Osteoporose Fragebogen

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1 Osteoporose Fragebogen 1 Name 2 Vorname 3 Geburtsdatum.. 4 Körpergröße im Pass cm 5 Jetzige Größe cm 6 Jetziges Gewicht kg Allgemeine Fragen 7 Leiden Sie unter Rückenschmerzen? 8 Wurde bei Ihnen eine Osteoporose festgestellt? 9 Wurde bei einem Ihrer Verwandten 1. Grades eine Osteoporose festgestellt? 10 Wurde bei Ihnen schon eine Osteoporoseuntersuchung durchgeführt? 11 Haben Sie sich ohne richtigen Unfall einen Knochen gebrochen? 12 Nehmen Sie Blut verdünnende Medikamente ein? 13 Haben oder hatten Sie eine Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion? 14 Nehmen oder haben Sie Schilddrüsenmedikamente eingenommen? 15 Leiden Sie unter einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen? 16 Nehmen oder haben Sie regelmäßig Kortisonpräparate eingenommen? 17 Besteht bei Ihnen eine Milchunverträglichkeit? 18 Leiden Sie unter einer entzündlichen Darmkrankheit (Colitis ulcerosa, M. crohn etc.)? 19 Sind Sie sehr schlank, leiden Sie unter Magersucht oder Bulimie (Ess-Brech-Sucht)? 20 Leiden Sie unter Rheuma? 21 Leiden Sie unter einer chronischen Nierenerkrankung? 22 Rauchen Sie mehr als 20 Zigaretten pro Tag? 23 Hatten Sie eine Thrombose 24 Ist bei Ihnen eine Fettstoffwechselstörung festgestellt worden? 25 Treiben Sie mindestens 3 * 30 Minuten pro Woche Sport? 23 Haben oder hatten Sie eine vorwiegend sitzende Tätigkeit? 24 Hatten oder haben Sie eine Krebserkrankung? 25 Wurde bei Ihnen eine Chemotherapie durchgeführt? Hinweis: Wenn Sie eine Frage mit ja beantwortet haben, machen Sie doch bitte auf der Rückseite genaue Angaben zu diesem Punkt (z.b. welche Erkrankung hatten oder haben sie, welche Medikamente haben Sie erhalten und wie oder seit wann, wie lange etc.)

2 Fragen nur für Frauen 26 Ist bei Ihnen eine Gebärmutter- oder Eierstockentfernung vorgenommen worden? 27 Wurden oder werden Sie mit weiblichen Geschlechtshormonen behandelt? Wenn ja welche und wann: 28 Hatte Sie ihre letzte Monatsblutung vor dem 45. Lebensjahr? 29 Hatten Sie Ihre Periode weniger als 30 Jahre lang regelmäßig? 30 Hat es einmal über einen längeren Zeitraum bei Ihnen keine Regelblutung gegeben? Fragen nur für Männer 26 Ist bei Ihnen die Potenz während der letzten Jahre zurückgegangen? 27 Ist Ihr Bartwuchs schwächer geworden? 28 Sind Ihnen Achsel- oder Schamhaare ausgefallen? 29 Hatten Sie eine Operation mit Hodenentfernung? 30 Sind Ihre Hoden kleiner geworden? Ihre aktuellen Medikamente Genauere Angaben zu mit Ja beantworteten Fragen

3 Befundbogen Osteoporose - Labor Bei nachgewiesener Osteoporose zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseursachen Laborwerte o.p.b. Bemerkungen Blutbild BSG CRP Calcium Phosphat Kreatinin Alkalische Phosphatase Parathormon Gamma GT TSH Fakultative Untersuchungen bei erniedrigter Knochenmineraldichte Laborwerte o.p.b. Bemerkungen Testosteron FSH Estradiol Vitamin D Knochenspezifische alkalische Phosphatase Pyridinoline Serum-CTX Urin-CTX

4 Fragebogen Medikamente Nehmen sie eines der nachfolgenden Medikamente ein? Medikament Bemerkungen Kortison Antibiotika Antikonvulsiva Chemotherapeutika GnRH-Antagonisten Macumar Immunsuppressiva Antimagensäuremittel (Aluminiumhaltige) Blutdrucksenker Aromatasehemmer (bei Brustkrebs) Heparin Diuretika (sog. Wassertabletten) Lithium (bei Manie/Depression) Schilddrüsenhormone Medikamante die mit einem erhöhten Risiko für eine Knochemineraldichteminderung einhergehen Beruhigungsmittel (Benzodiazepine) Antidepressiva Diuretika (sog. Wassertabletten) Neuroleptika Blutdrucksenker Erhöhtes Sturzrrisiko Das Sturzrisiko ist bei der Einnahme von mehr als 4 Medikamenten generell erhöht.

5 Fragebogen Vorerkrankungen Litten oder leiden Sie unter einer der nachfolgenden Erkrankungen? Sollten Sie einen Begriff nicht verstehen, können Sie davon ausgehen, dass Sie die Erkrankung nicht haben, weil Sie den Begriff sonst kennen würden. Erkrankung Bemerkungen Hypogonadismus Hypercortisolismus Primärer Hyperparathyreoidismus (phpt), Nebenschilddrüsenüberfunktion Niereninsuffizienz Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 Sprue Colitis ulcerosa Morbus Crohn Rheumatoide arthritis Lactoseintoleranz Schilddrüsenerkrankung

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