Bewerbungsantrag für das Deutschlandstipendium an der TU Ilmenau

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1 Bewerbungsantrag für das Deutschlandstipendium an der TU Ilmenau Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus. I. Persönliche Daten Name: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: II. Semesteranschrift Straße, Hausnummer (Zimmer, Etage) Postleitzahl: Wohnort: Adresse: Telefonnummer: (freiwillig) Handynummer (freiwillig) III. Hauptwohnanschrift (falls abweichend von Semesteranschrift) Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Ort: Bundesland (freiwillig): An welche Anschrift soll der Bewilligungsbescheid versandt werden? Semesteranschrift Hauptwohnanschrift IV. Bankverbindung Kontonummer: Kreditinstitut: Bankleitzahl: Kontoinhaber

2 2 V. Angaben zum Studium im beantragten Bewilligungszeitraum Studiengang*: Fakultät: Studienbeginn: voraussichtliches Studienende: Angestrebter Abschluss: Matrikelnummer: *für Master- und NC-studiengänge / 1. Fachsemester Kopie des Zulassungsschreibens vorlegen VI. Angaben zum bisherigen Ausbildungsgang 1. Schulbildung Wann und wo haben Sie Ihre Hochschulzugangsberechtigung (z.b. Abitur oder fachgebundenen Hochschulreife) erworben? (Nachweis: Kopie Zeugnis) Schule: von bis: Art der Zugangsberechtigung: Notendurchschnitt: 2. Andere Qualifikationen (z.b. Meisterprüfung oder gleichwertige Abschlussprüfung), die zum Studium an der Hochschule berechtigen (Nachweis: Kopie Zeugnis; Arbeitgeber, bei Selbständigen Gewerbeanmeldung/HR-Eintrag/ Finanzamt ) Ausbildung / Ausbildungsstätte: von bis: Notendurchschnitt: Berufsausübung, mind. gesamt 2 Jahre; von - bis: 3. Bisheriger Studienverlauf von - bis Hochschule Studiengang Abschluss / Immatrikulation (Nachweis: Kopie Urkunde bzw. Immatrikulationsbescheinigung)

3 3 VII. Angaben zu weiteren Auswahlkriterien (z.b. besondere persönliche oder familiäre Umstände, wie Krankheiten und Behinderungen, die Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehendes Elternteil, oder pflegebedürftiger Angehöriger, die Mitarbeit im familiären Betrieb, studienbegleitende Erwerbstätigkeiten, Migrationshintergrund, außerschulisches oder außerfachliches Engagement wie eine ehrenamtliche Tätigkeit, gesellschaftliches, soziales, hochschulpolitisches Engagement) Bitte geben Sie hier nähere Informationen zu Institution, Zeitraum und Tätigkeit an: Kriterium Nachweisin Kopie Kurze Beschreibung Anm. intern ECTS-Soll-Stand nach Studienplan bis Antragsfrist: planmäßiger Stand im Studium (ECTS) Prüfungsamt ECTS-IST-Stand bis Antragsfrist (inkl. zusätzlich zum Studienplan erworbene ECTS): Gesamt-ECTS des Studiums nach Studienplan: Migrationshintergrund Pass, Ausländerbehörde Heimatland; bisherige und voraussichtliche Dauer des Aufenthalts in Deutschland; Art und Umfang der Aufenthaltsgenehmigung: Art der Erkrankung; Zeitpunkt und Dauer der Erkrankung: Chronische Erkrankungen oder Behinderung Ärztliche / Ausweis Bundesfreiwilligendienst; Institution, Zeitraum und Tätigkeit: Freiwilliges Soziales Jahr, Freiwilliges Ökologisches Jahr Freiwilliger Wehrdienst des Trägers / der Einrichtung

4 4 vom Jugendamt, vom Medizini-schen Betreuung / Pflege Dienst von Kranken- Angehörigen versiche- rung (MDK); Meldenachweis; Anzahl Kinder: Alleinerziehend: ja Nein Anzahl pflegebedürftige Personen Ehrenamt (Behörden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben/Katastrophe nschutz d.trägers / Einrichtung Institution, Tätigkeit; Zeitraum (in den letzten 3 Jahren), Institution, Tätigkeit; Zeitraum (in den letzten 3 Jah-ren), Ehrenamt gemeinnützige Vereine Vereinsvorstand Institution, Tätigkeit; Zeitraum (in den letzten 3 Jahren), Ehrenamt d. Vorsitzenden Gremientätigkeit Institution, Tätigkeit; Zeitraum (in den letzten 3 Jah-ren), Ehrenamt, sonstige d. Vorsitzenden Arbeitgeber, Tätigkeit; Zeitraum (in den letzten 3 Jahren), Auszeichnungen / Preise Kopien der Urkunden

5 5 Erwerbstätigkeit studienbegleitend/ Mitarbeit im familiären Unternehmen Arbeitgeber Arbeitgeber, Tätigkeit; Zeitraum (in den letzten 3 Jahren), VIII. Andere Förderungen 1. Leistungen nach dem BAföG? Ja nein 2. Stipendien / Förderung anderer Einrichtungen? Ja nein a) Wenn ja, in welcher Höhe? b) Wenn ja, Name der Einrichtung: EUR/Monat 3. Wurde ein Antrag auf Förderung bei einer anderen Einrichtung gestellt? Ja nein a) Wenn ja, Name der Einrichtung: b) Wenn ja, zu erwartender Betrag EUR/Monat IX. Bewerbungsantrag und Dokumente Der Antrag ist vorzugsweise elektronisch an das Rektorat der TU Ilmenau an die nachstehende E- Mail-Adresse zu richten: stipendien@tu-ilmenau.de. Ist die elektronische Antragstellung nicht möglich, kann die Bewerbung schriftlich erfolgen an: Rektorat der TU Ilmenau, Frau Sandra Weihs, Ehrenbergstraße 29, Ilmenau Dem Bewerbungsantrag sind folgende Dokumente (siehe auch Anmerkungen zu Ziff. V-VII) beizufügen: Antragsformular, ein tabellarischer Lebenslauf, eine Kopie des Zeugnisses über die Hochschulzugangsberechtigung (Anmerkung: Bei ausländischen Hochschulzugangsberechtigungen ist eine Kopie der Umrechnung vorzulegen), bei NC-Studiengängen Kopie der Zulassungsbescheinigung ggf. Nachweis über eine besondere Qualifikation, die zum Studium in dem jeweiligen Studiengang an der TU Ilmenau berechtigt, von Bewerberinnen/Bewerbern für einen Masterstudienplatz der Nachweis über die Zulassung gem. 4, 5 der Prüfungsordnung - Allgemeine Bestimmungen -für Studiengänge mit dem Studienabschluss Master der TU Ilmenau, Nachweise über bisher erbrachte Studienleistungen, ggf. Praktikums- und Arbeitszeugnisse, Nachweise über besondere Auszeichnungen/ Preise, außerschulisches / außerfachliches Engagement, Nachweis besonderer familiärer, persönlicher oder finanzieller Umstände, soweit für die Begründung des Antrags erforderlich, ggf. Nachweis weiterer Förderungen.

6 6 X. Allgemeine Erklärung sowie Erklärung zum Datenschutz Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass im Falle eines Widerrufs des Bewilligungsbescheides eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschland-Stipendium kein Rechtsanspruch besteht. Ich verpflichte mich, die TU Ilmenau an die vorgenannte Kontaktadresse unverzüglich (ggf. unter Angabe von Gründen) über alle Änderungen in den hier getätigten Angaben zu meiner persönlichen Situation zu informieren. Einwilligung im Rahmen des Datenschutzes (Bitte Hinweisblatt zum Datenschutz beachten) Ich willige in die Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten auch der von mir freiwillig offenbarten besonders geschützten Daten zu dem Zweck der Bearbeitung des Bewerbungsantrages und der Durchführung des Stipendienprogrammes ein. Ich kann diese Einwilligung jederzeit gegenüber der Technischen Universität Ilmenau widerrufen. Mir ist bewusst, dass die Erteilung der Auskünfte Voraussetzung für die Bearbeitung des Bewerbungsantrages und die Durchführung des Deutschlandstipendiums ist. Ein Widerruf meiner Einwilligung bzw. die Nichtangabe von Daten hat unter Umständen zur Folge, dass mein Bewerbungsantrag nicht bearbeitet werden kann. Ort, Datum Unterschrift Hinweis: Die Einwilligung zur datenschutzrechtlichen Erklärung ist freiwillig. Im Falle Ihrer Weigerung kann dies jedoch zu einem Ausschluss der Förderung führen. Ich willige in die Übermittlung meiner Daten (Name, Vorname, Studiengang, -Adresse) zwecks Kontaktaufnahme an den Mittelgeber ein. Ort, Datum Unterschrift Ort, Datum Unterschrift zum Gesamtantrag