THROMBOEMBOLIEPROPHYLAXE UND THERAPIE

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1 THROMBOEMBOLIEPROPHYLAXE UND THERAPIE Ausgabe: August 2008 Verantwortlich: Arzneimittelkommission Spital STSAG, im Juli Hauptverfasser: TZ, EH/BLK Dank: Die Broschüre kam mit Unterstützung von GlaxoSmithKline zustande.

2 PROPHYLAXE 1. TECHNIK UND APPLIKATION: 1.1 ZEITPUNKT Ohne andere Verordnung 1 x täglich am Vorabend um Uhr. Bei therapeutischer Anwendung ist auf eine 12-stündliche Gabe zu achten! 1.2 TECHNIK Prinzipiell s.c. Gabe gemäss Schema (Injektionsort 1. Wahl Oberschenkel, 2. Wahl Bauchdecke). Zuerst die Hälfte der Fertigspritze langsam injizieren, dann 15 sec. Pause, anschliessend 2. Hälfte langsam injizieren. 1.3 DAUER Im Prinzip bis volle Mobilisation (meistens mindestens 7d), Ausnahmen gemäss Verordnung Kaderarzt, insbesondere auch für poststationäre Prophylaxe z.b. in Orthopädie (bis 6 Wochen nach grossen orthopädischen Eingriffen). 1.4 KONTRAINDIKATIONEN Patienten mit therapeutischem INR (INR > 2.0) Thrombozytopenie (Tc < 80 G/l) gastrointestinale Blutungen, andere aktive Blutungen Schädel-Hirntrauma, Bauch-, Thorax-, Wirbelsäulen- u/o Rückenmarkstrauma (je nach Situation, Rücksprache nehmen mit einem/r Kaderarzt/ärztin!) schwere Niereninsuffizienz Pankreatitis Perikarditis Patienten mit anamnestischer Unverträglichkeit 1.5 ÜBERWACHUNG Bei einer längeren Anwendung als 5 Tage sind grundsätzlich die Thrombozyten 1 x/wo für 1 Monat zu kontrollieren (Gefahr einer HIT, im Prinzip auch Ausgangswert vor Fraxiparine ) Alternative bei nachgewiesener HIT: Orgaran (Danaparoidum natricum) 1.6 VORGEHEN BEI NIERENINSUFFIZIENZ Alternativen bei einer Kreatinin-Clearance <30 ml/min: therapeutisch: Heparin iv, Dosis: ca IE/kg Körpergewicht/24 h, Ziel: PTT x verlängert, d.h. ca sec. prophylaktisch: Liquemin sc, Dosis: 2 3 x 5000 IE/24 h Eine andere, weniger etablierte Möglichkeit besteht darin, entweder eine Kontrolle der anti- Faktor-Xa-Aktivität nach der 2. oder 3. Fraxiparine Gabe durchzuführen oder Fraxiparine in reduzierter Dosis (ca. 2 /3 der üblichen Dosis) zu verabreichen.

3 2. PROPHYLAKTISCHE ANWENDUNG VON FRAXIPARINE 2.1 THROMBOEMBOLIEPROPHYLAXE IN DER INNEREN MEDIZIN Alle Patienten mit einem Risiko erhalten einen angepassten Thrombosestrumpf Eine Thromboseprophylaxe mit Fraxiparine ist indiziert beim Vorliegen von: mindestens 1 A-Kriterium mindestens 2 B-Kriterien mindestens 1 B-Kriterium plus 1 zusätzlicher Faktor RISIKOFAKTOREN A-KRITERIEN B-KRITERIEN ZUSÄTZLICHE FAKTOREN Hemiplegie Sepsis Alter > 60 Jahre akuter Herzinfarkt (aktive) maligne Tumorerkrankung Bettlägrigkeit/Immobilisation akute Ateminsuffi zienz entzündliche Erkrankung Adipositas (BMI > 30) akute Herzinsuffi zienz Nephrotisches Syndrom chronisch venöse Insuffi zienz akute Erkrankung und Anamnese für VTE akute Erkrankung und Hyperkoagulabilität bekannt hormonale Kontrazeption oder Substitution Dehydratation DOSIERUNG Körpergewicht <70kg Körpergewicht >70kg 0.3 ml Fraxiparine sc. 0.4 ml Fraxiparine sc. Applikation ohne andere Verordnung: Abends um 20.00

4 PROPHYLAXE 2.2. THROMBOSEPROPHYLAXE IN DEN CHIRURGISCHEN DISZIPLINEN NOTFALLEINTRITTE Falls Operation vorgesehen: kein Fraxiparine! Die erste Dosis wird von der Anästhesie für postoperativ verordnet. Verschiebung der Operation auf den nächsten Tag: Falls der Patient nicht unter ASS-Therapie steht, Fraxiparine sofort nach gültigem Schema verabreichen (verantwortlich ist der zuständige Notfall- oder Stationsarzt). Keine Operation vorgesehen: Fraxiparine sofort nach gültigem Schema verabreichen (verantwortlich ist der zuständige Notfall- oder Stationsarzt) THROMBOSEPROPHYLAXE IN DER VISZERALCHIRURGIE/ GEFÄSSCHIRURGIE/GYNÄKOLOGIE/UROLOGIE Achtung: Bei Eintritt am Operationstag erhalten die Patienten präoperativ kein Fraxiparine! Im übrigen gelten folgende drei Dosierungsschemen: Standard, mittleres Risiko: Fraxiparine 0.3 ml, 1 x täglich sc. Hohes Risiko: Fraxiparine 0.4 ml, 1 x täglich sc. Alter > 60 und Operation > 30 min Alter > 40 Jahre und mindestens ein Risikofaktor jedes Alter mit zwei oder mehreren Risikofaktoren Geringes Risiko: keine Fraxiparine -Gabe Kinder bis 16 Jahre kleine Eingriffe (< 30 min.) bei Alter < 40 Jahre und ohne Risikofaktoren Achtung: bei einem Gewicht < 50 kg wird die Dosis um 0.1 ml reduziert! Als Risikofaktoren gelten: venöse Thromboembolie in der Anamnese Uebergewicht (BMI >30) maligne Erkrankung Variköse Venen Thrombophilie labormässig Oestrogenanwendung

5 2.2.3 THROMBOSEPROPHYLAXE IN TRAUMATOLOGIE UND ORTHOPÄDIE EINGRIFFE RISIKO TIEF - Alter < 40 Jahre - keine anderen RF RISIKO TIEF - Alter > 40 Jahre - Oestrogenanwend. - Varikosis - BMI > 30 RISIKO HOCH - Alter > 60 Jahre - Neoplasie - TVT/LE Anamnese - Thrombophilie - Dekompression WS - Ruhigstellung unt. Ext. - Metallentfernung mit behinderter Gelenk bewegl. - grössere Weichteileingr. - elektive Fusschirurgie - Ruhigstellung Knie und Oberschenkelgelenk - Knochen-/Gelenkeingriff obere Extremität - stumpfes Thorax- oder Abdomentrauma - arthroskopische Eingriffe - Fraktur untere Ext. - grosse Beckeneingriffe - Hüftnahe Frakturen - Endoprothetik untere Extremität (elektive Hüft- und Knie-TP) Fraxiparine 0.3 ml Fraxiparine 0.3 ml Fraxiparine 0.3 ml Schema Fraxiparine adaptiert SCHEMA FRAXIPARINE ADAPTIERT NACH OP: bis 3. Tag ab 4. Tag < 50 kg 0.2 ml 0.3 ml kg 0.3 ml 0.4 ml kg 0.4 ml 0.6 ml > 110 kg 0.6 ml 0.8 ml Arixtra 2.5 mg sc. Keine Arixtra gabe bei: 1) Gewicht < 50kg 2) Niereninsuffi zienz (KreaCl.< 50ml/min) 3) gleichzeitige Aspirintherapie 4) Allg. Kontraindikationen (gemäss 1.4.) In diesen Fällen: Schema Fraxiparine adaptiert Arixtra wird 1 x täglich sc. angewendet. Je nach Operationsende gemäss Schema A oder B: A: Falls Ende des Eingriffes vor 12 Uhr Mittag: Arixtra 2.5 mg einmalig am Abend um 20 Uhr. Ab 1. postoperativem Tag und folgende um 8.00 Uhr morgens (dies im Gegensatz zu Fraxiparine!). B: Falls Ende des Eingriffes nach 12 Uhr Mittag fertig: Die erstmalige Gabe von Arixtra routinemässig ab ersten postoperativen Tag um 8.00 morgens (dies im Gegensatz zu Fraxiparine!)

6 THERAPIE 3. THERAPEUTISCHE ANWENDUNG VON FRAXIPARINE 3.1 DOSIERUNGSSCHEMA FRAXIPARINE BEIM ACS (NSTEMI, INSTABILE ANGINA PECTORIS) GEWICHT DOSIERUNG < 50 kg 0.4 ml (3800 IU) kg 0.5 ml* (4750 IU) kg 0.6 ml (5700 IU) kg 0.7 ml* (6650 IU) kg 0.8 ml (7600 IU) kg 0.9 ml* (8550 IU) > 100 kg 1.0 ml (9500 IU) 2 x subcutan pro Tag (1 x alle 12 h) * ungerade Dosen werden in der Regel so verabreicht, dass initial die nächsthöhere und nach 12 Stunden die nächsttiefere Dosis verabreicht wird (Bsp: 2 x 0.5 ml heisst morgens 0.6 ml und abends 0.4 ml). 3.2 DOSIERUNGSSCHEMA FRAXIPARINE BEI DER VENÖSEN THROMBOEMBOLIE (TVT UND LE) IM SPITAL GEWICHT DOSIERUNG kg 0.4 ml (3800 IU) kg 0.5 ml* (4750 IU) kg 0.6 ml (5700 IU) kg 0.7 ml* (6650 IU) kg 0.8 ml (7600 IU) > 100 kg 0.9* ml (8550 IU) 2 x subcutan pro Tag (1 x alle 12 h) * ungerade Dosen werden in der Regel so verabreicht, dass initial die nächsthöhere und nach 12 Stunden die nächsttiefere Dosis verabreicht wird (Bsp: 2 x 0.5 ml heisst morgens 0.6 ml und abends 0.4 ml).

7 3.3 DOSIERUNGSSCHEMA FRAXIFORTE BEI DER VENÖSEN THROMBOEMBOLIE (TVT UND LE) Achtung: aus Sicherheitsgründen wird im Spitalsortiment Fraxiforte nicht geführt, dieses Medikament kann somit nur zur therapeutischen poststationären und ambu - lanten Behandlung verordnet werden! GEWICHT DOSIERUNG < 50 kg kg 0.5 ml* kg 0.6 ml (11400 IU) kg 0.7 ml* kg 0.8 ml (15200 IU) kg 0.9* >100 kg 1.0 ml (19000 IU) für Patienten <50 kg: Fraxiparine 0.4 ml 2 x subcutan pro Tag (Fraxiforte 0.4 ml existiert NICHT) 1 x subcutan pro Tag (1 x alle 24 h) * bei ungeraden Dosen wird in der Regel die nächsthöhere Dosis verabreicht.

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