HPV-Impfung. Vortrag Kantonales Spital Altstätten Donnerstag, Dr. med. Peter Böhi Facharzt FMH Gynäkologie/Geburtshilfe

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1 HPV-Impfung Vortrag Kantonales Spital Altstätten Donnerstag, Dr. med. Peter Böhi Facharzt FMH Gynäkologie/Geburtshilfe

2 HPV und Zervix-Ca Hinter dem Zervix-Ca steckt immer HPV Human Papilloma Virus wird bei 99.7% aller Zervixkarzinome nachgewiesen

3 HPV-Impfung HPV-Serotypen 16 und 18 sind für 70% der Zervixkarzinome verantwortlich Die HPV-Impfung zur Prävention des Zervixkarzinoms stellt eine Revolution dar Zervix-Ca Screening = Sekundärprävention (Früherkennung) HPV-Impfung* = Primärprävention * Gardasil Cervarix First line of defence vor dem Screening

4 Human Papilloma Virus Eine immer raschere Forschung

5 Human Papilloma Virus Steckbrief Gehört zu Papillomaviridae Familie Bis zu 200 verschiedene Genotypen Zirkuläres dsdna Genome ( Basenpaare) Hülle (Capsid) aus 72 fünfteiligen Capsomeren

6 Human Papilloma Virus Pathogene Typen und verursachte Krankheiten GROUP 1 PAPILLOMAVIRUS TYPES ASSOCIATED DISEASES SPMSD vaccine Non vaccine Cutaneous Low risk Plantar and cutaneous warts High risk Epidermodysplasia verruciformis Mucosal Low risk 6 42, 43, 44, 55+ Condyloma acuminata 11 Laryngeal papillomatosis >90% 2 of Buschke-Loewenstein tumour condylomas High risk 16, 18 31, 33, 45 Flat warts, Bowen's disease >70% 3 of 26, 35, 39, 51, 55 Cervical dysplasia and carcinoma cervical cancers 52, 56, 58, 59, 66, 68 Carcinoma of penis, vulva, vagina, anus 1. Wieland et al. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. In: Gross, Barasso Eds Human papillomavirus. infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; p Von Krogh. Eur J Dermatol 2001; 11: Munoz et al. N Engl J Med 2003;348:

7 HPV DNA Integration Progression von Dysplasie zu Karzinom

8 HPV DNA Kanzerogenität Unkontrollierte Expression von E6 und E7 Integration des Virusgenoms in die Wirts-DNA durch einen Bruch des Episoms (E1/E2 Region) Verlust der Funktion des E2 Gens, welches die Expression von E6 und E7 kontrolliert E6 blockiert p53, E7 bindet sich mit prb Enthemmung der Zellteilung, Apoptose-Resistenz, Chromosomen-Instabilität E6 und E7 = Onkogene p53 und prb = Suppressor-Gene

9 HPV Replikation Infektion der Basalzellschicht Oberflächenschicht Intermediärschicht Parabasalschicht Basalschicht

10 Human Papilloma Virus Häufig und oft silent 70% der sexuell aktiven Bevölkerung kommt im Verlaufe des Lebens mit HPV in Kontakt Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt HPV ist normalerweise silent und wird wieder ausgeschieden ( clearing ) Unter den HPV-Typen, welche die Mucosa befallen, haben die Typen 6, 11, 16 und 18 die grösste klinische Bedeutung

11 Human Papilloma Virus Häufig und oft silent 70% der sexuell aktiven Bevölkerung kommt im Verlaufe des Lebens mit HPV in Kontakt Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt HPV ist normalerweise silent und wird wieder ausgeschieden ( clearing ) Unter den HPV-Typen, welche die Mucosa befallen, haben die Typen 6, 11, 16 und 18 die grösste klinische Bedeutung

12 HPV-Erstinfektion in früher Adoleszenz und jungen Jahren Age-specific prevalence of oncogenic HPV type infection among 20,810 women in Portland, USA (1April June 1999) % HPV Age

13 HPV-Erstinfektion in früher Adoleszenz und jungen Jahren Age-specific prevalence of oncogenic HPV type infection among 20,810 women in Portland, USA (1April June 1999) % HPV Age

14 Konsequenzen HPV-Infekt kurz - mittel - langfristig > 90% aller HPV-Infektionen heilen innert 5 Jahren spontan ab

15 Progession zum Karzinom Prozess über Jahre

16 Zellveränderungen der Zervix Ein grosses Gesundheitsproblem

17 screening.iarc.fr/colpo.php

18 screening.iarc.fr/colpo.php

19 screening.iarc.fr/colpo.php

20 screening.iarc.fr/colpo.php

21 screening.iarc.fr/colpo.php

22 screening.iarc.fr/colpo.php

23 HPV Typen 6, 11, 16, 18 verursachen die häufigsten klinischen Probleme Quadrivalenter Impfstoff gegen HPV Typ 6, 11, 16, 18

24 Impfstoff (Gardasil ) Virushülle ohne genetisches Material Saccharomyces cerevisiae

25 Daten klinisches Entwicklungsprogramm Phase I (289 Patientinnen) Immunogenität und Tolerierbarkeit verschiedener Dosierungen des Papillomavirus L1 VLP Impfstoffs Phase II (3500 Patientinnen) Vorläufiger Nachweis der Wirksamkeit mit HPV 16 Impfstoff (Beobachtungszeit: 3.5 Jahre) Koutsky LA et al. N Engl Med 2002 Dosisbestätigung und Wirkungsnachweis mit HPV 6,11,16,18 Impfstoff (Beobachtungszeit: 2.5 Jahre) Villa L et al. Lancet Oncol 2005

26 Impfstoff (Gardasil ) Phase II Resultate 1. Koutsky LA et al. N Engl Med Villa L et al. Lancet Oncol 2005 * Persistent infection defined as 2 consecutive findings of the virus after 4 months or more (by PCR) or conservatively one finding at the last visit when no follow-up was possible ** HPV-related diseases: cervical lesions of low and high grades, and genital warts. *** 90% [95% CI,71-97] Efficacy against combined incidence of persistent infection + diseases related to HPV types (6,11,16,18): Primary endpoint

27 Sicherheit Impfstoff (Gardasil ) Phase II Resultate Grundsätzlich gut toleriert Häufigste NW: Schmerzen Injektionstelle (lokal) und Kopfschmerzen (systemisch) Immunogenität Der Impfstoff induzierte höhere AK-Spiegel gegen HPV als bei Patientinnen mit St.n. HPV-Infektion

28 Impfstoff (Gardasil ) Phase III Programm Phase III Studie an über Frauen in 33 Ländern (Adoleszente und Frauen Jahren) Industrienationen und Entwicklungsländer Breite ethnische Verteilung Definition der Wirksamkeit des Impfstoffs gegen Präkanzerosen der Zervix (high grade dh. CIN 2 und 3), Adeno-Ca in situ (AIS) und Zervixkarzinom Zervixdysplasien aller Grade (CIN) Externe genitale Läsionen (Kondylome, VIN*, VAIN**) *Vulvar intraepithelial neoplasia **Vaginal intraepithelial neoplasia Ziel: Langzeitdaten über mindestens 4 Jahre

29 HPV-Impfprogramm Schlüsselfragen Impf-Alter? Akzeptanz der Impfung? Kosten- Effektivität? Kombination mit Screening?

30 Beginn Sexualität 15-40% der 15j Mädchen hatten schon Sex

31 Optimales Impf-Alter Wann impfen? Primär Impfung im Kindesalter (vor Adoleszenz) Catch-up (Nachhol-) Impfung Adoleszenz und junges Erwachsenenalter Ev. auch Frauen über 25 Jahre (abhängig von Datenlage)

32 Kosten-Effektivität Beispiel England 2002

33 Screening in Europa Trotzdem bleibt das Zervix-Ca zu häufig! **Women aged years. *** Oral communication

34 HPV-Impfung und Screening Interaktion in der Zukunft Impfung: Einfluss auf Pap-Abstrich in den ersten 5-10 Jahren klein Lange dauernder spontaner Krankheitsverlauf (Jahre) Geimpfte Frauen benötigen weiterhin ein Screening Impfstoff deckt nur 70% aller Zervix-Ca ab Screening = Impf-Gelegenheit Zielgruppe des Screenings wird von Impfung profitieren Bewusstsein für Zervix-Ca und HPV steigt, damit auch die Screening-Bereitschaft Trotzdem: Einzelne Frauen werden nicht erreicht.

35 HPV-Impfstoffe in CH Gardasil (Sanofi Pasteur MSD) Quadrivalenter Impfstoff gegen HPV 6, 11 (Kondylome) und 16, 18 (Zervixkarzinom) Zulassung in der Schweiz 11/06, Markteintritt 01/07 Kosten: 240.-/Dosis dh. die Kosten betragen ca /Impfung + Arztkosten (zur Zeit noch von der Patientin zu tragen) BAG / eidg. Kommission für Impffragen (EKIF): Entscheid über Kassenzulässigkeit (wird im Frühling 2007 erwartet) Cervarix (GlaxoSmithKline) Bivalenter Impfstoff gegen HPV 16, 18 (Zervixkarzinom) Zulassungsantrag bei Swissmedic hängig. Grundimmunisierung: 3 Einzeldosen i.m. bei 0, 2 und 6 Monaten.

36 Impfstrategie in CH Wer soll prophylaktisch geimpft werden? Alle Mädchen (und Knaben) zwischen 9-14 Jahren ( sexuell naiv ) Impfung kann bis zum Alter von 26 Jahren nachgeholt werden (Impfstoff bis zu diesem Alter zugelassen) Nutzen einer Impfung auch nach durchgemachtem HPV-Infekt Wer soll impfen? Pädiater, Hausärzte, Schulärzte, Gynäkologen... Gynäkologen: Anlässlich Erstberatung / Abgabe Pille

37 Fragen / Probleme Konsequenzen für die Gynäkologen? Pap-Abstiche bleiben sicher in den ersten 5 Jahren nach Einführung der Impfung unverändert nötig, längerfristig wird die Frequenz reduziert werden können (5-10 Jahre?) Konsequenzen für den Berufsstand, das Profil der Tätigkeit verändert sich Erreichbarkeit der Zielpopulationen? Wege finden, um die Impfung allen, vor allem den Risikogruppen zugänglich zu machen 3. Welt: Kosten, Kühlkette, Erreichbarkeit der Frauen für 3 Impfungen (0, 2, 6 Monate) Moralische Einwände Angst vor ungehemmter Sexualität (religiöse Fundamentalisten USA) Einverständnis der Eltern

38 Fragen / Probleme Dauer des Impfschutzes? Beobachtungszeit bisher 5 Jahre ohne Hinweise auf abnehmende Wirksamkeit; weitere Daten müssen abgewartet werden (Auffrisch-Impfung?) Kreuzreaktion mit anderen HPV-Typen? HPV-16 related Subtypen (32/52/58) bisher keine Kreuzreaktion; bei HPV-31 bei ca. 50% und beim HPV-18 related Subtyp HPV-45 in 94% der Fälle. Erwarteter Effekt durch die Impfung Häufigkeit von CIN um 30-70% und der Kondylome um 50-90%

39 Fragen?

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