Früherkennung der koronaren Herzerkrankung ohne Katheter

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1 Früherkennung der koronaren Herzerkrankung ohne Katheter Expertengespräch am 6. August 2002 Referenten: PD Dr. med. Stephan Achenbach, PD Dr. med. Christoph Becker, PD Dr. med. Axel Schmermund, PD Dr. med. Thomas Voigtländer Moderation: Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Becker Gäste: Dr. med. Wolf Andreas Fach, Prof. Dr. med. Christian Hamm, Prof. Dr. med. Harald Klepzig, Prof. Dr. med. Nikolaus Reifart, Dr. med. Hans-F. Spies Geschäftsstelle: Renate Geus, Martin Vestweber Bei der Diskussion um die Wertigkeit der bildgebenden Verfahren Computertomogramm (CT) Mehrschichtcomputertomogramm (multislice computertomogram MSCT) Elektronenstrahltomogramm (electronic beam tomogram EBT) Magnetresonanztomogramm (MRT) geht es um folgende Fragen: 1. Wie gut sind die bildgebenden Verfahren bei der Früherkennung der koronaren Herzkrankheit? 2. Welche prognostische Aussagekraft hat der Nachweis von Koronarkalk? 3. Gibt es Möglichkeiten zum Nachweis einer Myokardischämie? 4. Wie ist die Aussage der bildgebenden Verfahren bei Patienten mit komplexer koronarer Herzkrankheit (Bypassgefäße)? 5. Können die bildgebenden Verfahren z.b. bei speziellen kardiologischen Fragestellungen derzeit schon den Herzkatheter ersetzen? Nachweis von Koronarkalk und Bestimmung der Kalkmenge (Kalkscore) Der Nachweis von Kalk in den Herzkranzgefäßen ist immer auch ein Hinweis auf das Vorliegen einer Atheromatose. Der Nachweis gelingt sehr gut mit dem MSCT und EBT, wobei beide Verfahren als gleichwertig angesehen werden können. Zu berücksichtigen ist, dass bei jedem zweiten Mann ab 45 Jahren und bei jeder zweiten Frau ab 55 Jahren Koronarkalk nachweisbar ist. Bei jüngeren Menschen können auch nicht verkalkte Koronarwandläsionen vorliegen, die zum Teil Gefährdungspotential aufweisen. Die Bestimmung der Kalkmenge im Herzkranzgefäßsystem gelingt sowohl mit dem MSCT als auch mit dem EBT recht zuverlässig und ist auch reproduzierbar. Die Problematik besteht darin, wie die Kalkmenge interpretiert wird. Diese läßt zwar einen gewissen Rückschluß auf das Ausmaß der Gefäßerkrankung zu. Es kann aber daraus nicht abgeleitet werden, dass eine interventionsbedürftige Gefäßeinengung besteht. Es gibt Hinweise dafür, dass eine hohe Kalkmenge auch mit einer erhöhten Zahl kardiovaskulärer Ereignisse einhergeht. Offene Fragen sind, wer von der Kalkmengenbestimmung profitiert, und wie diese Methode im Vergleich zu bekannten Konkurrenzmethoden (supersensitive CRP-Bestimmung, Intima Media-Dicke der Karotis und Belastungs-EKG) einzuordnen ist. Ob sich die Art der Herzkranzgefäßwandverkalkung bei Diabetikern oder Patienten mit Fettstoffwechselstörungen von der bei Patienten mit Nikotinabusus oder Hypertonie unterscheidet, ist nicht untersucht.

2 linke Kranzarterie hochgradige Engstelle Kontrastmittelgestützte Darstellung der linken Herzkranzarterie mit der Elektronenstrahltomographie: Verengung im Abgang eines Seitenastes. (Abb. von PD Dr. med. Stephan Achenbach) Nachweis nicht verkalkter Plaques Mit Hilfe des 16 Zeilen-MSCT ist es gelungen, in proximalen Abschnitten des Koronargefäßsystems nicht verkalkte Läsionen mit Lipidkern (Fettkern) nachzuweisen. Hierzu konnten von den Referenten eindrucksvolle Beispiele demonstriert werden. Auf diesem Gebiet ist aber weitere Forschungsarbeit erforderlich, um zu klären, ob auch Ruptur gefährdete Plaques erkennbar sind. Verkalkungen kommen sehr wohl bei Ruptur gefährdeten Läsionen als auch bei stabilen Plaques vor. Das Fehlen von Kalk in einer Plaque ist bezüglich der Rupturgefährdung somit kein Unterscheidungsmerkmal. Aus der Literatur ist bekannt, dass bei Patienten mit stabiler Angina pectoris zwei Drittel der Plaques verkalkt sind, während bei instabiler Angina pectoris nur ein Drittel der Plaques Verkalkungen aufweisen. Nichtinvasive Darstellung der Herzkranzgefäße mit MSCT und MRT Die nichtinvasive CT-Angiographie der Herzkranzgefäße hat sich mit den neuen Geräten (neueste Generation des EBT und vor allem das 16 Zeilen-MSCT) deutlich verbessert. Die Experten konnten sehr eindrucksvolle Beispiele mit gut erkennbaren Einengungen in den Gefäßen zeigen. Die Untersuchung selbst dauert nur wenige Minuten. Allerdings wird das übliche Röntgen-Kontrastmittel mit einer Menge von ml benötigt, so dass auch mit dieser Methode bei Niereninsuffizienz Vorsicht geboten ist. Zusätzlich ist die Strahlenbelastung zu berücksichtigen. Auch die Darstellung der Bypassgefäße konnte eindrucksvoll demonstriert werden. Komplexe Überbrückungen wie der sogenannte T-Bypass waren in den Bildern sehr gut erkennbar. Aber auch Konoraranomalien konnten gut dargestellt werden. Die Sensitivität, das heißt die Empfindlichkeit wie auch die Spezifität, das bedeutet die zuverlässige 2

3 Darstellung von Koronargefäßeinengungen, beträgt für die auswertbaren Bereiche %, was als außerordentlich hoch anzusehen ist. Die neuen 16 Zeilen-Geräte liefern eine noch wesentlich bessere Bildqualität und lassen eine weitere Verbesserung der klinischen Ergebnisse erwarten. Es liegen hiermit aber bislang nur wenige Einzeluntersuchungen vor. Obwohl der technische Fortschritt gewaltig ist, fehlt zur Zeit aber eine Validierung. Folgende Probleme bestehen noch: Einwandfreie Bilder sind mit dem Mehrzeilen- CT nur zu gewinnen, wenn die Herzfrequenz um 60/Min. oder darunter liegt. Ggf. ist die Gabe eines Betablockers erforderlich. Für das EBT gilt diese Limitation nicht, jedoch hat das EBT eine geringere Ortsauflösung. Bis zu 30 % der Koronargefäßabschnitte sind nicht auswertbar. Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann eine gute Darstellung der Gefäße nicht erzielt werden. Die Anastomosenbereiche (Anschlussbereiche zwischen Aorta und Bypassgefäß bzw. Bypassgefäß und Koronararterie) sind nicht scharf genug darstellbar, so dass die kritischen Regionen (Nahtstellen) nicht sicher genug beurteilbar sind. Ausgedehnte Verkalkungen der Herzkranzgefäße und Stents behindern die Auswertung des Koronarogramms und lassen eine Aussage über Einengungen in diesen Bereichen nicht zu. Für eine breite Anwendung ist die Methode noch nicht geeignet, da weitere Forschungsarbeit nötig ist, um sichere Aussagen machen zu können. Für die Durchführung und Auswertung der CT- Angiographie werden qualifizierte Spezialisten benötigt, die sich intensiv mit dieser Methode beschäftigt haben und den Patienten nach der Untersuchung auch qualifiziert kardiologisch beraten können bzw. ggf. einen entsprechenden Berater nach der Untersuchung hinzuziehen. Die Software der Geräte allein genügt nicht, um ein qualifiziertes Ergebnis zu erzielen. In Essen ist eine interessante Studie angelaufen (Heinz Nixdorf Recall-Studie), bei der die Kalkmessung klären soll, inwieweit bei einer Untersuchung T-Graft (PD Dr. med. Christoph Becker)

4 von Menschen ohne spezifische Vorgeschichte gefährdete Personen identifiziert werden können. MRT: Herzkranzgefäßdarstellung, Nachweis einer Mangeldurchblutung des Herzmuskels und des Infarktgebietes sowie Vitalitätsbeurteilung Auch mit dem MRT können die Herzkranzgefäße und Bypassgefäße dargestellt werden. Wegen der verbesserten zeitlichen Auflösung läßt sich die rechte Kranzarterie schon recht gut darstellen. Trotzdem ist die MRT-Angiographie der nativen Koronargefäße derzeit der EBT- und MSCT-Angiographie noch eindeutig unterlegen. Dagegen entspricht die Qualität der Darstellung der Bypassgefäße den CT-Techniken. Allerdings sind jedoch nur 50 % der Stenosen im Bypass valide zu beurteilen. Der große Vorteil der MRT-Angiographie besteht aber darin, dass das Kontrastmittel auch bei Nierenkranken verwandt werden kann und dass keine Röntgenstrahlen erforderlich sind. Allerdings haben Patienten, die unter einer Klaustrophobie leiden, gewisse Probleme, sich mit dem MRT- Gerät untersuchen zu lassen. Weitere Möglichkeiten des MRT 1. Perfusion Der Mangel der Stenosebeurteilung im Bypassgebiet läßt sich durch die Option der Flußreservebestimmung nach Injektion von Adenosin kompensieren. Hierdurch gelingt es, die Myokardischämie zu quantifizieren, woraus indirekt auf eine bedeutsame Stenose im Bypassgefäß geschlossen werden kann. 2. Infarktdarstellung Eine weitere Option der MRT-Untersuchung ist die Darstellung des Infarktgebietes im Herzmuskel. Die Ausdehnung des Infarktes kann ähnlich exakt dargestellt werden, wie im anatomischen Befund (vergleiche Abbildung). Ferner ist eine Unterscheidung zwischen einem transmuralen und einem nichttransmuralen Infarkt möglich. 3. Vitalität Ein weiterer Vorteil der MRT-Untersuchung ist die Beurteilung der Vitalität des Herzmuskels. In Kombination mit der linksventrikulären Funktionsanalyse kann die Vitalität des Myokards bestimmt werden und ist, soweit man das heute sagen kann, der Aussage des PET vergleichbar. Folgende Fallbeispiele wurden zur Diskussion gestellt: 1. Mann (52 Jahre) mit zahlreichen Risikofaktoren ohne Beschwerden möchte wissen, ob er sich einer neuen verantwortungsvollen und stressreichen Position stellen kann. Die Antwort der anwesenden Kardiologen lautete: Körperliche Untersuchung, EKG mit Belastung, Laboruntersuchungen, Gespräch über gesündere Ernährung und gesünderes Verhalten. Behandlung der Risikofaktoren. Nach Meinung des Moderators könnte in diesem Fall unter Umständen auch die Kalkbestimmung des Koronargefäßsystems hilfreich sein, um die Dringlichkeit der Risikofaktorenbehandlung deutlicher zu machen jähriger Mann, Sportler, dessen Vater mit Anfang 60 einen Infarkt erlitt, möchte wissen, ob er selbst schon eine KHK hat. Bekannt ist bei ihm ein LDL-Wert von 150 mg/dl. Im MSCT (PD Achenbach) überraschenderweise klare Koronarverkalkungen nachweisbar. Damit war eine bereits bestehende khk bewiesen und eine strengere Risikomodifikation indiziert. 3. Frau (55 Jahre) mit fraglich pathologischem Belastungs-EKG (100 Watt) und Risikofaktoren ohne Beschwerden. 4

5 Kontrastmittelspätaufnahme zur Infarktdiagnostik: Die mit Pfeilen markierten hellen Herzmuskelabschnitte zeigen einen Hinterwandinfarkt an (PD Dr. med. O. Mohrs, PD Dr. med. Thomas Voigtländer). Antwort: Die anwesenden Kardiologen waren der Meinung, dass diese Frau kathetert werden muss. Nach Meinung des Moderators könnte unter Umständen die Koronarkalkbestimmung weiterhelfen. Auf jeden Fall wäre aber ein Myokardszintigramm zu empfehlen. 4. Mann (55 Jahre) Linksschenkelblock mit EKG und Risikofaktoren ohne Beschwerden. Auch hier lautete die Meinung der anwesenden Kardiologen klar: Indikation zum Herzkatheter. Bei näherer Diskussion kann man aber auch zu dem Schluss kommen, dass in diesem Fall eine Echokardiographie sowie eine Stress-Echokardiographie eine gute Aussagekraft haben und bei einem Normalbefund eine Herzkatheteruntersuchung unter Umständen vermieden werden könnte. Die Szintigraphie ist bei Patienten mit Linksschenkelblock auch nicht optimal in ihrer Aussagekraft. 5. Patient mit Linksschenkelblock ohne Risikofaktoren. Siehe Fall Mann (52 Jahre), ein Jahr nach Bypassoperation mit fraglich positivem Belastungs-EKG ohne Beschwerden, möchte wissen, ob Bypassgefäße offen sind. Antwort: Belastungs-EKG, Stress-Echo, Herzkatheter und nach Meinung des Moderators evtl. auch EBT/MSCT-Angiographie bzw. MRT möglich. 7. Mann nach Bypassoperation mit pathologi-

6 Plaquerkennung: Kardio-CT (PD Dr. med. Axel Schmermund) Antworten auf die eingangs gestellten Fragen: schem Belastungs-EKG ohne Beschwerden. Antwort: Perfusionsdiagnostik mit MRT, evtl. Herzkatheter oder aber auch EBT/MSCT- Angiographie. 8. Patient sechs Monate nach PTCA mit pathologischem Belastungs-EKG ohne Beschwerden. Antwort: Herzkatheter 9. Patient mit Herzinsuffizienz ohne EKG-Veränderungen und ohne klare Vorgeschichte (kein Anhalt für einen abgelaufenen Infarkt, kein Anhalt für eine Hypertonie). Antwort: Herzkatheter. 1. Die nichtinvasiven bildgebenden Verfahren haben durch die technischen Fortschritte an Bedeutung gewonnen. Die Vorteile des schnellen EBT sind mit den neuen MSCT-Geräten weitgehend aufgehoben. Eine breite Anwendung ist noch nicht zu empfehlen, da weitere Forschungsarbeit notwendig ist, um die Qualität und Sicherheit der Aussage besser abschätzen zu können. Evtl. wird eine Früherkennung der KHK mit Hilfe des 16 Zeilen-MSCT und des EBT bei asymptomatischen Risikoträgern möglich werden. 2. Die prognostische Aussagekraft der neuen bildgebenden Verfahren ist noch widersprüchlich. Es gibt zwar Hinweise dafür, dass eine hohe Kalkmenge auch mit einer vermehrten Anzahl kardiovaskulärer Ereignisse verbunden ist, jedoch besteht hier noch Forschungsbedarf, um zu klären, welcher Patient wirklich von dieser Untersuchung profitiert. 6

7 3. Die Flussreservebestimmung im Bypassgefäß mit Hilfe des MRT bietet die Möglichkeit zum Nachweis einer Myokardischämie. Für die nativen Koronargefäße ist dies noch nicht zuverlässig möglich. 4. Bei komplexer koronarer Herzkrankheit mit komplexen Bypässen (z.b. T-Graft) kann das MSCT, EBT und MRT in Zukunft hilfreich sein. 5. Die Stärke der bildgebenden Verfahren liegt wohl hauptsächlich darin, dass man Gefäßwandveränderungen frühzeitig erkennen kann, ohne gleichzeitig sicher etwas über Stenosen aussagen zu können. Bei Patienten mit Beschwerden ist aber wohl in absehbarer Zeit nicht damit zu rechnen, dass diese Untersuchungsmethoden den Herzkatheter ersetzen können. Bei Koronaranomalien können die modernen bildgebenden Verfahren (MSCT und EBT) sehr hilfreich sein. Dies gilt auch bei sehr komplexen Herzfehlern im Kindesalter. Zusammenfassung Die nichtinvasiven Verfahren zur Darstellung der Herzkranz- und Bypassgefäße sowie der linken Kammer mit den neuen Geräten sind vielversprechend, was von allen Experten an Einzelbeispielen demonstriert werden konnte. Vor einer breiten und unkritischen Anwendung ist aber noch zu warnen, da weitere Forschungsarbeit notwendig ist. Interessant ist der Nachweis sogenannter nicht verkalkter Plaques mit dem neuen MSCT, wobei die Aussagekraft dieser Befunde derzeit nicht beurteilbar ist. Die Antworten der Fallbeispiele wurden von Kardiologen gegeben, obwohl sie die Fortschritte der nichtinvasiven Gefäßdarstellung gesehen hatten. Dies macht deutlich, dass die Kardiologen sich mit den Möglichkeiten dieser Methode noch nicht anfreunden konnten. Von Seiten der Patienten wird aber gewünscht, die nichtinvasive Darstellung der Herzkranzgefäße und der linken Kammer voranzutreiben. Auch sind wir aus Kostengründen gezwungen, die Indikationen zur Katheteruntersuchung strenger zu stellen, um die Zahl der Ausschlusskoronarangiographien zu reduzieren. Dies umso mehr, als mehr Patienten mit akutem Herzinfarkt mit Kathetermaßnahmen untersucht und behandelt werden müssen. Besonders Frauen mit pathologischem Belastungs- EKG ohne Beschwerden und ohne Risikofaktoren könnten evtl. in Zukunft von den nichtinvasiven Herzkranzgefäßdarstellungen profitieren. Auch älteren Patienten über 75 Jahren mit Herzinsuffizienz unklarer Ursache könnte unter Umständen eine Herzkatheteruntersuchung erspart werden, wenn mit den nichtinvasiven Methoden eine bedeutsame koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden könnte. Bezüglich der Identifizierung von gefährdeten Personen wird die Essener Studie mit großem Interesse erwartet. Es ist zu wünschen, dass Kardiologen und Radiologen gemeinsam die Forschung vorantreiben, da dies im Interesse der Patienten liegt, was wir aus vielen Zuschriften wissen. Frankfurt, Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Becker

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