PAN-Studie: Erfassungsformular Identifikationsdaten

Transkript

1 Identifikationsdaten Patientenetikett, wenn vorhanden Nachname: Namenszusatz: Geburtsname (wenn vom Nachnamen abweichend): Vorname: Straße, Nr.: Geburtsdatum (tt.mm.jjjj): Geburtsland Deutschland? ja nein Geburtsort (nur ausfüllen, wenn Geburtsland Deutschland): Geschlecht: männlich weiblich unbekannt Telefon-Nr. mit Vorwahl: Fax-Nr. mit Vorwahl:

2 Identifikationsdaten Sorgeberechtigter/Kontaktperson: Titel: Nachname: Namenszusatz: Vorname: Folgende Felder bitte nur ausfüllen, wenn sie von den Angaben des Patienten abweichen. Straße, Nr.: Telefon-Nr. mit Vorwahl: Fax-Nr. mit Vorwahl: Bitte überprüfen Sie vor dem elektronischen Speichern die Richtigkeit der Identifikationsdaten, da sie nach elektronischer Speicherung nicht mehr korrigierbar sind. Achten Sie insbesondere auf eine korrekte Schreibweise von Vornamen, Nachnamen, Geburtsnamen, Geburtsdatum und Geschlecht, da aus ihnen der PID generiert wird. Wird Ihr Patient unter einem falschen PID angelegt, können Doppelmeldungen entstehen. Sollten Ihnen nach dem Speichern Fehler auffallen, so dass Sie einen Patienten erneut eingeben müssen, wenden Sie sich bitte an die Studienkoordination (Tel , ). PID: (wird elektronisch nach Eingabe der Daten erzeugt)

3 A. Demographische Daten Die grau hinterlegten Felder können aus den Angaben der Identifikationsdaten bedient werden, sie müssen deshalb in der Papierversion nicht ausgefüllt werden. PID: (wird elektronisch nach Eingabe der Identifikationsdaten erzeugt) Meldedatum (tt.mm.jjjj): (Datum der Einwilligungserklärung) Nimmt der Patient entsprechend Einwilligungserklärung am Nationalen Register teil? ja nein Geschlecht: männlich weiblich Intersexualität Geburtsdatum (mm.jjjj):. Staatsangehörigkeit: Deutsch Sonstige Geburtsland Deutschland? ja nein Geburtsort (nur ausfüllen, wenn Geburtsland Deutschland ist): Bundesland:

4 B. Geburtsdaten Erster Wohnort bei Geburt: Bundesland: Alter der Mutter bei Geburt: Jahre Mehrlingsschwangerschaft: ja nein Gestationsalter (vollendete SSW): Wochen Geburtsgewicht: in Gramm Wurde präpartale Echokardiographie durchgeführt? ja nein Wenn ja, wurde dabei AHF diagnostiziert? ja nein Wenn ja, sind präpartale und postpartale Diagnose identisch? ja nein

5 C. Medizinische Daten 1. Kardiovaskuläre Diagnosen 1.1. Hauptdiagnose (angeboren) Diagnose: (Katalogteil 1) EPC-Code: (Katalogteil 1) Datum der ersten Diagnosestellung: 1.2. Nebendiagnosen (angeboren) 1. Nebendiagnose: (Katalogteil 1) EPC-Code: (Katalogteil 1) 2. Nebendiagnose: (Katalogteil 1) EPC-Code: (Katalogteil 1)

6 C. Medizinische Daten 2. Hereditäre, fetale, neonatale und extrakardiale Diagnosen 2.1. Hereditäre, fetale und neonatale Diagnosen 1. Diagnose: (Katalogteil 3) EPC-Code: (Katalogteil 1) 2. Diagnose: (Katalogteil 3) EPC-Code: (Katalogteil 1) 2.2. Extrakardiale Diagnosen 1. Diagnose: (Katalogteil 4) EPC-Code: (Katalogteil 4) Datum der ersten Diagnosestellung: 2. Diagnose: (Katalogteil 4) EPC-Code: (Katalogteil 4) Datum der ersten Diagnosestellung:

7 C. Medizinische Daten 4. Diagnostische Maßnahmen 4.3 Maßnahmen zur kardialen Diagnose 1. Maßnahme: (Katalogteil 9) EPC-Code: (Katalogteil 9) Datum der Maßnahme: 2. Maßnahme: (Katalogteil 9) EPC-Code: (Katalogteil 9) Datum der Maßnahme: