Neue Influenza A (H1/N1) ( Schweinegrippe ) Relevant für HIV-Infizierte? HIV-im-Dialog Dr. Ulrich Marcus, Robert Koch-Institut

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2 Neue Influenza A (H1/N1) ( Schweinegrippe ) Relevant für HIV-Infizierte? HIV-im-Dialog Dr. Ulrich Marcus, Robert Koch-Institut

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4 HIV und neue Influenza A (H1/N1) Übersicht Eigenschaften des Erregers Risiken einer Influenza A (H1/N1) Infektion Welche Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf sind bekannt? Was weiss man über Influenza- Krankheitsverlauf bei HIV-Infizierten? Medikamenteninteraktionen zwischen ART (HIV) und AVT (Influenza-Virus) Nebenwirkungen antiviraler Medikamente gegen Influenza-Viren Wirksamkeit einer Influenza-Impfung bei HIV- Infizierten

5 HIV und neue Influenza A (H1/N1) - Übersicht Auswirkungen einer Influenza auf HI-Viruslast Verhaltenspräventive Maßnahmen zum Schutz vor Influenza-Transmission Chemoprophylaxe einer Influenza-Virusinfektion Wirksamkeit antiviraler Therapie mit Neuraminidase- Inhibitoren Influenza-Erkrankungsdauer, Dauer der Virusausscheidung, Resistenzentwicklung Wann sollte ein Arzt konsultiert werden? Sonstige Probleme, die im Rahmen einer Influenza- Pandemie auftreten könnten Welche Aussagekraft haben die epidemiologischen Zahlen?

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7 Eigenschaften des Erregers (I) Influenza A-Viren vom Typ H1N1 werden seit Jahrzehnten während der normalen Saison auf der Nordhalbkugel beobachtet. Gegen den neuen Typ sind jüngere Menschen immunologisch naiv. Auch mehrere frühere Impfungen, bei denen stets ein A-Typ H1N1 im Impfstoff enthalten war, haben keine Kreuzprotektion erzeugt

8 Eigenschaften des Erregers (II) Influenzaviren überleben im Wasser Wochen, auf unbelebter Oberfläche Stunden bis Tage (Geldscheine) und auf der Haut Minuten Mundschleimhaut ist weniger empfänglich für eine Infektion als Nasen- und Bronchialschleimhaut Kleine Tröpfchen (beim Sprechen) werden tiefer inhaliert als große Speichel enthält weniger Viren als Nasen-Rachen-Sekrete Lediglich Influenzaviren aviären Ursprungs infizieren den Gastrointestinaltrakt Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Infectious Diseases 6th Ed 2 Bände, garantiert mehr als 8 kg Jeffrey Taubenberger: Das Influenzavirus ist sehr empfindlich. Bei Raumtemperatur ist es nach einer Stunde tot Gina Kolata. Influenza S. Fischer 2001, S. 268

9 Eigenschaften des Erregers (III) Das Hämagglutin humanpathogener Influenza A-Viren benötigt zur Anheftung an eine Wirtszelle ein Enzym, dass es so nur am Epithel der Atemwege (beim Menschen) gibt Der Hauptübertragungsweg für Influenza sind Tröpfchen > 5 µm. Auch eine Übertragung durch Tröpfchenkerne ist möglich und durch experimentelle Studien belegt. Infektionen durch Kontakte mit belebten und unbelebten Flächen wird postuliert; die Häufigkeit dieses Übertragungsweges ist aber nicht zu quantifizieren.

10 Risiken einer Influenza A (H1/N1) Infektion Normaler Verlauf wie bei saisonaler Influenza Plötzlicher Beginn mit Fieber und Gliederschmerzen, Atemwegssymptomatik (Husten, Schnupfen) Schwere Krankheitsverläufe: virale/ bakterielle Lungenentzündung u. a. durch Hämophilus influenzae mit Beatmungspflicht (Intensivstation), Herz-/Kreislaufversagen

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12 Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf Schwangerschaft Asthma Übergewicht Chronische Erkrankungen der Lunge, des Herzens, der Niere, der Leber Bei Kindern: neurologische/zns- Entwicklungsstörungen Chemotherapie bei malignen Erkrankungen Immunsuppression

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15 Influenza-Erkrankungsdauer, Dauer der Virusausscheidung, Resistenzentwicklung Inkubationszeit (zwischen Infektion und Symptombeginn): 2-5 Tage Erkrankungsdauer nach Symptombeginn: ca. 5-7 Tage Virusausscheidung bei immundefizienten Patienten evtl. verlängert

16 Wann sollte ein Arzt konsultiert werden? Fieber Schweres Krankheitsgefühl Husten, Schnupfen (Rhinorrhoe) Kopf- und Gliederschmerzen (Vorgenannte Symptome werden als influenzalike illness ILI beschrieben) Andere Symptome können sein: Atemnot Erbrechen Verwirrtheit, Sehstörungen, Krämpfe Unregelmäßiger Puls, Brustschmerzen Blutiges Sputum

17 Influenza-Krankheitsverlauf bei HIV-Infizierten Bisher keine Berichte über außergewöhnlich schwere Krankheitsverläufe bei HIV- Infizierten Evtl. längere Ausscheidungsdauer von Influenza-Viren Evtl. höheres Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei nicht ARTbehandelten immunsupprimierten HIV- Infizierten

18 Medikamenteninteraktionen zwischen ART (HIV) und AVT (Influenza-Virus) Potentielle Interaktionsmöglichkeit zwischen Oseltamivir (Tamiflu) und PIs (Neurotoxizität?) Potentielle Interaktionsmöglichkeit zwischen Rimantadine und PIs+NNRTIs+FIs+IntInh (Leberverstoffwechslung) Keine Interaktionen mit Zanamivir Potentielle Interaktionsmöglichkeit zwischen Tenofovir, FTC, 3TC und Oseltamivir und Amantadin (Ausscheidung über Niere)

19 Nebenwirkungen antiviraler Medikamente gegen Influenza-Viren Oseltamivir (Tamiflu) Übelkeit, ggf. mit Erbrechen Bauchschmerzen Kopfschmerzen

20 Wirksamkeit einer Influenza-Impfung bei HIV-Infizierten Impferfolg möglicherweise vermindert bei HIV-Infizierten ohne ART/ mit schlechten CD4-Werten

21 Weitere prophylaktische Möglichkeiten Pneumokokkenimpfung (ohnehin empfohlen bei HIV-Grunderkrankung) zur Verminderung der Komplikationsrate durch bakterielle Lungenentzündung?(Wirksamkeit umstritten!)

22 Schutzimpfung gegen saisonale und neue Influenza Es handelt sich um Totimpfstoffe, die wahrscheinlich gleichzeitig aber auch getrennt gegeben werden können. Der Pandemieimpfstoff enthält weniger Antigen, dafür aber ein (bekanntes (!) Adjuvanz. Er erzeugt sicherlich mehr Lokalreaktionen und muss 2 Mal gegeben werden. Die Durchführung der Impfungen wer kommt zuerst? wird durch die Länder festgelegt.

23 Auswirkungen einer Influenza auf HI-Viruslast Eine akute Influenza kann bei HIV- Infizierten ohne ART/ mit instabiler ART zu einem Anstieg der HI-Viruslast führen (erhöhtes HIV- Transmissionsrisiko?)

24 Verhaltenspräventive Maßnahmen zum Schutz vor Influenza-Transmission Vermeiden von Menschenansammlungen Reduktion intimer Kontakte zu unbekannten Personen Häufiges Händewaschen Vermeiden Hand- Mund-/Nase-Kontakt Niesen in Armbeuge statt in die Hand Mundschutz Kontaktminimierung bei Erkrankung (ca. 1 Woche)

25 Zwei Dauerbrenner: Atemschutz für alle? Händedesinfektionsmittel für alle? Atemschutz = Mund-Nasen-Schutz? Die Wirksamkeit von Atemschutzmasken ist nicht eindeutig belegt. Mund-Nasen-Schutz dient nicht dem Träger sondern dem Gegenüber. Wer sich schützen möchte, sollte eine FFP- Maske tragen. Das ist richtig anstrengend.

26 Händedesinfektionsmittel Internetportal wir-gegen-viren Die Reduktion von Influenzaviren durch Händewaschen, ist ebenso gut wie Händedesinfektion Richtige Händedesinfektion muss erlernt sein. Das Propagieren der Verwendung von Desinfektionsmitteln lenkt von wichtigeren Maßnahmen (z. B. Hustenetiquette) ab. Es wird über Lieferschwierigkeiten der Mittel berichtet.

27 Chemoprophylaxe einer Influenza- Virusinfektion Möglichkeit der prophylaktischen Oseltamivir-Gabe nach engem Kontakt mit einer Influenza-erkrankten Person Ggf. indiziert bei CD4-Werten <200 oder anderen/ zusätzlichen Risikofaktoren Gefahr der Resistenzentwicklung

28 Wirksamkeit antiviraler Therapie mit Neuraminidase-Inhibitoren Studien zur Wirksamkeit von Oseltamivir / Zanamivir bei saisonaler Influenza zeigen ein um einen halben (0,5) bis dreiviertel (0,7) Tag früheres Ende der Symptome Die Wirksamkeit ist höher, wenn früher mit einer Therapie begonnen wird (<12 h)

29 Sonstige Probleme, die im Rahmen einer Influenza-Pandemie auftreten könnten Störungen der med. Versorgung durch Überlastung von Krankenhäusern/ Intensivstationen/ Praxen Störung bei der kontinuierlichen Medikamentenversorgung (ART) Fehldiagnosen anderer schwerwiegender Erkrankungen (z.b. PcP, akute HIV-Infektion)

30 Aussagekraft epidemiologischer Zahlen Nur ein Teil der tatsächlichen Erkrankungen wird diagnostiziert und gemeldet Keine Einzelfallmeldungen und Einzelfalldiagnostik mehr bei großen Fallzahlen Beispiel UK: kumulativ gemeldet Fälle geschätzte Zahl von Neuinfektionen /Woche Mitte Juli

31 Beispiel Australien Bevölkerung 21 Mio. Offiziell bis Ende Juli bestätigte Fälle 95 (bestätigte) Todesfälle, Altersmittel 51 Jahre (vs. 83 bei saisonaler Influenza) Geschätzt Influenza-bedingte Todesfälle vs bei normaler saisonaler Influenza Krankenhauseinweisungen Zum Vergleich: Spanische Grippe 1918/19 mit Todesfällen auf 6 Mio. Einwohner

32 Beispiel Neuseeland Bevölkerung 4,14 Mio. Geschätzt symptomatische Erkrankungen bis Mitte August; gemeldete Fälle 3.200, Zahl der hospitalisierten Fälle intensivstationspflichtige Fälle (am Peak der Welle ca. 25% der Intensivbetten) 16 (bestätigte) Todesfälle

33 Bisheriger Verlauf in Deutschland Fälle 100% 80% 60% Verteilung gemeldeter Fälle Influenza A/H1N1, pro Meldewoche ( ) nach wahrscheinlichem Infektionsort, Deutschland Stand 2. September 2009, N=16261 Unbekannt Afrika Asien Australien/Ozeanien Nord- & Südamerika Sonst. Europa Spanien autochthon 40% 20% 0% Meldewoche

34 Fälle Bisheriger Verlauf in Deutschland Thüringen Schleswig-Holstein Sachsen-Anhalt Sachsen Saarland Rheinland-Pfalz Nordrhein-Westfalen Niedersachsen Mecklenburg-Vorpommern Hessen Hamburg Bremen Brandenburg Berlin Bayern Baden-Württemberg Gemeldete Fälle Influenza A/H1N1, pro Meldewoche nach Bundesland, Deutschland Stand 2. September 2009, N= Meldewoche

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