Entwicklung der Blutzucker-Einstellung bei Intensivpatienten

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1 Entwicklung der Blutzucker-Einstellung bei Intensivpatienten EDI 2011 Berlin, Thomas W. Felbinger Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Städtisches Klinikum München GmbH Klinikum Neuperlach

2 Disclosure Produktneutrale Fortbildungsveranstaltungen, Beratungen in wissenschaftlichen Beiräten: Abbott GmbH & Co. KG Baxter Deutschland GmbH B.Braun Medical AG Fresenius Kabi AG Pharmacia & Upjohn GmbH

3 Stress-Stoffwechsel und Hyperalimentation Stress-Stoffwechsel Anabolie Katabolie...most ICU patients can tolerate kcal/d and, if possible one can go as high as or even 8000 kcal/d... - Stanley Dudrick -

4 Hyperglykämie als Folge verminderter Oxidation bei steigender Zufuhr 10 8 Infundierte Menge Glukoseaufnahme mg/kg KG/min Oxidation Tag Wolfe RR, Metabolism 1979

5 Hyperglykämie und Outcome Hyperglykämie erhöht die Mortalität: ICU-Patienten ACS-Patienten Stroke-Patienten Egi M et al., Crit Care Med 2008 Worthley MI et al., Am J Med 2007 Fogelholm R et al., Psychiatry 2005

6 Hyperglykämie und Endothel- Zellschaden Basalmembran Funktionsstörung neutrophiler Granulozyten Hyperglykämie Endothel-Zelle Glykosylierung von Proteinen Gestörte Thrombozytenfunktion, Fibrinolyse Glukose Mitochondrium Podozyt Anstieg der Konzentration freier Fettsäuren Langouche L et al., Nat Clin Pract 2007 ROS Methylglyoxal Rezeptor für AGE Transkription von Zytokinen AGE ROS ROS: Sauerstoff-Radikale (reactice oxygen species) NFκB AGE: glykosilierte Endprodukte (advanced glycation end products) ROS NFκB Rezeptor für AGE NFκB: Transkriptionsfaktor Ritz E, New Engl J Med 2003 Transkription von Zytokinen

7 Portland Protocol Prospektive Studie von 2,467 diabetischen herzchirurgischen Patienten von Patienten wurden in 2 sequentielle Gruppen eingeteilt: Historische Kontrollgruppe: 968 patients ( ), Behandlung mit subkutanem Insulin Studiengruppe: 1,499 patients ( ), Behandlung mit Insulin als kontinuierliche iv-infusion Studienziel: Einstellen der Plasmagukosekonzentrationen < 200 mg/dl Primärer Outcome-Zielparameter: Inzidenz von tiefen Sternuminfektionen Furnary AP, Ann Thor Surg 1999

8 Tiefe Sternum-Wund-Infektionen (DSWI) p = 0.02 p = 0.01 Furnary AP, Ann Thor Surg 1999

9 Intensivierte Insulintherapie bei Intensivpatienten conventional treatment : 1548 Patienten BZ mg/dl intensive treatment : BZ mg/dl survival Intensivaufenthaltsauer 1200 Patienten Beatmungsdauer Nierenersatztherapie Critical Illness Polyneuropatie survival Inflammation Positive Blutkulturen van den Berghe G et al., N Engl J Med 2001 van den Berghe G et al., N Engl J Med 2006

10 Intensive Insulin Treatment Post-hoc Analyse III - Mortalität - BZ>150mg/dL BZ<110mg/dL BZ: mg/dL BZ>150mg/dL BZ: mg/dL BZ<110mg/dL Van den Berghe, Crit Care Med 2003

11 Senkung der Mortalität bei Intensivpatienten: - Blutzuckerkontrolle oder Insulingabe? - Finney SJ et al., JAMA 2003

12 Hyperglykämie und Mortalität bei Patienten ohne Diabetes mellitus Analysiert: 2030 Patienten 55-65%: Internistisch 25-40%: Chirurgisch Neu aufgetretene Hyperglykämie: Nüchtern BZ > 126 mg/dl Oder random BZ > 200 mg/dl in 2 Messungen Umpierrez GE et al., JCEM 2002

13 Algorithm for Intensive Insulin Treatment Ellger B & van den Berghe G, up2date 2006

14 Limitationen der engen Blutzuckereinstellung Erhöhte Inzidenz von hypoglykämen Ereignissen: 5,1% vs. 0,8% (vdb I) van den Berghe G et al., N Engl J Med ,7 % vs 3% (vdb II) van den Berghe G et al., N Engl J Med ,1% vs. 1,2% (VISEP) Brunkhorst FM et al., N Engl J Med % vs. 3% (Glucontrol) Preiser JC et al. Intens Care Med ,8% vs. 0,5% (NICE SUGAR) Finfer S et al. N Engl J Med 2009 Risikofaktoren für eine Hypoglykämie: Sepsis Bikarbonat-gepufferte Hämofiltrations-Lösung Diabetes mellitus Katecholamine Reduktion der Substratzufuhr ohne Adaptation der Insulinzufuhr Vriesendorp TM et al., Crit Care Med 2006

15 Hypoglykämie und Mortalität n=4946 ICU-Patienten Egi M et al., Mayo Clin Proc 2010

16 Methodik RCT, MICU, SICU, 42 ICU Einschluss: >3d Behandlung bei ICU-Aufnahme Plan: 4000 Pat., Später Erhöhung auf 6100 Pat. nach vdb II 2006 (90% Power für 3,8% Diff. Bei 30% Mortalität, p<0,05) Finfer S et al., N Engl J Med 2009

17 Plasmaglukosekonzentrationen Finfer S et al., N Engl J Med 2009

18 Outcome Finfer S et al., N Engl J Med 2009

19 Unterschiede zwischen Leuven I und NICE-SUGAR Leuven I NICE-SUGAR Setting single center internat. multicenter N Pat. 65% kardiochir. ICU MICU, SICU BZ-Ziel (control group) Ziel BZ erreicht 70% <50% Mittl. Therapiedauer 14d 6d Mittl. Energiezufuhr 21 kcal/kg/d 11 kcal/kg/d Mortalität -3,4% +2,6% Morbidität mult. Verbesserungen keine Beeinflussung

20 Metaanalysis für intensivierte Insulintherapie Limitationen: Unterschiedl. IIT-Protokolle Unterschiedl PG-Variabilität Unterschiedl Ernährung Unterschiedl Monitoring-Tools Griesdale DEG, CMAJ 2009

21 Empfehlungen für die Blutzucker-Einstellungen Kavanagh BP & McCowen KC, N Engl J Med 2010

22 Supportive Therapien der Sepsis Reinhart K et al., DSG Leitlinien 2010

23 Sind wir so gut, wie wir es denken?

24 Blutzuckermessung auf der Intensivtherapiestation

25 Blutzucker-Variabilität n=7049 ICU pts n=3252 ICU pts BZ-Messungen BZ-Messungen Egi M et al., Anesthes 2006 Krinsley JS Crit Care Med 2008

26 Insulinzufuhr Conclusions: This proof of concept study shows that rapid initiation of PN using a step-up approach coupled with computerized glucose control resulted in adequate caloric intake within 24 hours while maintaining adequate glycemic control.

27 safe effective glucose control Goal: BZ<=150mg/dL Kontinuierliche Ernährung über 24h 4 (-8) IU/h kontinuierliche Infusion Möglichst wenig Boli (HWZ Insulin 5 min) Diabetiker benötigen höhere Ziel-BZ Bei IDDM höhere Insulinzufuhr nötig Lokale Resourcen entscheiden über die max. Insulinzufuhr: Nil nocere

28 DAVIES AR, & BELLOMO R, Melbourne, Australia, 2004 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit "Clinicians should now have the impetus to make nutritional support as important in managing critical illness as ventilatory or cardiovascular support or management of cerebral perfusion

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