Weltweit verbreitet Sexuell übertragbar Potentiell krebserregend

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1 HPV Humaner Papilloma Virus Weltweit verbreitet Sexuell übertragbar Potentiell krebserregend 1

2 HPV- Virus in den 20er Jahren Viren sind Ursache für Warzen 1975 Hypothese: HPV kann Zervixkarzinom induzieren 1983 HPV 16 aus Zervixkarzinom extrahiert 1984 HPV 18 aus Zervixkarzinom extrahiert 1999 HPV in 99,7% aller Zervixkarzinome Humaner Papilloma Virus >200 Mill Jahre alt Über 200 HPV-Typen 40 von 100 Typen verursachen anogenitale Infektionen Epitheliotrop DNA-Viren Humane Papillomviren, elektronenmikroskopische Aufnahme, Computermodel Abbildungen: 55 nm- Kapsid aus den 2 viralen Proteinen L1 und L2, Genom 8000 Basenpaaren 4 2

3 Prävalenz Häufigste sexuell übertragene Infektion HPV- Infektion bei sexuell aktiven Frauen >80% Gelegentlich Ansteckung während Geburt, Schwimmbad, Toiletten etc. (Virus ist gegen Austrocknung resistent) Altersgipfel zwischen 20 und 25 Jahren Kondome kein 100%iger Schutz (Erhöhung der spontanen Regressionsrate) Fast 100% Schutz nur durch Enthaltsamkeit Über 90% aller HPV-Infektionen werden innerhalb von einigen Jahren vom Immunsystem eliminiert 3

4 HPV-Infektionen und Krebserkrankungen Nach WHO: Tonsillen 50% Mund bis zu 15% Anus 90% Vagina 60 90% Vulva ca. 50% Zervix 99% Prävalenz der häufigsten HPV- Typen Zervix-Ca 16,18, 52/68 CIN 2/3 16,18,33 Plattenepithel-Ca 16,18,52 Adeno-Ca 16,18 Anal-Ca 16,33, 18/31/45 Vulva-Ca 16, 33/6/11 Vag.-Ca k.a. 4

5 HPV- positiv War der Partner untreu?? Virus kann über lange Zeit persistieren Infektion früher irgendwann mal Kein Rückschluss auf Ansteckungsquelle Kein Rückschluss auf Untreue des Partners Frau mit pos. HPV hr-beim Partner zu 75% Virus auch vorhanden HPV- bedingte Erkrankungen Condyloma acuminata Patienten mit Genitalwarzen pro Jahr Lebenszeitrisiko für Genitalwarzen 12% Blumenkohlartige Hautveränderungen Multizentrisch, multifokal, multiform Ansteigend in der Häufigkeit Spontanremissionen bis zu 30 % Psychosoziale Probleme (Partner- Übertragung 70 %) 5

6 HPV- bedingte Erkrankungen HPV- bedingte Erkrankungen 6

7 HPV- bedingte Erkrankungen HPV- bedingte Erkrankungen 7

8 HPV- bedingte Erkrankungen HPV- bedingte Erkrankungen VIN/ VAIN I Unzählige niedriggradige Läsionen der Vulva und Vagina 8

9 HPV- bedingte Erkrankungen VIN/ VAIN II-III Circa präkanzeröse Läsionen der Vulva und Vagina pro Jahr Basaloide, warzenartige, multifokale VIN bei jüngeren Frauen HPV- bedingte Erkrankungen Vulva-/Vaginalkarzinom Vulva- und Vaginalkarzinome circa 2/ Frauen in Dtl. pro Jahr Plattenepithelkarzinome vom undifferenzierten Typ HPV- DNA in 30-60% aller Vulvakarzinome 9

10 HPV- bedingte Erkrankungen HPV- bedingte Erkrankungen Analkarzinom und Vorstufen - HPV- DNA in 95% der Analkanal- Karzinome der Frauen und 83% der Männer Peniskarzinom und Vorstufen - HPV- DNA in 42-80% aller Peniskarzinome Bis zu 20 % der Karzinome im Hals-, Rachenbereich (Mund 15 %, Tonsillen50 %) 10

11 HPV- bedingte Erkrankungen CIN I niedriggradige Läsionen (CIN I) der Zervix uteri pro Jahr ca pro Tag HPV- bedingte Erkrankungen CIN II-III CIN II-III Läsionen der Zervix uteri pro Jahr 450 pro Tag Lebenszeitrisiko für CIN III 4% 11

12 HPV- bedingte Erkrankungen Zervixkarzinom invasive Zervixkarzinome pro Jahr in Europa 4600 Neuerkrankungen pro Jahr in Dtl. (2010) versterben davon Lebenszeitrisiko 1% HPV-Infektion 12

13 HPV- Infektion HPV- Infektion Geschlechtsverkehr Haut- und Schleimhautverletzungen Infektion der pluripotenten Zellen in der Basalzellschicht Prädilektionsstelle Übergang Platten- zu Zylinderepithel Transformationszone 13

14 HPV- Infektion HPV- Infektion meist symptomfrei Örtlich begrenzt, ohne Virämie Ausheilung meist spontan (transiente Infektion, innerhalb von 12 Monaten) 80% 20% Persistenz Gründe??? 14

15 Diskutiert werden: HPV- Subtyp Immunsuppression Nikotinabusus Hormonelle Kontrazeption (5 oder mehr Jahre) Alter bei Kohabitarche Anzahl der Geburten Co- Infektionen mit anderen sexuell übertragbaren Infektionen ( Chlamydien) Zirkumzision protektiver Faktor HPV- Subtypen Low risk - HPV 6 und 11 (auch 42,43 und 44) - Genitalwarzen - Larynxpapillomatose High risk- onkogene Viren 15

16 Harald zur Hausen 2008 Nobelpreis für Medizin HPV-Infektion als Ursache des Zervixkarzinoms Nachweis der malignen Transformation durch HPV16 und /84 Karzinogenese- Potential 13 high risk Typen HPV16 höchste onkologische Potenz HPV18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66 Onkologische Potenz Infektion mit verschiedenen HPV- Subtypen nacheinander oder gleichzeitig ist möglich! 16

17 Verursacht 99,7% der Zervixkarzinome Plattenepithelkarzinom -HPV 16 60% -HPV 18 12% -HPV 31 4 % -HPV45 4 % Adenokarzinom - HPV 18 38% 72 % Pathogenese HPV- Infektion CIN I-III Karzinom durchschnittlich Jahre Nie weniger als 7 bis 8 Jahre 17

18 Persistierende Infektion HPV- Infektio Latente Infektio 70 % CIN I CIN II 50% CIN II- III 12 % Zervixkarzinom Vorrübergehende Infektion Ausheilung Karzinogenese Onkogene Gensequenzen E6 und E7 Genom der Wirtszelle- Integration E6/E7: Blockade p53 Verlust der Fähigkeit der Genreparatur Blockade Retinoblastomprotein Verlust der Fähigkeit der Apoptose Ungezügelte Proliferation 18

19 Karzinogenese In Karzinomzellen nur DNA Fragmente des Viruskeine Vermehrung von HPV (ab CIN III) HPV- Test Wann??? Indikation Ablösung der Krebsvorsorgeuntersuchung per Zytologie durch des HPV- Test Wie??? Hybrid Capture PCR Keine serologischen Testverfahren! Zusatzmarker P16/ki67 oder L1??? 19

20 Indikationen für eine HPV- Testung Auffällige Zytologie - Sinnvoll II-p, II-g wiederholt und älter als 30 und III-p, III-g- Differenzierung entzündlicher und degenerativer Veränderungen versus dysplastischen Veränderungen (5-20%) - IIID- Erkennung falsch positiver Abstriche - Wiederholungstestungen 6 monatlich, besser jährlich - Ab Gruppe IV unnötig Nach operativen Eingriffen an der Zervix (CIN I-III) - Einschätzung Rezidivrisiko bzw. Therapieerfolg 6 Mo postoperativ - Negativer Test hohen negativen Vorhersagewert - 15% Persistenz oder Rezidiv Indikationen für HPV- Testung Indikation Klinisch sinnvoll Kassenleistung II-p, II-g III-p, III-g IIID +/- + IVa - + V - + Z.n. CIN- Therapie Wunsch +++ (ab 30) - 20

21 Pat über 30 Jahre: - Prävalenz HPV 5% bei rel. hoher Persistenzrate (geringe Rate an falsch-positiven) IGEL!! (Ausnahme PKV) Bei jüngeren: - Prävalenz 20%- größte Teil transient (hohe Rate an falsch positiven Befunden) hohe Gefahr an unnötiger Verunsicherung der Pat. HPV- Test als Primärscreening? Ab 20. LJ Krebsvorsorgeuntersuchung (18 ) Pap- Abstrich Kostenübernahme von den Krankenkassen - Krebsvorsorgeprogramm 1971 eingeführt: deutliche Reduktion des Zervixkarzinoms - Seit Mitte der 80er stagniert der Rückgang der Erkrankungszahlen 21

22 HPV- Test als Primärscreening? Definitive Entscheidung steht aus 2 Institute vom GBA zur Evaluation beauftragt: - DIMDI (Health technologyassesmentdes Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information) - -- IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen): Kosteneffektiv und Sensitivität für Detektion therapiepflichtiger Präkanzerosen bei Frauen über 30 erhöht HPV- Sensitivität 95% Spezifität wesentlich geringer Bei einem HPV- Primärscreening würden jährlich etwa eine Million Frauen mit high risk HPV diagnostiziert Bei ca. 90% ist die Infektion vorübergehend Bei weniger als einem Prozent der Frauen mit positivem Test kommt es zur Ausbildung eines Zervixkarzinoms 22

23 Positiver HPV-Test/ unauffällige Zyto Unklarheit im weiteren Vorgehen - Kontrollzytoabstrich? - Differentialkolposkopie? - Erneute HPV- Testung - Intervalle? HPV-Test Hybridisierung versus PCR Beide Methoden weisen 13 high risk Typen nach PCR- Genotypisierung- individuellere Risikoabschätzung PCR höhere Sensitivität zu Kosten der Spezifität Kritik: vermehrte Erfassung klinisch irrelevanter Infektionen Risiko für Entwicklung CIN3 innerhalb von 10 Jahren (Khan et al, 2005) - HPV 16 17% - HPV 18 14% - Andere HPV Typen 3% 23

24 Molekulare Marker Diagnostikverfahren zur Verbesserung der Einschätzung auffälliger Abstrichbefunde P16/Ki67- Färbung CINtec PLUS L1- Kapsid- Bestimmung Cytoactiv CINtec PLUS Antikörpernachweis Braunfärbung des Zytoplasma p16 Rotfärbung im Zellkern- Ki-67 EEMAPS PALMS Sensitivität 92% 94% Spezifität 81% 78% EEMAPS European Equivacal or mildly abnormal Pap Cytology Study PALMS Primary, ASC-US, LSIL Marker Study 24

25 Indikation für das Labor - II-p, II-g (München III II) - III-p, III-g - IIID besonders bei Persistenz L1- Kapsid- Bestimmung Prognosemarker Kontrovers diskutiert Imunhistochemie- Antikörper Rotfärbung Nachweis der Virusproteinhülle Korreliert mit einer hohen lokalen Immunogenität, verbunden mit einer hohen Regressionswahrscheinlichkeit Im dysplastischen Abstrich nicht nachweisbar hohe Progressionsrate 25

26 Primäre Prävention Impfung 1990 Beginn der Impfstoffentwicklung 1997 Beginn klinischer Studie 2006 Zulassung für Gardasil Bivalenter Impfstoff: Cervarix - Typ 16 und 18 Tetravalenter Impfstoff: Gardasil - Typ 16,18,6 und %ige Wirksamkeit zur Verhinderung hochgradiger Läsionen Kreuzprotektion Beide Impfstoffe : Kreuzprotektion gegen HPV 31 Cervarix: auch gegen 33 und 45 Wirksamkeit auch gegen CIN II+ durch HPV 31, 33 und 45 beträgt rund 87% Gardasil: Effektivität gegen CIN II / III und AIS beträgt für HPV 31 rund 56% 26

27 HPV- Impfung Virus like Partikel Synthetische leere Viruskapside Ohne virale DNA 0,5 ml Impstoff i.m. Impfstoffe Gardasil Cervarix Hersteller Merck & Co. Inc. GlaxoSmithKline VLP Typen 6/11/16/18 16/18 Dosierung L1 Protein 20/40/40/20µg 20/20µg Produktion des L1 Saccharomyces cerevisiae (Bäckerhefe) Trichoplusia ni (Hi-5) Insektenzelllinie infiziert mit L1 rekombinantem Baculovirus Adjuvanz 225µg Aluminum Hydroxyphosphatsulfate 500µg Aluminum hydroxid, 50µg 3- O-desacyl-4`monophosphoryllipid A (MPL) Impfschema 0, 2, 6 Monate 0, 1, 6 Monate modifiziert nach Schiller JT et al. An update of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine clinical trialresults.vaccine 2008:26:K53 K

28 2. Generation in der Erprobung Neunfachimpfstoff zusätzlich die fünf Virustypen 31,33,45,52, theoretische Impfeffektivität für das Zervixkarzinom von 90% und für CIN 2/3von 85% Durchschnittliche HPV-Impfraten in Deutschland HPV-Impfraten 2008 bei 12- bis 17-jährigen Mädchen in % nach Bundesländern 38% 56 28

29 Durchschnittliche HPV-Impfraten in Deutschland HPV-Impfraten bei 12- bis 17-jährigen Mädchen in % nach Bundesländern, Stand Dezember % Einflußfaktoren 29

30 2010: Impfrate Jahre 16% Jahre 39% Jahre 25% England: 76% der Mädchen zwischen Jahren geimpft Dänemark: 83% zwischen Jahren geimpft 30

31 Ergebnisse des Nutzens von Gardasil: Rückgang der Neuerkrankungen an Genitalwarzen in Australien 1) Ergebnisse des Nutzens von Gardasil: Rückgang der Neuerkrankungen an Genitalwarzen in Australien 1) 31

32 Rückgang der Inzidenz von CIN2+ Läsionen Inzidenz von CIN2+ vor Einführung des Impfprogramms bei unter 18-Jährigen 0,80%. nach Einführung des Impfprogramms bei unter 18-Jährigen 0,42%, d.h. nahezu eine Halbierung der Inzidenz nach Brotherton J.M.L. et al Lancet 2011; 377: Nebenwirkungen? Impfstoff mit hervorragendem Sicherheitsprofil Leere Virushüllen ohne aktive DNA 32

33 Nebenwirkungen? Reaktionen Einstichstelle <3 Tage - Schmerzen, Schwellung, Rötung Systemische Reaktionen: - erhöhte Temperatur, Kopfschmerzen, Ermüdung, gastrointestinale Beschwerden Erhöhtes Risiko für schwerwiegende immunologische o. neurologische Ereignisse konnte nicht festgestellt werden Nebenwirkungen? USA 3Todesfälle - 2 x Thrombembolie unter HK - 1 x Myokarditis Kein Kausalzusammenhang mit der Impfung Europa 2 Todesfälle - Keine auffälligen Befunde in der Obduktion Kein Kausalzusammenhang mit der Impfung Vor Panikmache wird gewarnt Zeitlicher, aber kein ursächlicher Zusammenhang! 33

34 Effekte! Schutz vor CIN (fast 100%), VIN, VAIN und den Karzinomen Nach ca. 10 Jahren: Reduzierung der Anzahl von HPV Infektionen um Nach ca. 15 Jahren: Reduzierung von CIN 2/3 Läsionen um 42% Nach ca. 25 Jahren: Reduzierung der Fälle von Zervixkarzinomen um 78% Tetravalenter Impfstoff- Reduktion Genitalwarzen um 89% Kostenreduktion Empfehlung der STIKO Die STIKO empfiehlt zur Reduktion der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs eine generelle Impfung gegen humane Papillomviren (Typen HPV 16, 18) für alle Mädchen im Alter von 9 bis 17Jahren (vor dem ersten GV, aber Virginität ist keine Vorraussetzung) ab 9. Geburtstag bis Ende des 18. Lebensjahr (wenn die Kerze zum 18. Geburtstag brennt, gibt es keine Kostenübernahme mehr). Kassen zahlen aber erst ab 12. Frauen, die innerhalb des von der STIKO empfohlenen Zeitraums keine Impfung gegen HPV erhalten haben, können ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren. Bei nicht STIKO- konformer Anwendung kann die Kostenübernahme von Krankenkassen verweigert werden und bei Impfschäden Versorgungsansprüche entfallen. 34

35 Impfempfelungen - 2-Dosen_Schema: 9. Geburtstag bis 13 Gardasil und 9 bis 14 Cervarix; Abstand mindestens 6 Monate - bei unter 6 Monaten 3-Dosen-Schema Bekanntes Schema: Gardasil: Cervarix: Praktikabilität Altersgruppe ist schwer zu erreichen Kombination mit anderen Impfstoffen ist möglich (z.b. Hep B) 35

36 Warum wird so wenig geimpft - Die jugendliche Zielgruppe kommt kaum zum Arzt - Pädiater würden gerne später impfen, Gynäkologen denken, sind schon alle geimpft - Außerdem denken alle, diese Kinder haben noch keinen Sex - Es wird gar nicht an die Impfung gedacht - Unsicherheit bei den Ärzten - Kosten - Impfängste bei den Mädchen / Frauen Profitieren sexuell aktive Frauen von der Impfung? Bereits Infizierte profitieren nicht (therapeutische Impfstoffe in Erprobung) Schutz vor den Typen mit denen sie noch keinen Kontakt hatte Gruppe sexuell aktiver Frauen: % negativ auf alle 4 Typen - 2-6% positiv auf zwei Impfstoff- Virustypen Überwundene HPV-Infektion schützt nicht vor erneuter Erkrankung mit demselben HPV-Typ 36

37 Testung HPV- Status vor Impfung? Nicht sinnvoll - Bei HPV Einzelinfektionen Schutz gegenüber anderen Impftypen - Negativer DNA- Test schließt nicht auf eine immunologische Kompetenz (fehlende serologische Tests) - Kein valides und kostengünstiges HPV- Testsystem für die Impftypen - Umfangreiche HPV- Testung ab 18. LJ- Aufdeckung zahlreicher transienter Infektionen ohne klinische Relevanz jedoch mit dtl. Verunsicherung der Patientin Impfung von Männern? Impfung ist sicher ab 10. bis zum 26. Lebensjahr / tetravalenter Impfstoff 37

38 Gegenanzeigen Keine! Während der Schwangerschaft nicht empfohlen Stillende können geimpft werden Vorsicht bei Impfung Immunsupprimierter (HIV, Transplantierte Pat.) Zusammenfassung Weltweit verbreitet Sexuell übertragbar Potentiell krebserregend Primäre Prävention durch Impfung möglich 38

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 39

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