HIV Update. 8. Salzburger Hygienetage. 08. Mai Dr. Matthias Reisinger Facharzt für Lungenkrankheiten Arzt für Allgemeinmedizin

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1 8. Salzburger Hygienetage HIV Update 08. Mai 2014 Dr. Matthias Reisinger Facharzt für Lungenkrankheiten Arzt für Allgemeinmedizin Suchthilfe Wien Otto Wagner Spital Wien, 1. Lungenabteilung

2 Agenda Geschichte, Epidemiologie Natürlicher Verlauf, Klinik Therapieziele Therapie 2014 Monitoring, Wechselwirkungen

3 wurde das Humane Immundefizienz-Virus (HIV), ein Retrovirus, als Ursache von AIDS (Aquired Immuno Deficiency Syndrome) entdeckt 1987 wurde Zidovudine als erstes Therapeutikum zugelassen, jedoch mißglückte eine erfolgreiche Behandlung mittels Monotherapie, nur eine zeitliche Verzögerung des natürlichen Verlaufs der Erkrankung trat ein.

Therapeutikum zugelassen, jedoch mißglückte eine erfolgreiche Behandlung mittels

4 1996 In den kommenden Jahren erlebte die HIV-Forschung (es gibt nichts vergleichbares in der Medizin bis zum heutigen Tag) einen wahrlichen Quantensprung. Eine einst todbringende Erkrankung wurde nach Einführung von HAART (Highly Active Anti-Retroviral Treatment) 1996 zur chronischen Infektion. Durch dauerhafte Virussuppression ist ein Voranschreiten der Erkrankung zu stoppen. Heute geht es mehr um Therapievereinfachung, Vermeiden von Langzeit-Toxizitäten und Behandlung von Komorbiditäten.

Eine einst todbringende Erkrankung wurde nach Einführung von HAART (Highly Active Anti-Retroviral Treatment) 1996 zur

5 HIV Prävalenz, Late Presenter Seit Bekanntwerden erster Fälle erworbener Immunschwäche in den 1980er-Jahren in den USA und der Entdeckung des hierfür verantwortlichen HI-Virus ist es zu einer Verbreitung der Infektion mit einer geschätzten weltweiten Prävalenz von 33,3 Millionen HIV-infizierten Menschen gekommen (WHO-Schätzung 2010). Problematisch sind nach wie vor Late Presenter, die bei Erstdiagnose bereits eine CD4-Zellzahl von < 200/µL aufweisen.

einer geschätzten weltweiten Prävalenz von 33,3 Millionen HIV-infizierten Menschen gekommen (WHO-Schätzung 2010).

6 HIV - Situation in Österreich Die Zahl der Neudiagnosen ist in Österreich im Jahr 2012 mit 523 Fällen wieder gestiegen waren es 525 gemeldete Fälle. Laut der seit Jahren laufenden österreichischen Kohortenstudie erhalten derzeit etwa Personen eine Therapie. Wenn die HIV-positiven, unbehandelten Patienten einbezogen werden, und angenommen wird, dass 25 Prozent aller HIV-Infizierten bis jetzt noch nicht diagnostiziert sind, käme man derzeit auf rund mit HIV/AIDS lebende Menschen in Österreich.

7 HIV Prävalenz, Ansteckungswege Das Gesundheitsministerium geht davon aus, dass in Österreich derzeit rund Menschen an der erworbenen Immunschwäche erkrankt sind. Die Zahl der Patienten, die seit 1983 an Aids verstorben sind, wurde mit Anfang Dezember 2011 mit Personen angegeben. Hauptrisiko ist der heterosexuelle Übertragungsweg (43%), knapp gefolgt von MSM (42%), der i.v.- Drogenkonsum ist mit 9% die kleinste Risikogruppe. Ca. 70% der Patienten sind Männer.

Die Zahl der Patienten, die seit 1983 an Aids verstorben sind, wurde mit Anfang Dezember 2011 mit 1.

8 HIV - Natürlicher Verlauf der Erkrankung

9 Akute HIV Infektion Leitsymptome der akuten HIV-1-Infektion Quelle: Hecht 2002 Symptom Häufigkeit Odds Ratio (95% CI) Fieber > 38 C 80 % 5,2 (2,3-11,7) Hautausschlag 51 % 4,8 (2,4-9,8) Orale Ulzera 37 % 3,1 (1,5-6,6) Arthralgie 54 % 2,6 (1,3-5,1) Pharyngitis 44 % 2,6 (1,3-5,1) Appetitverlust 54 % 2,5 (1,2-4,8) Gewichtsverlust 32 % 2,8 (1,3-6,0) > 2,5 kg Allgemeine Abgeschlagenheit 68 % 2,2 (1,1-4,5) Myalgie 49 % 2,1 (1,1-4,2) Fieber und 46 % 8,3 (3,6-19,3) Hautausschlag Typisches makulopapulöses, stammbetontes Exanthem Quelle: 50 bis 90% entwickeln klinische Symptome in der akuten HIV-Infektion (ca. 2-4 Wochen nach der Ansteckung). Obwohl diese Grippe-ähnlichen Symptome oft übersehen werden, wäre hier die Früherkennung, Testung und Therapie besonders hilfreich um weitere Transmissionen zu verhindern!

(1,1-4,5) Myalgie 49 % 2,1 (1,1-4,2) Fieber und 46 % 8,3 (3,6-19,3) Hautausschlag Typisches makulopapulöses, stammbetontes Exanthem Quelle: www.hivandmore.

10 Fortgeschrittene HIV Infektion: AIDS CD4-Schwellenwerte von opportunistischen Infektionen (Richtwerte) Ohne Grenze Kaposi-Sarkom (HHV-8-assoziiert), Lungen-TBC, Herpes-zoster-Virus, bakterielle Pneumonie, Lymphom (EBV- oder HHV-8-assoziiert) ab < 250/μl Pneumocystis jiroveci Pneumonie, Soor-Ösophagitis, Progressive multifokale Leukenzepholpathie (JC-Virus), Herpes-simplex-Virus ab < 100/μl Zerebrale Toxoplasmose, HIV-Enzephalopathie, Kryptokokkose, Miliartuberkulose ab < 50/μl CMV-Retinitis, atypische Mykobakteriose Herpes zoster tritt bei Immundefizienz häufig auf, ist aber keine opportunistische Infektion. Miliar-TBC Kaposi-Sarkom Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie Quellen: radiopaedia.org, pdrhealth

Leukenzepholpathie (JC-Virus), Herpes-simplex-Virus ab < 100/μl Zerebrale Toxoplasmose, HIV-Enzephalopathie, Kryptokokkose, Miliartuberkulose ab < 50/μl CMV-Retinitis,

11 Ziele der Therapie Virus- Suppression <50 copies/ml Anstieg der CD4 - Zellzahl Verhinderung von Übertragung Reduktion von opportunistischen Infekten und Tumoren Verbesserte immunologische Funktion

12 ART verbessert die Lebenserwartung 1.0 Kumulative Mortalität HIV infiziert vor 1996 HIV infiziert Zeit nach Serokonversion (Jahre) Gesamtbevölkerung Annahmen: Beginn der ART bei CD4 Zellzahl <350/µL 90% virologisch supprimiert (<50 Kopien/mL) Quelle: Hammer SM et al, ACTG 320, N Engl J Med, 2007; Egger et al, SHCS, BMJ 2007; Bhaskaran K et al, CASCADE, JAMA 2008; Hogg et al The ART-CC, Lancet 2008; Elzi L et al, Arch Int Med 2010

2004 2006 Annahmen: Beginn der ART bei CD4 Zellzahl <350/µL 90% virologisch supprimiert (<50 Kopien/mL) Quelle: Hammer SM

13 When to start? Symptomatische HIV Erkrankung CDC Stadium B/C Schwangerschaft Readiness / Bereitschaft HIV-Neuinfektion Asymptomatische HIV Infektion

14 Beginn der ART in therapie-naïven Patienten Veränderungen der CD4-Grenze in den DHHS Guidelines DHHS: United States Department of Health and Human Services

15 Faktoren, die einen Therapiebeginn beeinflussen Effektivere Therapie Praktischere Therapie Bessere Tolerabilität Weniger Langzeit-Toxizitäten Bessere Immunrekonstitution Niedrigere Resistenzraten Mehr Therapie-Auswahl Gefahren unkontrollierter Virämie Geringeres Transmissionsrisiko Frühere Therapie Fehlen von RCT-Daten die einen frühen Therapiebeginn stützen Potentielle Toxizitäten Kosten Evtl. negative Auswirkung auf QoL Spätere Therapie RCT: randomized controlled trials QoL: quality of life

Virämie Geringeres Transmissionsrisiko Frühere Therapie Fehlen von RCT-Daten die einen frühen Therapiebeginn stützen

16 WHO-2013: Änderungen der Empfehlungen

17 WHO-2013: Empfehlungen CD4-unabh.

18 HIV - Therapie

19 HIV therapeutische Ansatzpunkte Protease-Inhibitoren: Atazanavir, Lopinavir, Darunavir, Ritonavir CCR5-I.: Maraviroc Fusions-Inhibitor: Enfuvirtide NNRTI: Efavirenz Nevirapin e Etravirine Rilpivirine NRTI: Tenofovir, Abacavir, Lamivudine, Emtricitabine, Didanosin, Zidovudine Integrase-I.: Raltegravir Elvitegravir Dolutegravi r Volberding et al., Lancet 2010

: Maraviroc Fusions-Inhibitor: Enfuvirtide NNRTI: Efavirenz Nevirapin e Etravirine

20 HIV-Therapie verschiedene Medikamenten-Klassen NRTI s Nukleosidische Reverse- Transkriptase-Inhibitoren NNRTI s Nicht-nukleosidischen Reverse- Transkriptase-Inhibitoren Protease-Inhibitoren Atazanavir Neue Klassen Integrase-Inhibitoren Abacavir Efavirenz Darunavir Raltegravir Didanosine Nevirapine Fos-Amprenavir Elvitegravir Emtricitabine Etravirine Indinavir Dolutegravir Lamivudine Rilpivirine Lopinavir Stavudine Nelfinavir Fusion-Inhibitoren Tenofovir Ritonavir Enfuvirtide Zidovudine Saquinavir Tipranavir CCR5-Inhibitor Maraviroc

Efavirenz Darunavir Raltegravir Didanosine Nevirapine Fos-Amprenavir Elvitegravir Emtricitabine Etravirine Indinavir Dolutegravir

21 First-Line Therapie 1 NNRTI + 2 NRTI s 1 PI (+/- Booster) + 2 NRTI s 1 INI + 2 NRTI s

22 Monitoring Nebenwirkungen ->Verträglichkeit? ->Toxizität? Viruslast nach 1 / 3 / 6 Monaten CD4-Zellzahl zu Therapiebeginn: häufiger wenn <200, ansonsten gemeinsam mit Viruslast Virales Versagen: > 50 Kopien/mL nach 6 Monaten mit ART

23 Hauptgründe der Therapieumstellung % N= % der Pat. werden im 1. Jahr umgestellt, 50% davon wegen Intoleranz/Toxizität Elzi et al., Arch Intern Med, 2010

24 Wechselwirkungen

25 Suchthilfe Wien ggmbh Niedrigschwellige sozialarbeiterische und medizinische Einrichtung für Opiatabhängige. Ambulatorium ( bis ): Individuelle Patienten: 2976 Ärztliche Behandlungen: HIV-Spezialambulanz: 480 HIV-Labor-Kontrollen: 56

26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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