Therapieoptionen beim Chylothorax Hans H. Schild, Christian P. Strassburg, Armin Welz, Jörg Kalff

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Therapieoptionen beim Chylothorax Hans H. Schild, Christian P. Strassburg, Armin Welz, Jörg Kalff ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Ein Chylothorax entsteht durch Ansammlung von Chylus im Pleuraspalt aufgrund einer Leckage von Lymphbahnen. Am häufigsten wird ein Chylothorax nach thoraxchirurgischen Eingriffen (in 0,5 1 % der Fälle) sowie bei Tumorerkrankungen beobachtet. Prospektive oder randomisierte Studien, die die verschiedenen therapeutischen Vorgehensweisen evaluieren, existieren nicht. Methode: Die Übersicht basiert auf einer selektiven Literaturrecherche (PubMed, ). Dabei wurden insbesondere Artikel berücksichtigt, die eine Einschätzung der verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten erlauben. Ergebnisse: Ein initialer konservativer Therapieversuch (zum Beispiel parenterale Ernährung, Diät) ist in % der Fälle erfolgreich. Versagte die konservative Therapie, erfolgte in der Vergangenheit meist eine operative Behandlung, wie beispielsweise eine Ligatur des Ductus thoracicus, eine Pleurodese oder ein pleuroperitonealer Shunt. Die Erfolgsraten schwankten zwischen circa %. Die Komplikationsraten bei den meist schwer kranken Patienten betrugen bis zu 38 %, und die Sterblichkeitsrate lag bei bis zu 25 %. In aktuelleren Publikationen wurden diese Ereignisse aber seltener beschrieben. Interventionell-radiologische Behandlungsmöglichkeiten, wie die perkutane Ductus-thoracicus-Embolisation oder die perkutane Lymphbahn-Destruktion, sind in circa 70 % der Fälle erfolgreich und führen auch nach erfolgloser Operation in bis zu 80 % der Fälle zur Ausheilung. Die Komplikationsrate der perkutanen Maßnahmen liegt bei 3 %. Schlussfolgerung: Neben konservativen und operativen Maßnahmen haben sich interventionell-radiologische Eingriffe im Rahmen der Chylothoraxbehandlung etabliert, die bislang allerdings nur an einigen Zentren verfügbar sind. Zitierweise Schild H, Strassburg CP, Welz A, Kalff J: Treatment options in chylothorax. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(48): DOI: /arztebl Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Schild Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Strassburg Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Welz Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Kalff Ein Chylothorax ist per definitionem eine Ansammlung von Chylus im Pleuraspalt, die aus einer Leckage von Lymphbahnen, meist des Ductus thoracicus, resultiert. Das Krankheitsbild kann in jedem Alter auftreten, hat eine Vielzahl möglicher Ursachen und tangiert entsprechend auch viele medizinische Disziplinen. Angaben zur Inzidenz gibt es nur für den postoperativ auftretenden Chylothorax, der praktisch nach jedem thoraxchirugischen Eingriff vorkommen kann. Er wird am häufigsten beobachtet nach Ösophagektomie (in circa 3 % der Fälle) beziehungsweise kardiochirurgischen Engriffen bei Kindern (bis circa 6 % der Fälle) (1, 2). Das Spektrum der Chylothoraxbehandlung umfasst heutzutage konservative, operative und in neuerer Zeit interventionell-radiologische Ansätze. Aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes fehlen prospektive Studien zu Art und auch Dauer der optimalen Behandlung. Zur Orientierung berichten die Autoren daher im Folgenden über den aktuellen Stand von Diagnostik und Therapie dieses interdisziplinären Krankheitsbildes. Anatomie Der Ductus thoracicus drainiert die Cisterna chyli, in der die Lymphe aus der unteren Körperhälfte und dem Bauchraum sowie der von intestinal kommende Chylus zusammenfließen und ein ebenfalls als Chylus bezeichnetes Gemisch bilden. Der typische Verlauf ist schematisch in Abbildung 1 dargestellt, wobei Variationen bei mehr als einem Drittel der Bevölkerung beobachtet werden (3, 4). Die engen räumlichen Beziehungen zu anderen Strukturen erklärt das Verletzungsrisiko bei chirurgischen Eingriffen, die im Verlauf dieses Lymphabflussweges erfolgen (siehe unten). Pathophysiologie Bei Undichtigkeit oder Verletzung des Ductus thoracicus (oder größerer kommunizierender Lymphbahnen) sammelt sich die austretende Flüssigkeit entweder zunächst lokal an und bricht später in den Pleuraraum durch, oder sie fließt direkt durch bereits vorhandene, zum Beispiel operative Pleuradefekte ab. Selten kann ein Chylothorax durch transdiaphragmalen Fluss bei Chylaszites entstehen. Generell können sich bei Läsionen des Ductus thoracicus in kurzer Zeit große Flüssigkeitsmengen ansammeln, da er täglich etwa 2 4 L Flüssigkeit transportiert (5). Nach der Ursache lassen sich traumatische, nichttraumatische und idiopathische Chylothoraxformen (6) differenzieren (Kasten), wobei die relativen Häufigkei- Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November

2 Abbildung 1: Typischer Verlauf des Ductus thoracicus: Dieser erstreckt sich von der Cisterna chyli kommend zunächst auf der rechten, ab ca. Th4 auf der linken Seite prävertebral und mündet unter Bogenbildung in den linken Venenwinkel. Variationen sind häufig. Beim kongenitalen Chylothorax (Inzidenz 1 : Schwangerschaften) kommen ursächlich ein Geburtstrauma aber auch Lymphgefäßfehlbildungen in Betracht (8). Generell sind Kinder weniger häufig von einem Chylothorax betroffen (9). Klinische Manifestation Ein kleiner beziehungsweise früher Chylothorax ist klinisch inapparent und unterscheidet sich nicht von anderen pleuralen Ergüssen. Bei größerem und insbesondere schnell auftretendem Chylothorax kann es über die raumfordernde Wirkung zu Dyspnoe, Husten, Brustschmerz und hypovolämischen Problemen kommen. Da Chylus selbst nicht zu entzündlicher Reizung führt, fehlen pleuritische Schmerzen und auch Fieber (10 13). Radiologisch beziehungsweise sonographisch manifestiert sich ein Chylothorax als unspezifische, meist einseitige pleurale Flüssigkeitsansammlung (2, 14). Die Punktion ergibt typischerweise milchige Flüssigkeit, die aber nur bei etwa der Hälfte aller Fälle beobachtet wird (10, 15). Bei fehlender Nahrungsaufnahme, zum Beispiel peri-/postoperativ oder beim kongenitalen Chylothorax, wird wenig beziehungsweise kein Chylus gebildet, so dass der Erguss serös/klar erscheinen oder posttraumatisch blutig tingiert sein kann (10, 15). Milchiges Aussehen kann auch beim Pleura - empysem oder einem sogenannten Pseudochylothorax beobachtet werden. Dies lässt sich allerdings oft bereits klinisch-anamnestisch abgrenzen (11, 14, 16, e1). Entscheidend ist, bei entsprechender Anamnese die Möglichkeit eines Chylothorax differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen. Typische Konstellationen sind ein plötzlich auftretender, ansonsten unerklärter Pleuraerguss beziehungsweise bei operierten Patienten ein deutlicher Anstieg der Förderung von Flüssigkeiten über eine Pleuradrainage mit Aufnahme der normalen Ernährung (11). ten abhängig vom Patientenkollektiv schwanken. Häufigste traumatische Ursache sind heutzutage thoraxchir - urgische Eingriffe (3), zum Beispiel Ösophagusresektionen, die in circa 3 % der Fälle zu einem Chylothorax führen (1). Beim nichttraumatischen Chylothorax sind Undichtigkeiten der Lymphwege durch direkte Infiltration oder durch Abflussbehinderung infolge Kompression und Aufstau verantwortlich (Kasten). Eine relative Abflussbehinderung kann bei gesteigerter Lymphproduktion vorliegen, wie sie zum Beispiel bei erhöhtem zentralen Venendruck oder bei portalem Hypertonus beziehungsweise bei Leberzirrhose auftritt (7). Labordiagnostik Die Diagnose und Abgrenzung zu anderen Ergussformen (Pseudochylothorax) basiert auf der laborchemischen Analyse des Pleurapunktates. Charakteristisch ist der Nachweis von Chylomikronen, circa 0,5 1,0 µm messenden Partikeln aus Proteinen und Lipiden (langkettige Triglyzeride). Diese werden direkt über die Lymphbahnen aufgenommen und abtransportiert (2, 6, 10). Ist eine Lipoproteinanalyse zum Nachweis der Chylomikronen nicht verfügbar, so hilft die Bestimmung von Triglyzeriden und Cholesterin: Bei Triglyzeridgehalt im Punktat > 110 mg/dl und Cholesterin < 200 mg/dl handelt es sich in 99 % der Fälle um einen Chylothorax; ein Triglyzeridgehalt < 50 mg/dl schließt einen Chylothorax fast aus. Der ebenfalls milchige Pseudochylothorax ist durch eine Cholesterinkonzentration von > 200 mg/dl und eine niedrigere Konzentration von Triglyzeriden (< 110 mg/dl) gekennzeichnet (Cholesterin-Triglyzerid-Verhältnis > 1). Längeres Fasten oder eine Malnutrition können die 820 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November 2013

3 Triglyzeridkonzentration unter diese Werte herabsetzen (10, 11, 14). Die meisten Chylothoraces sind exsudativ (hohes Protein, niedrige Laktat-Dehydrogenase [LDH]), in circa 25 % der Fälle kann dieser allerdings auch transsudativ entstehen. Transsudative Ergüsse weisen auf eine hepatologische (portaler Hypertonus/Zirrhose) oder kardiale Ätiologie hin (11, 14, 15). Verlauf Ein Chylothorax ist eine ernstzunehmende Erkrankung: Bei anhaltendem Chylusverlust gehen erhebliche Mengen an Fett und fettlöslichen Vitaminen, Eiweiß (Chylus enthält g/l, abhängig von der Nahrungszufuhr), Elektrolyten, Immunglobulinen und T-Lymphozyten verloren. Die Folgen sind Malnutrition, Gewichtsverlust und Beeinträchtigung des Immunsystems (2, 11, e2). Bereits nach acht Tagen T-Zell-Depletion durch externe Chylusdrainage sind die Patienten septikämiegefährdet (17). Ist ein Chylothorax tumorassoziiert, hat folglich die Grundkrankheit ebenfalls Einfluss auf die Prognose. Unbehandelt sterben etwa 50 % der Patienten an den Folgen der Komplikationen (14, 18, e5). Tritt ein postoperativer Chylothorax auf, so verfünffacht sich die Rate der 30-Tage-Sterblichkeit (19). Therapeutische Optionen Der Chylothorax erfordert eine konsequente Therapie, die natürlich abhängig ist von der Ursache, klinischen Begleitumständen (zum Beispiel Größe des Ergusses, Akkumulationsrate, Grunderkrankung, Komorbiditäten) und auch von der vor Ort verfügbaren Expertise (Tabelle 1). Bei größerem, insbesondere symptomatischem beziehungsweise zunehmendem Chylothorax ist Zuwarten keine Option. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung gibt es keine prospektiven oder gar randomisierten Studien, die die Frage nach Art und Dauer der optimalen Therapie eindeutig beantworten. Generell erfolgt meist ein zeitlich begrenzter Versuch konservativer Therapie, bevor man invasivere Maßnahmen einsetzt (12, 14) (Grafik). Konservative Therapie Eckpfeiler der Therapie sind adäquater Flüssigkeitsund Elektrolytersatz sowie eine ausreichende Ernährung. Eine wiederholte Ergusspunktion/-entlastung wird meist nur vorgenommen, wenn von einer kurzfristigen Behandlung der Grunderkrankung eine Besserung erwartet wird oder klinische Symptome vorliegen, die nur eine seltene Punktion erfordern. Ansonsten erfolgt bei einem größeren und insbesondere symptomatischen Chylothorax die kontinuierliche Drainage, um die Lunge wieder zu entfalten und die Lungenfunktion zu optimieren (16, 20). Im Rahmen der zunächst konservativen Therapie wird versucht, den Lymphstrom durch den Ductus thoracicus soweit zu reduzieren, dass sich ein Lymphleck verschließen und dann letztlich der Chylothorax ausheilen kann. Hierzu kann eine Diät mit mittelkettigen KASTEN Wichtige Ursachen eines Chylothorax* I. traumatisch I.1 traumatisch iatrogen/chirurgisch (25 50 %) praktisch nach allen thorakalen Operationen beschrieben, aber auch nach zervikalen und abdominalen Operationen (zum Beispiel Ösophagusresektionen, Vitienoperationen, Lungenresektionen, Lymphknotendissektionen inklusive neck dissection, Bypass-Operationen) Verletzung bei Anlage eines Venenkatheters oder Schrittmachers I.2 traumatisch nichtiatrogen perforierende Verletzungen (Stich- und Schusswunden, Akupunktur) und stumpfe Traumen Einriss durch Druckerhöhung (peripartal, starkes Erbrechen oder Husten) II. nichttraumatisch/tumorös (25 50 %) Flussbehinderung des Lymphabstroms beziehungsweise Lymphaufstau (zum Beispiel Erkrankungen mit erhöhtem zentralen Venendruck beziehungsweise nach Operationen, in deren Folge der Venendruck erhöht ist; Thrombose der Abflussvenen, Lymphome, Kaposi-Sarkom, Tumoren, thorakale Aortenaneurysmen, Sarkoidose, TBC, Histoplasmose, Morbus Behçet, Filiariasis) Erkrankungen der Lymphwege (zum Beispiel Lymphangio[leio]myomatose, Gorham-Stout-Syndrom, Yellow-nail-Syndrom, Noonan-Syndrom) erhöhte Lymphproduktion (zum Beispiel portale Hypertension, Leberzirrhose) Änderungen der Zusammensetzung der Lymphe ( sludging bei chronisch lymphatischer Leukämie) Radiatio des Thorax III. idiopathisch (bis 6 %) *nach 2, 6 9, 11, 12, 14, 16, 21 23, 26, 29, 30, 34, e1, e4, e18 Triglyzeriden ( medium chain triglycerides [MCT]) eingesetzt werden, die direkt in das portal-venöse System aufgenommen werden und nicht den Weg via intestinale Lymphgefäße und Ductus thoracicus nehmen. Als alleinige Maßnahmen sind diese aber nur selten ausreichend, so dass sich wenn auch teurer und mit mehr Problemen einhergehend als erste Maßnahme vielfach die komplette parenterale Ernährung etabliert hat (5, 16). Zusätzlich zur Diät ist es möglich, medikamentös durch Somatostatin beziehungsweise sein Analogon Octreotid den Lymphfluss zu reduzieren. Weder die Indikation Chylothorax noch die applizierte Dosis, Art und Dauer der Verabreichung sind durch prospektive Studien abgesichert beziehungsweise standardisiert (e19 e24) (etabelle 1). Wenn sich unter zusätzlicher Octreotid-Gabe die bis dato nur wenig beeinflusste Drainageförderung binnen 48 Stunden halbiert, spricht dies für deren Wirksamkeit, so dass diese Verabreichung dann fortgesetzt werden sollte (2, e30). Bei nichttraumatischer Genese kann die Behandlung der Grunderkrankung (Chemotherapie, Bestrahlung) zur Besserung führen; die Erfolgsraten sind aber be- Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November

4 TABELLE 1 Therapeutische Ansätze a) Konservative Therapie (1, 2, 5, 12, 16, 21 24, 29, e4, e8, e20, e30) Therapieart Diät mit mittelkettigen Triglyzeriden (MCT) komplette parenterale Ernährung Somatostatin/Octreotid Pleurapunktion resp. Drainage Bestrahlung, Chemotherapie Anmerkungen primärer Therapieversuch! Erfolgsrate insbesondere abhängig von Drainage-Menge: wenig erfolgversprechend bei > ml/d Dauer des konservativen Therapieversuchs abhängig von klinischen Begleitumständen, Angaben unterschiedlich: bei Kindern meist länger, allerdings stadienadaptiert, das ist bei stärkerer Förderung nur kurzer Versuch (bis 3 Tage), da Flüssigkeitsund Elektrolythaushalt sehr empfindlich bei Erwachsenen meist 7 14 Tage bei postoperativem Chylothorax meist ca Tage (abhängig von Operation und Fördermenge) oft allein nicht ausreichend insbesondere postoperativ meist erster therapeutischer Schritt Einsatz ergänzend zur konservativen Therapie insbesondere bei Kindern; keine prospektiven Studien zur Indikation, Art und Dauer der Behandlung (!); Studienlage nicht einheitlich Entfaltung der Lunge zur Erhaltung/Verbesserung der Lungenfunktion; anliegende Lunge führt zudem auch zur Leckabdichtung Therapiemöglichkeit im Rahmen der Behandlung der Grunderkrankung b) Operative Therapie (1, 5, 12, 14, 16, 19, 26, 29, e3, e5, e6, e9, e15, e25, e27 e29) Therapieart Ductus-thoracicus-Ligatur Ductus-thoracicus-Leckübernähung Vernähung von Pleuradefekten Pleurodese Pleurektomie chylovenöse Anastomose pleuro-peritonealer Shunt externer Katheter/ intermittierende Drainage Anmerkungen wenn konservativer Therapieversuch fehlschlägt oder nicht erfolgversprechend; als offene Thorakotomie, thorakoskopische bzw. videoassistierte Thorakotomie gängigste operative Maßnahme, erfolgreich in ca. 95 %; bei nicht identifiziertem Ductus thoracicus Umstechungsligatur technisch schwierig, da Ductus fragil; kein Vorteil zu Ligatur Einzelfallberichte, ggf. ergänzend zu anderen Maßnahmen als alleinige Maßnahme (insbesondere bei Malignomen) oder kombiniert mit anderer operativer Maßnahme, insbesondere einer Ductus-Ligatur (z. B. wenn Ductus nicht identifizierbar); nur erfolgversprechend, wenn sich die Lunge ausdehnen kann wenn Pleurodese erfolglos bzw. Ausdehnung der Lunge nicht zu erwarten ( trapped lung ) und Lebenserwartung > 6 Monate technisch schwierig und wenig erfolgreich, deshalb nicht mehr durchgeführt bei fehlenden therapeutischen Alternativen (z. B. bei zentralen therapieresistenten Thrombosen); bei gleichzeitigem Chylaszites nicht indiziert wenn Pleurodese nicht erfolgversprechend/möglich c) Interventionell-radiologische Behandlung (4, 13, 30, 32, 36 40, e16, e17, e26) Therapieart transjugulärer intrahepatischer Stent-Shunt (TIPS) Lymphographie perkutaner Ductus-thoracicus-Verschluss perkutane Lymphbahnzerstörung ( needle disruption ) Anmerkungen bei hepatischem Chylothorax (Zirrhose, portale Hypertension) nach Lymphographie wird vereinzelt über Sistieren einer Chylusfistel berichtet Katheterisierung des Ductus thoracicus, in der Regel perkutan transabdominell nach lymphograhischer Darstellung und Embolisation technisch anspruchsvoll, nicht flächendeckend verfügbar wenn Ductus intubiert werden kann, in der Regel erfolgreicher Verschluss wenn perkutane Embolisation anatomisch nicht möglich (Varianten!); Erfolgsrate geringer als bei Embolisation 822 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November 2013

5 grenzt (etabelle 1 und 2) und schwanken zum Beispiel zwischen 0 %, 20 % und 33 % (21, 22, e7). Bei postoperativem Chylothorax ist zwar der begleitende Einsatz einer mediastinalen Bestrahlung beschrieben, der konkrete Stellenwert ist aber derzeit unklar (23). Generell liegt die Erfolgsrate einer konservativen Therapie zwischen 16 % bis über 75 % (24 26); bei Fördermengen über ml/d ist die Erfolgsrate des konservativen Vorgehens gering (12, 14). Bei einem Lymphleck durch eine direkte Tumor-/Lymphominfiltration ist eine dauerhafte Verklebung durch alleinige Reduktion des Lymphflusses wenig wahrscheinlich (21). Kommt es unter konventioneller Therapie zu einer deutlichen Abnahme des Drainagevolumens, empfiehlt es sich, den Therapieerfolg mit einer strikten MCT-Diät über einige Wochen zu konsolidieren (16, 24, e8). Eine genauere Lokalisationsdiagnostik eines Lymph - lecks ist nur sinnvoll, wenn dies das therapeutische Vorgehen beeinflusst. Prinzipiell kann eine Lokalisation nichtinvasiv mit nuklearmedizinischen Verfahren oder auch mittels MRT versucht werden (27, 28). Die MR-Diagnostik erfolgt mit sogenannten flüssigkeitssensitiven Sequenzen (analog zur Magnetresonanz- Cholangio-Pankreatographie [MRCP]). Sie ist bezüglich der Lokalisationsgenauigkeit dem nuklearmedi - Abbildung 2: Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus: transabdominale Feinnadelpunktion eines Lymphgefäßes (Spitze der Nadel und Einstichstelle in den Lymphgang durch Pfeil markiert) GRAFIK Chylothorax konservativer Therapieversuch adäquate Reduktion der täglichen Fördermenge Belastungsversuch durch Ernährung, ggf. Entfernung der Pleuradrainage Thorakozentese/Pleuradrainage adäquate Flüssigkeits- und Elektrolyt-Zufuhr (MCT-Diät) totale parenterale Ernährung evtl. begleitend Octreotid/Somatostatin abhängig von Grunderkrankung: ggf. Chemo-/Radiotherapie 4 6 Wochen MCT-Diät zur Konsolidierung des Therapieerfolgs operative Therapie bei Misserfolg der konservativen Therapie abhängig von Grunderkrankung Ductus-thoracicus-Ligatur Pleurodese Pleurektomie pleuro-peritonealer Shunt intermittierende externe Ableitung über Kathetersysteme interventionell-radiologische Behandlung bei Misserfolg der konservativen Therapie abhängig von Grunderkrankung (Lymphographie) TIPS perkutane Ductus-thoracicus-Embolisation perkutane Lymphbahn-Zerstörung ( needle disruption ) Chylothorax Behandlung. Am Anfang steht der Versuch einer konservativen Therapie, dessen optimale Dauer unterschiedlich angegeben wird. Bei Erfolglosigkeit kann prinzipiell ein interventioneller oder operativer Therapieversuch unternommen werden. Interventionelles Vorgehen kann auch nach erfolgloser Operation noch zum Ziel führen. Operatives Vorgehen ist erforderlich, wenn eine perkutane Behandlung nicht verfügbar ist, nicht praktikabel erscheint oder auch erfolglos blieb. Prospektive Studien, aus denen sich das konkrete Prozedere im Einzelfall ableiten ließe, fehlen allerdings. MCT-Diät, Diät mit mittelkettigen Triglyzeriden; TIPS, transjugulärer intrahepatischer Stent-Shunt Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November

6 Abbildung 3: Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus. Oberster Pfeil: Lymphleckage durch Kontrastmittelaustritt zu erkennen. Auf Höhe des Austritts wurde eine Embolisationsspirale im Ductus platziert. Der Ductus thoracicus (markiert durch nach links weisende Pfeile) ist durch Kontrastmittel-markierten Gewebekleber verschlossen. zinischen Verfahren überlegen und kann für die Planung eines interventionellen Vorgehens hilfreich sein (siehe unten). Eine Lymphographie kann zwar auch ein Leck darstellen, ist aber als alleinige invasive Maßnahme heute kaum noch indiziert (29). Operative Therapie Versagte die konservative Therapie, stand lange Zeit als weitere Behandlungsform nur die Operation zur Verfügung, die frühzeitig eingesetzt die Sterblichkeitsrate bei Chylothorax von 50 % auf 10 % senken kann (30 32). Ein operatives Vorgehen wurde und wird als indiziert angesehen, wenn zum Beispiel mehr als (1 000 )1 500 ml Chylus pro Tag drainiert werden (bei Kindern liegt diese Grenze bei > 100 ml/kg Körpergewicht [KG]) über 5 Behandlungstage bis ml/d gefördert werden, beziehungsweise bei Kindern 100 ml/ Lebensjahr ein Leck über 2 Wochen persistiert (100 ml/d > 2 Wochen) die Drainagemenge über 1 2 Wochen unverändert ist klinische Verschlechterungen, zum Beispiel Malnutrition beziehungsweise metabolische Probleme, auftreten (2, 5, 9, 14, 16, 26, 30, e9 e11). Diese Richtwerte sind nicht durch kontrollierte Studien abgesichert. Bei einem postoperativen Chylo - thorax ist zu beachten, dass eine frühe Reoperation Anastomosen gefährden kann, so dass auch längere konservative Therapieversuche empfohlen werden, zum Beispiel nach Ösophagektomie 2 4 Wochen (e5). Kleinkinder sind aufgrund ihres empfindlichen Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts besonders gefährdet. Bei geringem Alter, großem Chylusleck und Körpergewicht unter 4 kg wird ein frühes operatives Vorgehen empfohlen (e12). Eine Übersicht über die operativen Verfahren gibt Tabelle 1b. Eine Ligatur des Ductus thoracicus am besten etabliert bei traumatischem Chylothorax wird meist oberhalb des rechten Zwerchfells zwischen Th8 und Th12 vorgenommen; nach der Ligatur erfolgt der Lymphabfluss über Lymphkollateralen sowie auch lymphovenöse Anastomosen (13). Die Schwierigkeit beim operativen Vorgehen liegt generell in der Identifizierung des Ductus thoracicus beziehungsweise eines Lecks. Die Identifizierung wird durch Gabe von Sahne (zum Beispiel intraoperativ über eine Magensonde) verbessert (18). Falls der Ductus dennoch nicht identifizierbar ist, kann eventuell eine Durchstich-Ligatur des Gewebes im vermuteten Verlauf des Ductus thoracicus helfen (12, e13). Weitere Probleme, die zu einem operativen Misserfolg führen können, sind fehlende Identifikation akzessorischer Lymphbahnen, technisch unzureichende Ligaturen beziehungsweise auch eine operative Schädigung des fragilen Ductus bei der Manipulation (25, 26). War eine Operation nicht erfolgreich oder erscheint die Ductus-thoracicus-Unterbindung nicht praktikabel oder sinnvoll, so kann eine Pleurodese den Chylothorax ausheilen (12, 14, 25, e4). Die Pleurodese bietet zudem eine Behandlungsoption, wenn dem Chylothorax ein Malignom zugrunde liegt. Sie wird eingesetzt, wenn die Malignomtherapie nicht zu einer ausreichenden Besserung führte oder auch in Situationen, in denen eine Unterbrechung des Ductus thoracicus als nicht sinnvoll oder machbar eingestuft wird. Zu beachten ist, dass eine Pleurodese nur bei gut entfaltbarer Lunge erfolgsträchtig ist (33). Die Anlage lymphovenöser Anastomosen hat sich nicht durchgesetzt (e4). Als chirurgische ultima ratio kann die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts oder die externe intermittierende Dauerdrainage durch Anlage geeigneter Kathetersysteme erwogen werden (e10). Klinisch ist die operative Behandlung in circa 90 % der Fälle erfolgreich, wobei sich aber bis zu 11 % der Patienten mehreren Eingriffen unterziehen müssen (27). Für die Ductus-thoracicus-Unterbindung wurden bei den meist schwer kranken Patienten Komplikationsraten bis zu 38,8 % und Sterblichkeitsraten bis zu 25 % berichtet (16, 25, 28, e14, e15). In der neueren Literatur werden diese Raten aber als geringer eingeschätzt. Dies wird begründet durch frühere beziehungsweise rechtzeitigere sowie auch weniger traumatische Operationen und bessere supportive Maßnahmen (e3, e9). 824 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November 2013

7 KERNAUSSAGEN Häufigste Ursache für einen Chylothorax sind heutzutage operative Eingriffe sowie Tumorerkrankungen. Klinisch manifestiert sich ein Chylothorax zunächst unspezifisch als Pleuraerguss. Dieser hat typischweise einen Triglyzerid-Gehalt von über 110 mg/dl; der Nachweis von Chylomikronen im Punktat sichert die Diagnose. In der Regel erfolgt zunächst der Versuch einer konservativen Therapie. Dessen Ziel ist es, durch Reduktion des Lymphflusses einen Spontanverschluss eines Lymphlecks zu bewirken. Bei Versagen der konservativen Therapie kommen operative Maßnahmen in Betracht; dazu zählen zum Beispiel die Unterbindung des Ductus thoracicus, die Durchführung einer Pleurodese oder die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts. Als Alternative stehen heute auch interventionell-radiologische Therapiemöglichkeiten wie zum Beispiel die perkutane Ductus-thoracicus- Embolisation zur Verfügung. Die klinischen Umstände sowie die Verfügbarkeit von Behandlungsmöglichkeiten bestimmen das Vorgehen im Einzelfall, da entsprechende prospektive Studien fehlen. Interventionell-radiologische Therapie Mittlerweile gibt es mehrere radiologische Therapieansätze, die sowohl bei traumatischer wie auch nichttraumatischer Chylothoraxgenese eingesetzt werden können (Tabelle 1c), von denen allerdings einige bislang wenigen Zentren vorbehalten sind. Beim hepatischen Chylothorax kann durch einen transjugulären portosystemischen Stent-Shunt (TIPS) der Pfortaderdruck und damit der Lymphfluss reduziert werden, so dass in der Folge ein Lymphleck verkleben und ein Chylothorax ausheilen kann (34). Bei nichthepatischer Genese wurden andere radiologische Therapiemöglichkeiten beschrieben. Nach Lymphographie wird in circa 6 50 % der Fälle die Ausheilung eines Chylothorax beobachtet (35, 36). Der therapeutische Erfolg der Lymphographie ist allerdings nicht einschätzbar, so dass sich das Verfahren als Therapeutikum auch angesichts effektiverer Maßnahmen nicht etabliert hat. Eine direkte Verklebung eines Lymphlecks kann durch gezielte CT-gesteuerte Injektion von Gewebekleber in dessen Nähe versucht werden (e16). Insgesamt sind die Erfahrungen mit diesen Maßnahmen gering. Deutlich größer dagegen sind die Erfahrungen mit der perkutanen Embolisation des Ductus thoracicus (etabelle 3), die alternativ zur operativen Ductus-thoracicus-Ligatur eingesetzt und sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern durchgeführt werden kann (13, 30, 32, 37). Für eine Ductus-thoracicus-Embolisation werden zunächst lymphographisch die abdominalen Lymphgefäße inklusive des Ductus thoracicus dargestellt. Nach Feinnadelpunktion (21G) eines geeigneten Lymphgefäßes (Abbildung 2) wird der Ductus thoracicus mit einem dünnen Führungsdraht (0,018 inch) sondiert, ein Mikrokatheter (F3) eingebracht und unterhalb eines identifizierbaren Lecks verschlossen (Abbildung 3) (4, 32, 36 38). Das technisch anspruchsvolle Verfahren ist allerdings so nicht immer durchführbar, denn aufgrund anatomischer Varianten findet sich bei bis zu 30 % der Patienten keine punktierbare Cisterna chyli beziehungsweise kein punktionsfähiges Lymphgefäß (32, e17). In diesen Fällen kann versucht werden, etwaige lymphographisch erkennbare kleinere Lymphbahnen prävertebral mit einer Punktionsnadel zu zerkratzen ( needle disruption ) und so den Lymphfluss zu reduzieren (4, 32, 39). Dies führt bei etwa einem Drittel der Behandelten zur Ausheilung (32, e17). Die Erfolgsrate der Embolisation ist dagegen deutlich höher: Gelingt die Intubation des Ductus thoracicus, so ist der Eingriff in deutlich über 90 % der Fälle erfolgreich (13, 30, 32, 37). Auch bei erfolglos voroperierten Patienten kann durch die perkutane Embolisation eine Ausheilung erreicht werden (4) (etabelle 3). Der klinische Erfolg schwankt in Abhängigkeit von der Grunderkrankung. Beim nichttraumatischen Chylothorax ist die Erfolgsrate geringer, als bei traumatischer Genese (36). So wurde ein klinischer Erfolg bei nichttraumatischem Chylothorax in 52 % der Fälle erzielt (18, 34); für kombiniert konservativ/chirurgisches Vorgehen wird bei diesen Patienten eine Erfolgsquote von % berichtet (29). Mit einer Komplikationsrate von circa 3 % und bis dato noch nicht berichteten tödlich verlaufenden Komplikationen ist die perkutane Ductus-thoracicus-Embolisation ein relativ sicheres Verfahren (4, 13, 37, e16). In einer Langzeitstudie wurden bei 7 % der Patienten chronische Beinschwellungen sowie bei circa 12 % chronische Durchfälle festgestellt. Ob diese Befunde Folge des Eingriffs sind, muss derzeit offen bleiben (40). Danksagung Für die Illustration danken die Autoren Frau Maryam Toliati, Radiologische Klinik Bonn. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Hölscher AH, Vallböhmer D, Brabender J: The prevention and management of perioperative complications. Best Practise & Research Clinical Gastroenterology 2006; 20: Soto-Martinez M, Massie J: Chylothorax: Diagnosis and management in children. Paediatric Respiratory Reviews 2009; 6: Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Skandalakis PN: Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am 2007; 16: Chen E, Itken M: Thoracic duct embolization for chylous leaks. Semin Intervent Radiol 2011; 28: Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November

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Dtsch Arztebl Int 2013; 110(48): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: etabellen: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November 2013

9 ÜBERSICHTSARBEIT Therapieoptionen beim Chylothorax Hans H. Schild, Christian P. Strassburg, Armin Welz, Jörg Kalff eliteratur e1. Sassoon CS, Light RW: Chylothorax and pseudochylothorax. Clin Chest Med 1985; 6: e2. Wasmuth-Pietzuch A, Hansmann M, Bartmann P, Heep A: Congenital chylothorax: lymphopenia and high risk of neonatal infections. Acta Paediatr 2004; 93: e3. Wemyss-Holden SA, Launois B, Maddern GJ: Management of thoracic duct injuries after oesophagectomy. Br J Surg 2001; 88: e4. Ryu JH, Tomassetti S, Maldonado F: Update on uncommon pleural effusions. Respirology 2011; 16: e5. Hölscher AH, Fetzner UK, Bludau M, Leers J: Komplikationen und Komplikationsmanagement in der Ösophaguschirurgie. Zentralbl Chir 2011; 136: e6. Maldonado F: The role for tunneled indwelling pleural catheters in patients with persistent benign chylothorax. Am J Med Sci 2013; 0: 1 4. e7. Larsen S, Manoharan A, Fermanis G, et al.: An unusual case of chylothorax complicating Non-Hodgkin s Lymphoma. Leuk Lymphoma 2000; 38: e8. Collard JM, Laterre PF, Boemer F, Reynart M, Ponlot R: Conservative treatment of postsurgical lymphatic leaks with somatostatin-14. Chest 2000; 117: e9. Paul S, Altorki NK, Port JL, et al.: Surgical management of chylo - thorax. Thorac Cardiovasc Surg 2009; 57: e10. Gupta D, Ross K, Piacentino V, et al.: Use of LeVeen pleuroperitoneal shunt for refractory high-volume chylothorax. Ann Thorac Surg 2004; 78: e9 12. e11. du Rieu MC, Mabrut JY: Management of postoperative chylothorax. Journal of Visceral Surgery 2011; 148: e e12. Matsuo S, Takahashi G, Konishi A, Sai S: Management of refractory chylothorax after pediatric cardiovascular surgery. Pediatr Cardiol 2013; 34: DOI: /s y. e13. Bölükbas S, Kudelin N, Dönges T, et al.: Therapiemanagement des Chylothorax. Chirurg 2010; 81: e14. Alexiou C, Watson M, Beggs D, Salama FD, Morgan WE: Chylothorax following oesophagogastrectomy for malignant disease. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: e15. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Blghiti J: Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg 1998; 85: e16. Gaba RC, Owens CA, Bui JT, Carrillo TC, Knuttinen MG: Chylous ascites: a rare complication of thoracic duct embolization for chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34: e17. Binkert CA, Yucel K, Davison BD, Sugarbaker DJ, Baum RA: Percutaneous treatment of high-output chylothorax with embolization or needle disruption technique. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: e18. Akin H, Olcmen A, Isgorucu O, Denizkiran I, Dincer I: Approach to patients with chylothorax complicating pulmonary resection. Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60: e19. Das A, Shah PS: Octreotide for the treatment of chylothorax in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8: CD e20. Berg B: Octreotid in der Behandlung des Chylothorax bei Erwachsenen. Analyse der klinischen Medikamentenwirkung und -nebenwirkungen. Inaugural-Dissertation. Tübingen: Med. Fakultät der Eberhard Karls Universität e21. Cannizzaro V, Frey B, Bernet-Buettiker V: The role of somatostatin in the treatment of persistent chylothorax in children. Eur J Cardio Thorac Surg 2006; 30: e22. Roehr CC, Jung A, Proquitté H, et al.: Somatostatin or octreotide as treatment options for chylothorax in young children: a systematic review. Intensive Care Med 2006; 32: e23. Sharkey AJ, Rao JN: The successful use of octreotide in the treatment of traumatic chylothorax. Tex Heart Inst J 2012; 39: e24. Shah D, Sinn JK: Octreotide as therapeutic option for congenital idiopathic chylothorax: a case series. Acta Paediatr 2012; 101: e e25. Pego-Fernandes PM, Nascimbem MB, Ranzani OT, et al.: Videoassisted thorasocopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children. J Bras Pneumol 2011; 37: e26. Cope C, Salem R, Kaiser LR: Management of chylothorax by percutaneous catheterization and embolization of the thoracic duct: prospective trial. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: e27. Nath DS, Savla J, Khemani RG, et al.: Thoracic duct ligation for persistent chylothorax after pediatric cardiothoracic surgery. Ann Thorac Surg 2009; 88: e28. Seow C, Murry L, McKee RF: Surgical pathology is a predictor of outcome in post-operative lymph leakage. Int J Surg 2010; 8: e29. Sieczka EM, Harvey JC: Early thoracic duct ligation for post-operative chylothorax. J Surg Oncol 1996; 61: e30. Lim KA, Kim SH, Huh J, et al.: Somatostatin for postoperative chylothorax after surgery for children with congenital heart disease. J Korean Med Sci 2005; 20: Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November

10 etabelle 1 Ergebnisse der unterstützenden Behandlung mit Somatostatin/Octreotid (e19 e24) Veröffentlichung Fälle Medikament Ergebnis Das A, Shah PS 2010 (e19) neonataler Chylothorax 19 Fallberichte mit Octreotid s. c. oder i. v. Octreotid 14 erfolgreich 4 kein Erfolg 1 unklar no practice recommendations can be made Berg B 2012 (e20) 11 mit Octreotid µg Octreotid s. c. alle 6 8 Stunden unter Octreotid tendenziell mehr Drainageverluste, Verlängerung der Therapiedauer! Cannizzaro V et al (e21) n = 13 Somatostatin 3,5 12 µg/kg/h 6/13 erfolgreich Roehr CC et al (e22) n = 35 (Übersichtsarbeit) 10 x Somatostatin ( µg/kg/d i. v.) 25 x Octeotrid (i. v. 7,2 240 µg/kg/d oder s. c µg/kg/d ) 32/35 erfolgreich Sharkey AJ, Rao JN 2012 (e23) 2 traumatischer Chylothorax Octreotid 50 µg 3 x tägl. s. c. 200 µg 3 x tägl. s c. 2/2 erfolgreich Shah D, Sinn JK 2012 (e24) 6 kongenitaler Chylothorax Octreotid 0,5 10 µg/kg/h 5/6 erfolgreich 10 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November 2013

11 etabelle 2 Ergebnisse der konservativen und operativen Therapie Veröffentlichung Maldonado F et al (29) Matsuo S et al (e12) Zabeck H et al (26) Paul S et al (e9) Pego-Fernandes PM et al (e25) Akin H et al (e18) Patienten n = traumatisch 34 nichttraumatisch n = 15 nach Operation kongenitaler Herzfehler n = postoperativ 45 nichttraumatisch n = postoperativ 6 Lymphome 4 andere n = 64 nach Herzchirurgie im Kindesalter 26 Patienten nach Lungenresektion Therapie und Ergebnisse Erfolg der konservativen Therapie 17/35 (49 %) bei traumatischer Genese 5/21 (24 %) bei nichttraumatischer Genese Erfolg der operativen Therapie 24/25 (92 %) bei traumatischem Chylothorax 13/19 (68 %) bei nichttraumatischer Genese 10/15 (66 %) konservativ erfolgreich postoperativer Chylothorax 12/37 (33 %) konservative Therapie erfolgreich nichtpostoperativer Chylothorax (u. a. 17 malignomassoziiert) 1/44 (2,5 %) konservativ erfolgreich behandelt konservative Behandlung 14/82 (17 %) erfolgreich, darunter 12 postop. Chylothoraces operative Therapie 69/82 (84 %) erforderlich, davon benötigten 9 (9/69 = 13 %) mehrfache Operationen 21/22 Ductus-Ligatur erfolgreich 5/6 Pleurodese erfolgreich 50/64 (78,1 %) konservativ erfolgreich 12/14 (85 %) erfolgreiche Ductus-Ligatur (davon 3 Todesfälle im Verlauf, schwer kranke Patienten/Grunderkrankung) 19/26 konservativ erfolgreich 7/7 operative Therapie erfolgreich DePew Z et al (20) Teng CL et al (22) 14 Hemithoraces bei 11 Patienten 18 Patienten mit Malignom (11 Lymphom) Drainage (PleurX Catheter) führt bei 9/14 Patienten zur Pleurodese nach 176 (24 558) Tagen; 3-mal Wechsel wegen Katheterverschlusses 6/18 Fälle: Verschwinden des Chylothorax Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November

12 etabelle 3 Ergebnisse der perkutanen Behandlung durch Embolisation des Ductus thoracicus (Emb) bzw. durch Zerstörung der Lymphwege mittels Punktionsnadel, needle disruption (Disrupt) Veröffentlichung* Verfahren /Patienten Erfolgsrate Komplikationen Cope C et al (e26) Embolisation (prospektive Machbarkeitsstudie) 4/11 (45 %) Emb technisch/anatomisch durchführbar 2/4 erfolgreich keine Cope C, Kaiser LR 2002 (32) n = 26 Embolisation n = 16 Disruption 22/26 Embolisation 5/16 Disruption (2 x Reduktion der Förderung) keine interventionsassoziierten relevanten Komplikationen; 8/42 (19 %) Patienten sterben im Verlauf von 3 Monaten Binkert CA et al (e17) n = 6 Embolisation n = 3 Disruption 5/6 Embolisation (1 Misserfolg bei Spiralokklusion ohne Gewebekleber) 2/3 Disruption keine ( no minor or major adverse events ) Itkin M et al (30) Embolisation: 32 Tage bzw. 5 Monate altes Kind nach erfolgloser chir. Ductus-thor.-Ligatur; Status post Herzoperation 2/2 Embolisation keine Itkin M et al (37) 106 Patienten, 20 davon nach erfolgloser operativer Ductus-Unterbindung 73 Embolisation 18 Disruption technischer Erfolg: 73/106 (67 %) Ductus-Sondierung möglich 71/73 Embolisation möglich 18/33 Disruption möglich 3 % 1 x asymptomat. Lungenembolie von Embolisat 2 x Beinödeme 1 x Nahtdehiszenz an Lymphographiezugang klinischer Erfolg: 64/71 (90 %) Embolisation 13/18 (72 %) Disruption 15/17 voroperierte Patienten erfolgreich behandelt Laslett D et al (40) Nachuntersuchung perkutan behandelter Patienten 106/169 (69 %) 4/49 Beinschwellung 4/49 Durchfälle Nadolski GJ, Itkin M 2013 (36) 32 Patienten mit nichttraumat. Chylothorax, davon 2 mit vorausgehender operativer Ligatur Embolisation in 22 Fällen technisch machbar 16/32 klinisch erfolgreich ( intention to treat ) 1 x symptomatische Lungenembolie (verwendetes Embolisat) 1 x Infekt an Lymphographiezugang Boffa DJ et al (13) 21 Patienten nach thorakalen Operationen klinischer Erfolg: 12/12 Embolisation 5/10 Disruption 1 Gallen-Leckage (endoskop. behandelt) * Einzelfallbeschreibungen nicht berücksichtigt 12 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft November 2013