ANTRAG AUF KONTOERÖFFNUNG FÜR NATÜRLICHE PERSONEN

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1 ANTRAG AUF KONTOERÖFFNUNG FÜR NATÜRLICHE PERSONEN 1. KONTENART Einzelkonto Gemeinschaftskonto* (in diesem Falle übergeben Sie uns bitte den ausgefüllten Gemeinschaftskontovertrag ) * höchstens drei Kontoinhaber - alle Kontoinhaber erhalten einen persönlichen Geheimcode. Falls Sie ein Konto für drei Mitinhaber eröffnen möchten, verwenden Sie bitte eine Kopie dieses Formulars. 2. KONTOINHABER KONTOINHABER 1 KONTOINHABER 2 Herr Frau Herr Frau Sprache Deutsch Französisch Englisch Niederländisch Titel Kein Titel Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Dr. Name Vorname Familienstand Ledig Verheiratet Verwitwet Geschieden Getrennt lebend Name und Vorname des Partners/der Partnerin Deutsch Französisch Englisch Niederländisch Kein Titel Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Dr. Ledig Verheiratet Verwitwet Geschieden Getrennt lebend Name und Vorname des Partners/der Partnerin Offizieller Wohnort Steuerlicher Wohnsitz, falls vom Wohnort abweichend Postanschrift (falls vom offiziellen Wohnort abweichend) Tel. privat / Handy Tel. Büro -Adresse Geburtsdatum und -ort Nationalität Art des Identitätsnachweises (Reisepass, Personalausweis usw.) Personalausweis, Reisepass. gültig bis Zweck der Bankverbindung zu privaten Zwecken aus beruflichen Gründen, Name der Firma Gründungsort Beruf / Tätigkeit Angestellter Arbeiter Leitender Angestellter Selbstständig Beamter Freiberufler Arbeitssuchender Student Ohne Beruf Rentner - letzte Erwerbstätigkeit : zu privaten Zwecken aus beruflichen Gründen, Name der Firma Gründungsort Angestellter Arbeiter Leitender Angestellter Selbstständig Beamter Freiberufler Arbeitssuchender Student Ohne Beruf Rentner - letzte Erwerbstätigkeit : Branche

2 Politisch tätige Personen Üben Sie oder haben Sie in der Vergangenheit ein politisches Mandat oder ein politisches Amt auf regionaler, nationaler oder internationaler Ebene ausgeübt 1? Trifft dies auf einen Ihrer Verwandten (Eltern, Kinder oder Ehepartner) zu? Falls Sie eine der beiden vorangehenden Fragen mit beantwortet haben, machen Sie bitte folgende Angaben : Name der besagten Person und Art Ihrer Beziehung : Üben Sie oder haben Sie in der Vergangenheit ein politisches Mandat oder ein politisches Amt auf regionaler, nationaler oder internationaler Ebene ausgeübt 1? Trifft dies auf einen Ihrer Verwandten (Eltern, Kinder oder Ehepartner) zu? Falls Sie eine der beiden vorangehenden Fragen mit beantwortet haben, machen Sie bitte folgende Angaben : Name der besagten Person und Art Ihrer Beziehung : Genaue Bezeichnung des Mandats bzw. der Funktion : Genaue Bezeichnung des Mandats bzw. der Funktion : Beschreibung und Zweck des Mandats/der Funktion/der hierarchischen Ebene : Beschreibung und Zweck des Mandats/der Funktion/der hierarchischen Ebene : Zeitpunkt des Beginns und der Beendigung der Funktion : Zeitpunkt des Beginns und der Beendigung der Funktion : Status US-Person Sind Sie US-amerikanischer Staatsbürger (einfache, doppelte, mehrfache Staatsangehörigkeit)? Besitzen Sie zwar eine andere Staatsangehörigkeit, doch leben Sie in den USA als US Resident Alien (z. B. mit einem permanenten USA-Visum wie der Green Card oder durch längere USA-Aufenthalte im Sinne der Substantial Physical Presence ) 2? Werden Sie aus anderen Gründen in den USA steuerlich veranlagt? ; aus folgendem Grund :.. Sind Sie US-amerikanischer Staatsbürger (einfache, doppelte, mehrfache Staatsangehörigkeit)? Besitzen Sie zwar eine andere Staatsangehörigkeit, doch leben Sie in den USA als US Resident Alien (z. B. mit einem permanenten USA-Visum wie der Green Card oder durch längere USA-Aufenthalte im Sinne der Substantial Physical Presence ) 2? Werden Sie aus anderen Gründen in den USA steuerlich veranlagt? ; aus folgendem Grund :.. ANGABEN ZUR HERKUNFT DER ANLAGESUMMEN Herkunft der Anlagesummen Ersparnisse aus regelmässigen Einkünften (Gehalt, Rente, usw.) Börsengewinne Lotteriegewinne Erbschaft Schenkung Betrag der beabsichtigten Einlagen < CHF > CHF und < CHF > CHF Ersparnisse aus regelmässigen Einkünften (Gehalt, Rente, usw.) Börsengewinne Lotteriegewinne Erbschaft Schenkung < CHF > CHF und < CHF > CHF ) In seiner Eigenschaft als Staatschef, Minister, Abgeordneter, Vorsitzender einer Regierungspartei, Beamter des höheren Staatsdienstes (der Judikative oder Exekutive - einschliesslich der Armee), Leiter eines öffentlich-rechtlichen Unternehmens nationaler Bedeutung, hoher politischer Beauftragter oder hoher Beamter internationaler oder supranationaler Organisationen wie der EU, NATO... 2) Sie gelten als US Resident Alien, falls Sie im Rahmen eines längeren Aufenthalts in diesem die Voraussetzungen des Substantial Physical Presence -Tests erfüllen: Sie haben während des laufenden Jahres 21 Tage und in den drei zurückliegenden Jahren 183 Tage in den USA verbracht. Die webscite des IRS bietet Ihnen weitere Informationen für die Berechnung Ihrer Aufenthaltsdauer:

3 3. BEZUGSKONTO Über das gesicherte Portal können Sie eine Bargeldüberweisung von Ihrem bei einer Bank geführten Konto auf ein einziges auf den Namen eines Inhabers ober beider Inhaber lautendes Konto veranlassen. Wurde kein Bezugskonto mitgeteilt, so können Sie die Überweisung von Barmitteln nur durch einen orginalschriftlichen, unterschriebenen Auftrag veranlassen. Kontonummer / IBAN (nur für Konten in CHF oder EUR) Name der Bank : Clearing-. oder SWIFT : 4. ERKLÄRUNG Mit seiner Unterschrift erklärt und anerkennt jeder Unterzeichnende, dass : - die von ihm gemachten Angaben wahrheitsgetreu, exakt und vollständig sind; - die bei der Bank gemachten Einlagen nicht kriminellen Ursprungs sind; - er hiermit zugunsten der Bank, sämtliche Titel, Werte und Guthaben in schweizerischer oder ausländischer Währung, sämtliche Forderungen oder sonstige Güter, die gegenwärtig oder zukünftig bei der Bank oder ihren Korrespondenten hinterlegt werden, zwecks der Sicherung aller derzeitigen oder künftigen Forderungen gegenüber der Bank, verpfändet haben könnte; - die in diesem Antrag genannten Einkünfte in keinerlei tatsächlichem Zusammenhang mit einer in den USA ausgeübten Berufstätigkeit bzw. mit einem in den USA betriebenen Unternehmen stehen, oder aber, dass sie zwar in einem solchen tatsächlichen Zusammenhang stehen, jedoch im Rahmen entsprechender Steuerabkommen nicht steuerpflichtig sind; - er die «Allgemeinen Geschäftsbedingungen» in ihrer Gesamtheit gelesen und verstanden hat sowie diese akzeptiert, insbesondere im Hinblick auf das Pfandrecht und den Verrechnungsanspruch; es ist Schweizer Recht anzuwenden, Gerichtsstand ist Genf, vorbehaltlich der im Sinne des Gesetzes beim Schweizer Bundesgericht einzulegenden Rechtsmittel; die Gebühren und Zinssätze, die Nutzungsbedingungen des Internetportals anerkennt und dass diese Unterlagen jederzeit auf der benannten Homepage oder bei der Bank zur Verfügung gehalten werden; - er den Inhalt der Broschüre des Schweizer Bankenverbands namens Besondere Risiken im Effektenhandel zur Kenntnis genommen und die darin dargestellten Risiken von ihrem Umfang her verstanden hat, diese akzeptiert, wobei er anerkennt, dass diese jederzeit auf der benannten Homepage oder bei der Bank zur Verfügung gehalten wird; - er die Verantwortung und sämtliche Risiken für die der Bank erteilten Aufträge trägt; hierbei versteht es sich, dass die Bank nicht für die Zweckmässigkeit seiner Investmententscheidungen und deren finanzielle Folgen haftet; - er gemäss Artikel 23 der «Allgemeinen Geschäftsbedingungen» ein nicht-gewerblicher Nutzer der von der Bank bereitgestellten Finanzdaten ist, die Bank von jeder Änderung in Kenntnis setzt und dass er diese Finanzinformationen weder in irgendeiner Form weiterverkauft, noch verbreitet; - er der Bank sofort jegliche Änderung der hier erteilten Angaben bekannt gibt, insbesondere im Hinblick auf seine Eigenschaft als steuerlich (Nicht-) Gebietsansässiger. und Datum : Name(n) + Unterschrift des (der) Kontoinhaber(s) :

4 Ihr Antrag kann nur dann zügig bearbeitet werden, wenn Ihre Unterlagen vollständig und alle erforderlichen Anlagen beigefügt sind. Diese Anlagen müssen vollständig ergänzt und unterschrieben beigefügt werden : Formular Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten Formular Gemeinschaftskontovertrag (bei Eröffnung eines Gemeinschaftskontos) Entweder eine beglaubigte Kopie des Identitätsnachweises jedes Kontoinhabers, oder eine von uns erstellte Kopie Eine Kopie des Identitätsnachweises des wirtschaftlich Berechtigten, falls es sich hierbei um eine andere Person als den Kontoinhaber handelt Gegebenenfalls eine Kopie des Identitätsnachweises für jeden Bevollmächtigten 1) Konsultieren Sie bitte die beiliegende «Checkliste zur Eröffnung Ihres Kontos auf dem Korrespondenzweg». 2) Falls Sie Ihr Konto auf dem Korrespondenzweg eröffnen möchten. Keytrade Bank AG, Brüssel, Niederlassung Genf Rue de Chantepoulet Genf Schweiz Tel. +41(0) Fax +41(0) info@keytradebank.ch Keytrade Bank, der Spezialist für Online-Investments, gehört zur Crédit Agricole Gruppe

5 EJ: FESTSTELLUNG DES WIRTSCHAFTLICH BERECHTIGTEN 1 (FORMULAR A GEMÄSS ART. 3 UND 4 VSB) 2 Kontonummer : Kontoinhaber : Der Kontoinhaber erklärt hiermit, dass die nachfolgend aufgeführte(n) Person(en) bzw. Personengesellschaft(en)/juristisch(en) Person(en) an den unter der oben erwähnten Beziehung verbuchten Vermögenswerten wirtschaftlich berechtigt ist/sind. Ist der Vertragspartner selber allein an diesen Vermögenswerten wirtschaftlich berechtigt, so sind nachstehend seine Personalien festzuhalten : Name Vorname Wohnadresse/Sitz Staat Geburtsdatum und -ort Nationalität Der Kontoinhaber verpflichtet sich, der Bank Änderungen jeweils unaufgefordert mitzuteilen. Datum Unterschrift/en Das vorsätzlich falsche Ausfüllen dieses Formulars ist strafbar (Art. 251 des Schweizerischen Strafgesetzbuches, Urkundenfälschung; Strafandrohung: Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe). 1) Der wirtschaftlich Berechtigte des Kontos ist der wirtschaftliche Eigentümer der Guthaben, die auf dem Konto verwahrt werden. Der Begriff des wirtschaftlich Berechtigten darf nicht mit dem Begriff des Bevollmächtigten oder des Kontomitinhabers (Gemeinschaftskonto) verwechselt werden. Falls Sie eine Person ermächtigen möchten, über die Guthaben auf dem Konto zu verfügen (Vollmacht), bitten wir Sie, das Formular «Vollmacht» auszufüllen. Dieses Formular kann von unserer Internetseite aufgerufen werden. 2) Gemäss den Artikeln 3 und 4 der Vereinbarung über die Standesregeln zur Sorgfaltspflicht der Banken (VSB 08). Keytrade Bank AG, Brüssel, Niederlassung Genf Rue de Chantepoulet Genf Schweiz Tel. +41(0) Fax +41(0) info@keytradebank.ch Keytrade Bank, der Spezialist für Online-Investments, gehört zur Crédit Agricole Gruppe