Case Management bei Schlaganfall

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1 Case Management bei Ergebnisse aus der Studie: Partizipatives Rehabilitationsprozessmanagement in Sachsen- Anhalt (PaReSiS) C Becker, S Lorenz, D Richter, S Saal, M Schubert, J Behrens 4. Dezember 2010 Pflegefachtagung Bremen 2010, Forum: Case/Care Management Uhr 03/ /2011 Förderung durch das BMBF im Förderschwerpunkt Chronische Krankheiten und Patientenorientierung

2 Hintergrund & Forschungsstand

3 Hintergrund Befunde aus eigenen vorangegangenen Studien und dem Düsseldorfer projekt zeigen: Hintergrund Fragmentierte Versorgung nach Akutstationärem - und Reha-Aufenthalt Rehabilitationsprozess nach Abschluss der Akutversorgung bzw. AHB weitgehend ungesteuert Schnittstellenproblematik zwischen Leistungserbringern Bisherige Forschungsvorhaben sind zumeist im Bereich der akuten bis subakuten Rehabilitation verortet und nur in wenigen Fällen werden Langzeitverläufe nach beobachtet [3] Bislang nur singuläre, einmalige oder eher kurzfristige Maßnahmen in den ersten sechs Monaten der Nachsorge [28-33] untersucht keinen Effekt auf die funktionelle Gesundheit von patienten

4 Forschungsstand Hauptziele motorischer Rehabilitation überwiegend nach 12 Monaten erreichbar, aber auch im weiteren Verlauf bis zu 5 Jahre nach dem Ereignis funktionale Verbesserungen möglich [5-6] Forschungsstand Es besteht ein dynamischer, krankheitsbezogener Informations- und Unterstützungsbedarf nicht nur im Rahmen der engeren Nachsorge (bis ein Jahr nach ) sondern auch deutlich darüber hinaus [7-10] im Zeitverlauf ändern sich sowohl die Qualität des Bedarfs als auch dessen Umfang [8-9, 11-16] akute Phase überwiegend ablenkende und selbstaufbauende Strategien der Krankheitsbewältigung vs. späterer Verlauf vermehrt aktives und problemorientiertes Bewältigungsverhalten [17]. Verbesserungen der motorischen Funktionsfähigkeit stehen im positiven Zusammenhang mit aktiven, problemorientierten Bewältigungsverhalten [18-20] psychische Belastungen nehmen in Langzeitperspektive signifikant zu [19, 23] - negativer Einflussfaktor für die Wiederherstellung der körperlichen Funktionsfähigkeit

5 Forschungsstand Forschungsstand und auch in der Nachsorge zu Hause.

6 Partizipatives Rehabilitationsprozessmanagement in Sachsen-Anhalt (PaReSiS) Multizentrische Randomisiertkontrollierte Studie, einfach verblindet Fragestellung: Inwieweit kann bei von Betroffenen und ihren Angehörigen der erfolgreiche Verlauf des Rehabilitationsprozesses nach - durch ein am individuellen Patientenbedarf ausgerichtetes partizipatives Rehaprozessmanagement in der ambulanten Nachversorgung - gesteuert werden? Intervention: Grundlage der Intervention ist ein am Stand der Forschung nach EBM/EBN-Kriterien ermittelter Algorithmus zur Beratung/Vermittlung/Steuerung von Prozessen im Sinne eines Case Managements in der Nachsorge Hauptzielgröße: Stroke Impact Scale (SIS) Stichprobe: 304 Patienten Entlassung in Anschlussrehabilitatio n spätestens 4 Wochen nach Abschluss der AHB Akutversorgung Krankenhaus 1-3 Tage vor Entlassung aus der Akutklinik Entlassung nach Hause t0 (Baseline) Entlassung in Pflegeheim/ Kurzzeitpflege spätestens 4 Wochen nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus Randomisation in IG/KG t1 12 Monate nach t1 t2

7 Case Management bei

8 Theoretische Grundannahmen für ein Case Management bei Stufen der Partizipation - Information Vermittlung von Informationen, Patient erhält diese passiv - Konsultation Beratung mit dem Patienten, dieser bezieht die Informationen in seine Entscheidung ein - Verhandlung Durch höheren Grad der Gleichberechtigung steigt die Möglichkeit des Verhandelns zwischen beiden Partnern - Partizipation Beide Parteien sind am Entscheidungsprozess beteiligt - Veto-Partizipation Der Patient nimmt sich das recht, Behandlungsentscheidungen abzulehnen Klein (1974); Billey (1992) Beteiligung der Betroffenen (Teilhabe) und die Förderung von Eigeninitiative und Autonomie als zentrales Element einer modernen Rehabilitation (Faller 2003) betroffene erfahren unterschiedlich weit reichende Veränderungen in der Wahrnehmung ihrer Autonomie, welche in hohem Maße durch das räumliche und soziale Umfeld förderlich oder hinderlich beeinflusst wird (Proot et. al. 2000, Schubert et al. 2006) Weitere Einflussfaktoren: Fachwissen und Charakter der professionellen Helfer, sowie die Verfügbarkeit und die Strategien zur Nutzung professioneller Hilfen durch den Patienten (Schubert et al. 2006, Thümmler et al. 2008) Case Management bei

9 PaReSiS Case Management bei Anlehnung an das Konzept der Sozialen Arbeit mit Einzelnen und Familien nach Neuffer (2002) Case Management bei Case Management - ist ein Konzept zur geplanten Unterstützung von Einzelnen und Familien - gewährleistet durch eine durchgängige fallverantwortliche Beziehungs und Koordinierungsarbeit Klärungshilfe, Beratung und den Zugang zu notwendigen Dienstleistungen - befähigt die Klienten und Klientinnen, Unterstützungsleistungen so weit wie möglich selbständig zu nutzen und greift so wenig wie möglich in ihre Lebenswelt ein - übernimmt die Fall und Systemsteuerung, bindet personelle und institutionelle Netzwerkarbeit ein, beteiligt sich am Aufbau eines professionellen und nicht professionellen Unterstützungssystems

10 PaReSiS Case Management bei Erstkontak t/ -gespräch Case Management bei Assessmen t Reha-Assessment - Screening Ziel e Hilfeplanun g Linking/ Monitori ng Abschlu ss des CM

11 Module des Case Managements bei Hilfebedarf 1. Akute Ereignisse 2. Leben mit Einschränkungen 3. Medizinische Rehabilitationsleistungen 4. Leistungen der Nachsorge 5. Heilmittel 6. Hilfsmittel 7. Ärztliche Versorgung 8. Körperliche Einschränkungen 9. Kognitive Einschränkungen 10. Psychische Problemstellungen 11. Therapie 12. Pflege 13. Soziale Beratung und Dienstleistung 14. Beruf 15. Kooperationspartner 16. Angehörige 17. Schulungen Case Management bei 5. Heilmittel 5.1 Algorithmus zur Bedarfsermittlung ambulanter Heilmittel 5.2 Physiotherapie 5.4 Ergotherapie 5.5 Logopädie 5.6 Podologie 5.7 Kostenträger/Leistungsvoraussetzungen 5.8 Zugang/Verordnungsgrundlage 5.9 Vermittlung von Leistungen ambulanter Heilmittelerbringer 5.10 Links

12 Module des Case Managements bei Hilfebedarf Einschränkung der Bewegungsfunktion Case Management bei leicht Mittel/schwer Fkt. Einschränkung dauerhaft zu erwarten Fkt. Einschränkung nicht dauerhaft zu erwarten Fkt. Einschränkung dauerhaft zu erwarten Empfehlung von amb. PT/ET (Kompensation) Rehabilitationssport Selbsthilfe Amb. PT/ ET Ärztliche Behandlungen ausreichend ja Empfehlung amb. PT/ET (Kompensation) Modul 2.: Leben mit Einschränkungen nein Ambulante oder stationäre Rehabilitationsma ßnahmen ja Modul 2.: Leben mit Einschränkungen nein

13 PaReSiS Case Management Zugangswege & Interventionen Beratungsstelle nachsorge Case Management bei - problemorientierte Einzelberatungen für Betroffene und Angehörige Mobiles Rehabilitationsmanagement (Hausbesuche) - Ermittlung des Interventionsbedarfs anhand des Rehabilitationsassessments im häuslichen Umfeld - Einsatz spezifischer Assessments, z.b. Sturzskala, FAC (Gehfähigkeit)

14 PaReSiS Case Management Zugangswege & Interventionen Internetportal - - Umfangreiches Informationsangebot zum Thema - Anbieterdatenbank - Informationen zu Leistungsträgern und Leistungserbringern - -Kontaktformular Case Management bei ) - Newsseite - Internetforum - Links zu Betroffenenverbänden - Barierrefreiheit

15 Screenshot Case Management bei

16 PaReSiS Case Management Zugangswege & Interventionen Patienten-Informations-Briefe 1. Entstehung eines s -Verhalten im Notfall 2. Risikofaktoren des s 3. Sprach- und Sprechstörungen nach 4. Schluckstörungen nach 5. Inkontinenz nach 6. Bewegungsstörungen nach 7. Geistige Veränderungen nach 8. Leben und Lebensqualität nach 9. Angehörige von Menschen nach Case Management bei

17 Case Management bei

18 PaReSiS Case Management Zugangswege & Interventionen Schulungs- und Informationsveranstaltungen - - Erkrankung, Risiken, Behandlung - Praktische Hilfen für den Alltag - Hilfsmittel - Strategien zur Krankheitsbewältigung Wie kann es nach einem Case Management bei weitergehen? - Physiotherapie in der Rehabilitation für Betroffene und Ihrer Angehörigen - Risikofaktoren eines s und wie könnte ein weiterer vermieden werden? - Patientenrechte - Telefonische Nachsorge & Hotline jeden zweiten Tag in der Woche telefonisch erreichbar

19 Projektbeirat Prof. Dr. med. Claus Werner Wallesch Ärztlicher Direktor BDH-Klinik Elzach Dr. med. Burkhard John Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen Anhalt Dr. med. Katharina Eger Fachärztin für Neurologie, Praxis für Neurologie in Halle Birgit Herrmann Ministerium für Gesundheit und Soziales, Referat 34, Rehabilitation und Rente Barbara Gellrich/Nadine Vorsatz Deutsche Rentenversicherung Bund, Dezernat 8013 Maria Krausemann Vorsitzende des Landesverbandes Hauskrankenpflege Sachsen Anhalt e.v. Matthias Jentsch Physiotherapeut in Halle, Landesverband ZVK Sachsen-Anhalt Jürgen Voigt/Gerhard Gautzsch selbsthilfegruppe Halle-Saalekreis Projektbeirat

20 Diskussion

21 Diskussion erster Erfahrungen Rolle des Case Manager Fallkonferenzen unverzichtbar Vermittlung von Rehabilitationssport, Tagesklinischen Angeboten Zusammenarbeit mit Pflegediensten Fallbegleitung von Teilnehmern in stationären Pflegeeinrichtungen Fallbegleitung von Teilnehmern mit gesetzlichen Betreuern, die nicht aus Verwandtschaft/Bekanntenkreis des Patienten kommen Teilnahmebereitschaft an zentralen Veranstaltungen Nutzungsintensität der Hotline/Wepage zugehendes vs. aktives Case Management

22 Diskussion Notwendigkeit eines besonderen Angebots für betroffene in der Nachsorge vor allem Unterstützung beim Leistungszugang Betreuungsnotwendigkeit besteht auch über ein Jahr CM hinaus Anforderungen an das CM ändern sich nach einem Jahr Etablierung von Nachsorgepfaden Transferperspektiven in die Regelversorgung

23 Kontakt. Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Magdeburger Straße Halle (Saale) Tel.: 0049 (0) mobil: 0049 (0) Fax: 0049 (0)

24 Literatur 3. Duncan, P.W., H.S. Jorgensen, and D.T. Wade, Outcome measures in acute stroke trials: a systematic review and some recommendations to improve practice. Stroke, (6): p Dean, C.M. and R.B. Shepherd, Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke. A randomized controlled trial. Stroke, (4): p Ouellette, M.M., et al., High-intensity resistance training improves muscle strength, self-reported function, and disability in long-term stroke survivors. Stroke, (6): p Lui, M.H. and A.E. MacKenzie, Chinese elderly patients' perceptions of their rehabilitation needs following a stroke. J Adv Nurs, (2): p Wiles, R., et al., Providing appropriate information to patients and carers following a stroke. J Adv Nurs, (4): p Hanger, H.C., et al., What do patients and their carers want to know about stroke? A two-year follow-up study. Clin Rehabil, (1): p Banks, P. and C. Pearson. Improving services for younger stroke survivors and their families [cited ]; Available from: 11. Vincent, C., et al., Rehabilitation needs for older adults with stroke living at home: perceptions of four populations. BMC Geriatr, : p Talbot, L.R., et al., Identification of rehabilitation needs after a stroke: an exploratory study. Health Qual Life Outcomes, : p McKevitt, C., et al., Qualitative studies of stroke - A systematic review. Stroke, (6): p Allgeier, C., et al., [Determining the support needs of patients who live at home following a stroke]. Pflege, (6): p Hare, R., et al., What do stroke patients and their carers want from community services? Fam Pract, (1): p Young, J. and A. Forster, Rehabilitation after stroke. British Medical Journal, (7584): p Kremer, R. and K. Quednau, Der Einfluss von Bewältigungstrategien auf die "Aktivitäten des täglichen Lebens"-Eine Quer- und Längsschnittuntersuchung an patienten. Aktuelle Neurologie, (1): p Elmstahl, S., M. Sommer, and B. Hagberg, A 3-year follow-up of stroke patients: relationships between activities of daily living and personality characteristics. Arch Gerontol Geriatr, (3): p Astrom, M., R. Adolfsson, and K. Asplund, Major depression in stroke patients. A 3-year longitudinal study. Stroke, (7): p Kremer, R. and K. Quednau, [Coping-activities of stroke patients: intensity and effectiveness]. Psychother Psychosom Med Psychol, (2): p Hoffmann, T., et al., Randomised controlled trial of a patient-orientated education package for stroke patient and their carers [with consumer summary]. Age and Ageing, (3): p Grant, J.S., et al., Telephone intervention with family caregivers of stroke survivors after rehabilitation. Stroke, (8): p Smith, J., et al., Information provision for stroke patients and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev, 2008(2): p. CD Pierce, L.L., et al., The effect of a Web-based stroke intervention on carers' well-being and survivors' use of healthcare services. Disabil Rehabil, 2009: p Steiner, V., et al., The impact of a web-based caregiver intervention on the reasons stroke survivors use health care services during the first year post treatment. Top Stroke Rehabil, (2): p Hartke, R.J. and R.B. King, Telephone group intervention for older stroke caregivers. Top Stroke Rehabil, (4): p

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