkommission; BB, Blutbild Methoden Das Universitätsklinikum Frankfurt am Main ist ein Klinikum der unabdingbaren Notfallversorgung mit Betten, Mitarbeitern und Humanund Zahnmedizinstudenten. Im Oktober wurde die medizinische Nachbetreuung für Mitarbeiter nach NSV am Universitätsklinikum neu geregelt. Zwischen dem D-Arzt und dem Betriebsärztlichen Dienst erfolgte von diesem Zeitpunkt an eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine gemeinsame Evaluation stattgehabter NSV (Grafik 1). Der Schwerpunkt Infektiologie der Medizinischen Klinik wurde bei Bedarf im Hinblick auf die HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) und das Institut für Medizinische Virologie hinsichtlich der Bewertung der virologischen Laborparameter konsiliarisch miteinbezogen. Es wurde eine prospektiv beobachtende Studie durchgeführt. Diese basierte auf dem D-Arzt-Bericht und den arbeitsmedizinischen Follow-up-Untersuchungen zur Inzidenz von NSV, zur Infektiosität der Indexpatienten, zum Hepatitis-B-Impfstatus der Beschäftigten sowie zur Initiierung postexpositioneller Maßnahmen. Das D-Arzt-Verfahren wurde hinsichtlich der Zeitdauer der einzelnen Behandlungsschritte beurteilt. Der Beobachtungszeitraum erstreckte sich 62 Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 5 1. Februar 13

3 über 18 Monate (Mitte Oktober bis Mitte April 12). Die Unfallprotokolle wurden von zwei Studienautoren hinsichtlich der Schwere der Verletzung beurteilt: Kategorie 1: tiefe Schnittverletzung mit Skalpell oder Hohlnadel Kategorie 2: oberflächige Verletzung Stichverletzungen mit Nähnadeln oder Zahnarzthaken et cetera (keine Hohlraumkanülen) Kategorie 3: Schleimhautkontamination beziehungsweise Kontakt mit nichtintakter Haut Bei fehlendem Konsens wurde ein dritter Untersucher zu Rate gezogen. Beschäftigte, die eine HIV-PEP erhielten, stellten sich nach 14 Tagen sowie nach Abschluss der HIV- PEP (Tag 28) im Betriebsärztlichen Dienst vor. Im Rahmen der Vorstellung wurde das subjektive Befinden anhand eines standardisierten Fragebogens erfasst. Für die Studie lag ein positives Votum des Datenschutzbeauftragten des Universitätsklinikums Frankfurt sowie der Ethikkommission des Fachbereichs Medizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität vor (Referenz-Nr. 6/12). Definition Als Nadelstichverletzung (NSV) bezeichnet man Stich-, Schnitt- oder Kratzverletzungen mit scharfen oder spitzen medizinischen Instrumenten (wie beispielsweise Kanülen, Lanzetten, Skalpelle), die durch Blut oder andere Körperflüssigkeiten des Patienten verunreinigt sein können sowie Blutkontakte mit nichtintakter Haut und Schleimhautkontakte (Auge, Mund, Nase). Statistische Analysen Die statistischen Analysen der Häufigkeitsverteilungen erfolgten mittels Chi 2 -Test nach Pearson. Ein p-wert <,5 wurde als statistisch signifikant gewertet. Die Signifikanzberechnungen sowie die Berechnung der 95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI) erfolgten unter Verwendung des Programms BiAS für Windows 9.4 (Epsilon Verlag, Hochheim Darmstadt 9). Ergebnisse Dem D-Arzt wurden insgesamt 519 NSV innerhalb von 547 Arbeitstagen gemeldet. Dies entspricht 29,2 NSV pro Betten im Jahr und knapp einer NSV pro Arbeitstag. Die Verteilung der NSV nach Berufsgruppen, Fachdisziplinen und Verletzungsschwere wird in den Grafiken 2 4 dargestellt. Indexpatienten Bei 86,5 % (449/519) der NSV erfolgte beim Indexpatienten eine serologische Untersuchung auf HBV, HCV und HIV. Bei den übrigen 13,5 % (7/519) der NSV war der Indexpatient entweder nicht bekannt (zum Beispiel NSV mit Kanüle eines unbekannten Indexpatienten im Rahmen der Entsorgung etwa in eine überfüllte Abwurfbox oder bei Aufräum- und GRAFIK 2 45 n=3 39, ärztliches Personal n=176 33,9 Pflegepersonal n=74 14,3 n=42 8,1 n=24 4,6 Humanmedizin- Zahnmedizinsonstige studenten studenten Reinigungsarbeiten) oder auf eine Blutuntersuchung wurde verzichtet (beispielsweise bei ambulanten Patienten). Lediglich ein Indexpatient lehnte die Blutuntersuchung ab. Insgesamt,5 % (92/449) der untersuchten Indexpatienten wiesen zumindest eine durch Blut übertragbare Infektion auf. 11,4 % (51/449) der Indexpatienten waren HIV-positiv, 9,8 % (44/449) wiesen eine positive HCV-PCR (PCR, Polymerasekettenreaktion) und 3,6 % (16/449) eine aktive HBV-Infektion auf. Von diesem Kollektiv hatten 4,2 % (19/449) eine Koinfektion, hier dominierten HCV-/HIV-Koinfektionen (15/19). An seltenen Infektionen der Indexpatienten wurden eine Trypanosoma-rhodesiense-Infektion und virämische Cytomegalie-, Epstein-Barr- und Parvovirusinfektionen diagnostiziert. Im Studienzeitraum kam es zu einer HCV-Transmission auf einen ärztlichen Kollegen, wobei die Diagnose bereits am 15. Tag nach NSV mittels PCR gestellt werden konnte (8, 9). Aufgrund der niedrigen Spontanheilungsrate der akuten Hepatitis C und dem guten Ansprechen auf eine antivirale Therapie in der Frühphase der Infektion wurde die Indikation für die Einleitung einer antiviralen Therapie gestellt (). Die HCV-Therapie war erfolgreich, nach Abschluss der Behandlung konnte keine HCV-RNA mehr nachgewiesen werden. Weitere Infektionsübertragungen wurden im Nachbeobachtungszeitraum (Stand: 28. Oktober 12) nicht festgestellt. HIV-Postexpositionsprophylaxe Bei 41 Mitarbeitern wurde eine HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) verordnet. Die Viruslast der Indexpatienten mit positivem HIV-RNA-PCR-Nachweis lag bei insgesamt 19 Patienten zwischen bis 7 36 Kopien/mL, bei 16 HIV-positiven Indexpatienten war die Viruslast zum Zeitpunkt der NSV Kopien/mL. Aufgrund der Schwere der Verletzung erhielten sechs Mitarbeiter, die sich eine NSV bei einem unbekannten Verteilung der gemeldeten Nadelstichverletzungen n = 519) nach Berufsgruppen Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 5 1. Februar 13 63

4 Verteilung der gemeldeten Nadelstichverletzungen (n = 519) nach Fachdisziplinen GRAFIK n=127 24,5 n=82 15,8 Chirurgie Innere Medizin n=61 11,8 Zahnmedizin n=37 7,1 Anästhesie n=22 4,2 Gynäkologie n=19 36,6 sonstige Indexpatienten zugezogen hatten, eine HIV-PEP. Insgesamt 75,6 % (31/41) der HIV-PEP erfolgten gemäß den Empfehlungen der Deutschen AIDS-Gesellschaft mit der Tagesdosis Tenofovir mg/emtricitabin mg sowie Lopinavir 8 mg/ritonavir mg (11). Aufgrund nachgewiesener HIV-Resistenz beim Indexpatienten respektive medikamentöser Unverträglichkeit oben genannter Wirkstoffkombination wurde bei zehn Beschäftigten ein entsprechend angepasstes antivirales Therapieregime verabreicht. Insgesamt 58,5 % (24/41) der Mitarbeiter gaben an, dass sie die PEP schlecht vertragen hätten (Zitat: Das war eine Katastrophe oder Die ganze Zeit habe ich mich gefühlt wie vom Bus überrollt ); 31,7 % (13/41) schätzen die Verträglichkeit der PEP als mäßig ein; lediglich vier Mitarbeiter gaben an, die PEP gut vertragen zu haben (Grafik 5). Insgesamt sechs Mitarbeiter waren während der PEP zwischen ein und vier Wochen arbeitsunfähig. Als häufigste Nebenwirkung wurden gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle), und dermatologische Beschwerden (Arzneimittelexantheme, generalisierter Pruritus) genannt. Bei zwei Mitarbeitern kam es zu einem Sklerenikterus mit Leberwerterhöhung und bei einer Mitarbeiterin zur Hämatemesis. Insgesamt 58,5 % (24/41) der Behandelten hatten die PEP konsequent 28 Tage eingenommen, 41,5 % (17/41) brachen die Therapie aufgrund von Nebenwirkungen ab. Der Zeitabstand zwischen NSV und PEP-Beginn lag durchschnittlich bei 75 Minuten, frühester PEP-Beginn war Minuten nach NSV, zwei Mitarbeiter erschienen erst am Folgetag der NSV beim D-Arzt, so dass es zu einer Verzögerung des Therapiebeginns kam. Hepatitis-B-Impfstatus Zum Zeitpunkt der NSV wiesen 81,7 % (424/519) der Betroffenen ein anti-hbs IU/L und 14,5 % (75/519) ein anti-hbs > IU/L < IU/L auf. Lediglich 3,9 % (/519) zeigten ein anti-hbs < IU/L. Bis auf eine Mitarbeiterin, die die HBV-Impfung ablehnte, erhielten alle Beschäftigten mit einem anti-hbs < IU/L eine HBV-Auffrischungsimpfung innerhalb von 48 Stunden nach NSV. Von den 16 Mitarbeitern, die sich eine NSV bei einem HBsAg-positiven Indexpatienten zugezogen hatten, zeigten zwölf Betroffene ein anti-hbs IU/L, drei Beschäftigte ein anti-hbs > IU/L < IU/L. Eine Mitarbeiterin war nach erfolgter HBV- Grundimmunisierung im Jahr 3 zum Zeitpunkt der NSV anti-hbs negativ. Die durchgeführten Kontrollen zeigten ein adäquates Ansprechen nach Boosterimpfung, eine HBV-Transmission wurde nicht beobachtet. Zeitablauf D-Arzt-Verfahren Bei insgesamt 94,4 % (49/519) der betroffenen Mitarbeiter konnte der Zeitablauf der D-ärztlichen Versorgung analysiert werden. Nach einer NSV stellten sich die Betroffenen nach 145,3 ± 278,2 Minuten (Median 39 Minuten) am Anmeldeschalter der Zentralen Notaufnahme (ZNA) vor. Die darauf folgende durchschnittliche Wartezeit beim D-Arzt betrug 52,4 ± 57,2 Minuten (Median: 34 Minuten, minimale Wartezeit: 5 Minuten, maximale 56 Minuten). Die Dauer der Wartezeit beim D-Arzt veränderte sich im Beobachtungszeitraum signifikant. Während die mittlere Wartezeit (Mittelwert) zu Beginn des Beobachtungszeitraums bei 6,7 ± 59,5 Minuten lag, betrug sie am Ende des Beobachtungszeitraumes 31,9 ± 19,3 Minuten (p <,1). Auch bei bekannt infektiösen Indexpatienten zeigte sich keine schnellere Vorstellung der NSV-Betroffenen zur medizinischen Versorgung; es wurde kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Infektiosität des Indexpatienten und Zeitpunkt der Vorstellung gefunden (infektiöser Indexpatient versus unbekannter Infektionsstatus: 152,4 ± 8,9 Minuten versus 143,8 ± 271,9 Minuten, p =,799). Diskussion Nahezu jeder fünfte Indexpatient am Universitätsklinikum Frankfurt wies eine durch Blut übertragbare Infektion auf. Diese zunächst unerwartet hohe Infektionszahl (Seroprävalenz von HIV, HCV, HBV in der deutschen Normalbevölkerung :,5,7 % [12, 13]) deckt sich jedoch mit Angaben in der internationalen Literatur. Daten aus der Schweiz belegen, dass 12,3 % der untersuchten Indexpatienten HCV-positiv, 6,5 % HIV-positiv und 2,2 % HBV-positiv waren (14). In einem Universitätsklinikum in den USA waren 26 % der Traumapatienten und 24 % der Nicht- Traumapatienten HIV-positiv (15). Ähnliche Daten konnten bereits 1992 in einer amerikanischen Notaufnahme dokumentiert werden: Hier wiesen 24 % der untersuchten Patienten mindestens eine durch Blut übertragbare Infektion auf (16). In einer Studie der eigenen Arbeitsgruppe wurden bereits in der Vergangenheit erhöhte Infektionsraten 64 Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 5 1. Februar 13

5 der Patienten des Universitätsklinikums Frankfurt im Vergleich zur Normalbevölkerung dokumentiert (17). Die seinerzeit nachgewiesenen Infektionsraten (HIV 4,1 %, HCV 5,8 %) lagen jedoch signifikant unter den nun festgestellten Infektionszahlen. Ähnliche Daten fanden sich in einer HCV-Seroprävalenzstudie in der Zentralen Notaufnahme des Universitätsklinikums Frankfurt, hier zeigte sich eine HCV- Prävalenz von 3,5 % (18). Interessanterweise konnten die Autoren der vorliegenden Untersuchung in ihrer Seroprävalenzstudie (17) aus dem Jahr 5 7 eine etwas höhere HBV-Prävalenz (5,3 %) als bei den nun untersuchten Indexpatienten (3,6 %) nachweisen. Gegebenenfalls kommt hier die zunehmende Hepatitis-B-Durchimpfung der Bevölkerung zum Tragen. NSV bei bekannt infektiösen Patienten beziehungsweise Hochrisikopatienten werden sicher häufiger gemeldet (19), jedoch werden auch NSV bei bekanntermaßen infektiösen Indexpatienten oftmals nicht gemeldet (). So zeigte sich in einer amerikanischen Multicenterstudie bei Chirurgen, dass 99 % der Chirurgen während der Weiterbildung mindestens eine NSV erlitten hatten. 53 % dieser NSV fanden bei einem Hochrisikopatienten statt, insgesamt 16 % der Blutkontakte wurden nicht gemeldet (19). Wenngleich verlässliche Zahlen zum Meldeverhalten fehlen, kann jedoch davon ausgegangen werden, dass NSV bei bekannt infektiösen Patienten konsequenter gemeldet werden. Beispielsweise zeigte sich in eigenen Daten aus den Jahren 6/7, dass mehr als die Hälfte der Beschäftigten ihre NSV nicht melden (21). Im Vergleich zu dem underreporting bei infektiösen Indexpatienten (16 %) ist dies eine ungefähr dreimal so hohe Rate, die sich in der Folge in den Infektionsraten der Indexpatienten widerspiegelt. Auch Indexpatienten können unter Umständen von ihrer Blutuntersuchung profitieren (22). Im Studienzeitraum wurden zwei Erstdiagnosen von Hepatitisvirusinfektionen gestellt. Beide Patienten konnten einer entsprechenden Therapie ihrer Hepatitis - virusinfektion zugeführt werden. Interessanterweise wurden in der vorliegenden Studie NSV bei bekannt infektiösen Patienten nicht schneller gemeldet als bei Indexpatienten mit unbekanntem beziehungsweise negativem Infektionsstatus. Die Mitarbeiter stellten sich durchschnittlich erst 2,5 Stunden nach ihrer NSV beim D-Arzt vor. Eine HIV-PEP ist allerdings nur innerhalb eines begrenzten, jedoch nicht exakt definierbaren Zeitfensters nach Exposition sinnvoll. Experimentelle Untersuchungen zeigen eine Anlagerung des HI-Virus an die Wirtszelle innerhalb von zwei Stunden nach Exposition (11). Generell gilt, dass eine HIV-PEP so schnell wie möglich erfolgen sollte (11, 23 25). Die Verträglichkeit der antiretroviralen Medikation im Rahmen einer PEP bei HIV-negativen Mitarbeitern unterscheidet sich interessanterweise von der Verträglichkeit im Rahmen einer HIV-Behandlung GRAFIK 4 (26). Weniger als % der Mitarbeiter des eigenen Studienkollektivs gaben an, die PEP gut vertragen zu haben. Ähnliche Daten wurden bereits im Jahr von einer italienischen Arbeitsgruppe publiziert. Mehr als 7 % der medizinischen Beschäftigten, die eine HIV-PEP einnahmen, klagten über Nebenwirkungen; wohingegen nur 11,1 % der HIV-positiven Patienten mit der gleichen Medikamentenkombination Nebenwirkungen angaben (27). Weibliche Beschäftige des eigenen Studienkollektivs vertrugen die PEP schlechter als die männlichen Kollegen, wobei der Unterschied statistisch nicht signifikant war (Grafik 5). Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine französische Studie (26). Eine gute Verträglichkeit ist jedoch die Voraussetzung, dass die PEP konsequent über die empfohlen 28 Tage einge- 45 n = 2, tiefe, perkutane Verletzung GRAFIK ,5 31,7 n=151 29,1 oberflächige Verletzung schlecht mäßig gut 46,2 38,5 n= 19,3 Schleimhautkontamination beziehungsweise Kontakt mit nichtintakter Haut 64,3 n=58 11,2 nicht einteilbar anhand D-Arzt- Bericht 28,6 15,4 9,8 7,1 gesamt Männer Frauen Verteilung der gemeldeten Nadelstichverletzungen (n = 519) nach Verletzungskategorie Verträglichkeit der HIV-Postexpositionsprophylaxe bei 41 Beschäftigten nach arbeitsbedingten Blutkontakten Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 5 1. Februar 13 65

6 nommen wird. Ältere Modellrechnungen belegen eine Risikoreduktion der HIV-Transmission durch die HIV-PEP um 81 % (95-%-KI: %) (28). Fallberichte von HIV-Infektionen nach beruflich bedingten Blutkontakten trotz konsequenter PEP-Einnahme wurden beschrieben (28, 29). Eine systematische Analyse, die Originaldaten großer Studienkollektive erhält, wurde bisher jedoch noch nicht publiziert. Limitationen Wenngleich die Autoren Aussagen zu einer großen Anzahl von NSV machen können, hat die vorliegende Studie auch Limitationen. Die Autoren beziehen sich in ihrer Analyse ausschließlich auf NSV, die dem D-Arzt gemeldet wurden; sie können keine Angaben zu nichtgemeldeten NSV machen und können das Ausmaß des underreportings nur schätzen beziehungsweise aus vorhergehenden Studien übernehmen (3, 14, 17). Darüber hinaus könnte es durch das Meldeverhalten der Mitarbeiter zu einer Überschätzung der Infektionszahlen der Indexpatienten gekommen sein. Resümee Trotz einiger Limitationen ergeben sich aus den vorliegenden Daten eine Reihe praxisrelevanter Maßnahmen, wobei einer umgehenden Behandlung von NSV hohe Priorität eingeräumt werden muss. Folgende Abläufe wurden optimiert: Festlegung klarer Verantwortlichkeit einzelner Arbeitsschritte Erstellung einer SOP (Standard Operating Procedure) interdisziplinäre Zusammenarbeit intensive Kommunikation mit den Schnittstellen regelmäßige Besprechung aller Beteiligten Kommunikation in den klinikinternen Medien (Intranet, Mail, Klinikzeitung). Dadurch konnte eine signifikante Verkürzung der Wartezeit bis zur Behandlung erreicht werden (von 6,7 ± 59,5 vor Beginn des Beobachtungszeitraum auf 31,9 ± 19,3 Minuten am Ende der Beobachtungsperiode [p <,1]). Durch die erhobenen Daten zeigt sich aber auch, dass die Beschäftigten noch intensiver informiert und geschult werden müssen. Insbesondere die Notwendigkeit, NSV sofort zu melden, um bei Indikation eine HIV-PEP schnellstmöglich zu beginnen, muss intensiv kommuniziert werden. Statistisch gesehen ist das Risiko einer Infektionsübertragung nicht groß; die Konsequenzen einer Virus transmission sind jedoch schwerwiegend. Deswegen sollten alle Krankenhäuser über ein suffizientes und leicht zugängliches Melde- und Behandlungsregime verfügen, das 24 Stunden am Tag, 365 Tage im Jahr verfügbar ist. Die Umsetzung der EU- Direktive /32/EU wird dabei zu einem verbesserten Arbeitsschutz der medizinischen Beschäftigten führen. KERNAUSSAGEN Insgesamt,5 % der Indexpatienten am Universitätsklinikum Frankfurt wiesen eine blutübertragbare Infektion auf. Mehr als 9 % der Beschäftigten, die eine HIV-Postexpositionsprophylaxe erhielten, vertrugen die antiretrovirale Medikation mäßig bis schlecht. Eine klare Verantwortlichkeit mit standardisiertem Behandlungsalgorithmus und interdisziplinärer Zusammenarbeit ermöglicht eine optimale Betreuung der Mitarbeiter. Danksagung Die Autoren danken Frau Heike Kämmerer für die fortwährende Unterstützung in der Betreuung der betroffenen Mitarbeiter. Interessenkonflikt Prof. Rabenau erhielt Vortragshonorare von der Firma Mölnlycke Health Care. PD Dr. Wicker bekam Reise- und Übernachtungskosten erstattet und erhielt Vortragshonorare von den Firmen B. Braun, BD, BV-Med, pfm. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen:.. 12 LITERATUR 1. Europäische Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz (OSHA-EU): Vermeidung von Verletzungen durch scharfe/spitze Instrumente am Arbeitsplatz. Available at: Last accessed on 27 October Henderson DK: Management of needlestick injuries: a house officer who has a needlestick. JAMA 12; 7: Wicker S, Gottschalk R, Rabenau HF: Risk of needlestick injuries from an occupational medicine and virological viewpoint. Dtsch Arztebl 7; 4(45): A Ridzon R, Gallagher K, Ciesielski C, et al.: Simultaneous transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus from a needle-stick injury. N Engl J Med 1997; 336: Richtlinie /32/EU des Rates vom. Mai zur Durchführung der vom HOSPEEM und EGÖD geschlossenen Rahmenvereinbarung zur Vermeidung von Verletzungen durch scharfe/ spitze Instrumente im Krankenhaus- und Gesundheitssektor. Amtsblatt der Europäischen Union L134/ Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe 25: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege (TRBA 25). November 3 edition, last revised and updated: GMBl No. 15, 25. April 12, p : Available at: TRBA/TRBA-25.html. Last accessed on 16 August World Health Organization (WHO): Health statistics and health information systems: About the global burden of disease (GDB) project. 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7 . Sarrazin C, Berg T, Ross RS, et al.: Update der S 3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion, AWMF-Register-Nr.: 21/12. Z Gastroenterol ; 48: Deutsche AIDS-Gesellschaft, Österreichische AIDS-Gesellschaft: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-Infektion Deutsch-Österreichische Empfehlungen. Dtsch Med Wochenschr 9; 134: Robert Koch-Institut: Virushepatitis B, C und D im Jahr 11. Epidemiologisches Bulletin 12; 38: Robert Koch-Institut: HIV-Infektionen und AIDS-Erkrankungen in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 12; 28: Voide C, Darling KEA, Kenfak-Foguena A, Erad V, Cavassini M, Lazor-Blanchet C: Underreporting of needlestick and sharps injuries among healthcare workers in a Swiss university hospital. Swiss Med Wkly 12; 142: w Weiss ES, Cornwell EE, Wang T, et al.: Human immunodeficiency virus and hepatitis testing and prevalence among surgical patients in an urban university hospital. Am J Surg 7; 193: Kelen GD, Green GB, Purcell RH, et al.: Hepatitis B and hepatitis C in emergency department patients. N Engl J Med 1992; 326: Wicker S, Cinatl J, Berger A, Doerr HW, Gottschalk R, Rabenau HF: Determination of risk of infection with bloodborne pathogene following a needlestick injury in hospital workers. Ann Occup Hyg 8; 52: Vermehren J, Schlosser B, Domke D, et al.: High prevalence of anti-hcv antibodies in two metropolitan emergency departments in Germany: a prospective screening analysis of 28,89 patients. PLoS one 7(7): e Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG, et al.: Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J Med 7; 356: Rabaud C, Zanea A, Mur JM, et al.: Occupational exposure to blood: Search for a relation between personality and behaviour. Infect Control Hosp Epidemiol ; 21: Wicker S, Jung J, Allwinn R, Gottschalk R, Rabenau HF: Prevalence and Prevention of needlestick injuries among HCWs in a German university hospital. Int Arch Occup Environm Health 8; 81: Upjohn LM, Stuart RL, Korman TM, Woolley IJ: New HIV diagnosis after occupational exposure screening: the importance of reporting needlestick injuries. Intern Med J 12; 42: Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS: Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 5; 54: Puro V, Cicalini S, DeCarli G, et al.: Post-exposure prophylaxis of HIV in healthcare workers: recommendations for the European setting. Eur J Epidemiol 4; 19: Gerberding JL: Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med 3; 348: Tosini W, Muller P, Prazuck T, et al.: Tolerability of HIV postexposure prophylaxis with tenofovir/emtricitabine and lopinavir/ritonavir tablet formulation. AIDS ; 24: Quirino T, Niero F, Ricci E, et al.: HAART tolerability: post-exposure prophylaxis in healthcare workers versus treatment in HIVinfected patients. Antivir Ther ; 5: Cardo DM, Culver DH, Ciesielski Ca, et al.: A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997; 337: Camacho-Ortiz A: Failure of HIV postexposure prophylaxis after a work-related needlestick injury. Infect Control Hosp Epidemiol 12; 33: Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Sabine Wicker Betriebsärztlicher Dienst Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai Frankfurt am Main Zitierweise Himmelreich H, Rabenau HF, Rindermann M, Stephan C, Bickel M, Marzi I, Wicker S: The management of needlestick injuries. Dtsch Arztebl Int 13; 1(5): The English version of this article is available online: Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein. Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken. Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren. Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an. Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 25 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse). Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken. Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus. Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung. Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren. Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion an: oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, 5859 Köln. Deutsches Ärzteblatt Jg. 1 Heft 5 1. Februar 13 67

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