Rationaler Einsatz von Medikamenten in der Schmerztherapie. WHO Stufenschema

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1 WH Stufenschema Die Grenzen des WH-Stufenschemas: Das WH-Stufenschema ein überholtes Therapieprinzip bei chronisch gutartigen en? Rationaler Einsatz von Medikamenten in der therapie ist 1986 für Tumorschmerztherapie konzipiert! berücksichtigt keine neuen pathophysiologische Erkenntnisse! berücksichtigt keine neuen pharmakologische Erkenntnisse! Berücksichtigung psychosozialer Aspekte Spezielle Situation des chronischen patienten Berücksichtigung psychosozialer Aspekte Das bio-psycho-soziale modell Lange anamnese Psychische Funktionen Biologische/ körperliche Funktionen Soziale Funktionen Psychologische Auswirkungen Erfolglose Behandlungsversuche Chronische en 1. Paris PM, et al. In: Marx J, et al, editors. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice Stewart CE, et al. In: Paris PM, et al., editors. Pain Management in Emergency Medicine Turk DC, et al. In: Ashburn MA, et al., editors. The Management of Pain p Edwards D et al. Pain Practice. 2006;6: Gatchel RJ, et al. Psychol Bull. 2007;133: Carmona L, et al. Ann Rheum Dis. 2001;60: Becker N, et al. Pain. 1997;73: Breivik H, et al. Eur J Pain. 2006;10: Gore M, et al. J Pain. 2006;7:

2 Berücksichtigung psychosozialer Aspekte Soziale persönliche und ökonomische Auswirkungen von Systematische Befunderhebung und Diagnostik Therapieplanung und Therapieanpassung Körperliche Funktionen Eingeschränkte Mobilität Schlafstörungen Müdigkeit Appetitverlust Stimmung Depressionen Angstgefühle Verdruss Reizbarkeit Patient & Arzt als Partner Kommunikation realistische Ziele Patient einbeziehen Soziale Funktionen Verringerte Sozialkontakte Gestörte Sexualität Einsamkeit Eingeschränkte Freizeit- und Sozialaktivitäten Soziale Konsequenzen Inanspruchnahme des Gesundheitswesens Behinderung Fehltage und Arbeitsplatzverlust tagebuch fortlaufende Evaluierung Therapieplan Plan anpassen chronische en lindern 1. Guzman J Cochrane Database Syst Rev Prochaska J et al. Am J Health Promot 1997;12: Kerns RD et al. Pain 1997;72: Formen chronischer en Hemmende und aktivierende Neurotransmitter Formen chronischer en Nozizeptor en nach Gewebetraumen, bei denen die peripheren und zentralen Nervenstrukturen der Nozizeption intakt sind Neuropathischer en, die nach Schädigung zentraler oder peripherer nozizeptiver Systeme entstehen Brennende Dauerschmerzen Einschießende attacken Evozierte en 2

3 Periphere und zentrale Sensibilisierung Periphere und zentrale Sensibilisierung Periphere und zentrale Sensibilisierungen führen zu einer erhöhten haftigkeit Hyperalgesie: Ein reiz wird stärker als gewöhnlich wahrgenommen Allodynie: Ein gewöhnlich nicht schmerzhafter Reiz wird als schmerzhaft wahrgenommen Rückenschmerz: Beteiligung mehrerer pathophysiologischer Mechanismen 37,0% Neuropathische Komponente wahrscheinlich Neuropathische Komponente unklar 27,7% 35,3% Goscinny et al. Asterix 1978 Fragebogen: paindetect Empfindlichkeit: 85% Genauigkeit: 80% Neuropathische Komponente unwahrscheinlich Studie mit Rückenschmerzpatienten Freynhagen R., Baron R., Tölle T.R.T, Stemmler E., Gockel U., Stevens MF., Maier C. Screening on neuropathic pain components in patients with chronic back pain: prospective observational pilot study (MIPRT). Curr Med Res pin 2006; Mar;22(3): Freynhagen R., Baron R., Gockel U., Tölle T.R.T. paindetect: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res pin 2006; Vol. 22, No. 10, Periphere und zentrale Sensibilisierung Mechanismus-basierte diagnose Cerebrale Veränderungen beim chronischen : Diffuse kortikale Erregbarkeitssteigerung Behandlung Erkrankung/Verletzung Mechanismus Das Ideal der therapie ist die Messung der Symptome und die Behandlung des mechanismus Veränderungen im primären sensorischen und motorischen Kortex Messen Symptome Die Erkennung des zugrundeliegenden Mechanismus ist schwierig Die Symptome entsprechen nicht immer dem Mechanismus Krankheitsbilder Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353: Woolf, C. J.,Max MB. Anesthesiology. 2001; 95:

4 Mechanismus-orientierte Vorgehensweise Wichtige typen verstehen Die Diagnose des mechanismus kann schwierig sein Aber der Arzt sollte versuchen, den typus zu bestimmen, den der Patient erleidet Nozizeptiver Entzündungsschmerz Neuropathischer Dysfunktionaler Schädlicher Stimulus Entzündung Nervenschädigung Kein schädlicher Stimulus Keine Entzündung Keine Nervenschädigung Das Verständnis des ursächlichen Mechanismus ist von Bedeutung Zur Ausrichtung eines mechanismusbezogenen Behandlungsansatzes Zur ptimierung der medikamentösen Therapie und der Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung Protektiv Hohe schwelle Heilung/ Reparatur pathologisch pathologisch pathologisch Niedere schwelle Wichtige typen verstehen Wichtige typen verstehen Nozizeptiver Verursacht durch tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung und schmerzauslösende Reizung der Nozizeptoren Einteilung nach: Lokalisation Qualität/Charakter Regulierung vor allem über das opioiderge System Gutes Ansprechen auf klassische Analgetika: z.b. Prostaglandinsynthese-Hemmer und Neuropathischer Spontanschmerz und Überempfindlichkeit auf reize einhergehend mit einer Verletzung oder Schädigung des Nervensystems Häufig findet man eine unverhältnismäßig starke reaktion auf definierte Stimuli Kann unterteilt werden nach Lokalisation Qualität/Charakter Intensiver kann von anderen phänomen begleitet werde Verbunden mit schwerer Komorbidität und schlechter Lebensqualität Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C.J.: Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32. Marchand, S.: The physiology of pain mechanisms: from the periphery to the brain. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34: Woolf, C.J., Salter, M.W.: Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science. 2000;288: Woolf, C.J.; American College of Physicians; American Physiological Society: Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacological management. Ann Intern Med. 2004;140: Freynhagen, R., Baron, R., Gockel, U. et al.: paindetect: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res pin. 2006;22: Woolf, C.J.: Dissecting out mechanisms responsible for peripheral neuropathic pain: implications for diagnosis and therapy. Life Sci. 2004;74:

5 Entstehung neuropathischer en Wichtige typen verstehen Neuropathische en Stimulusunabhängiger metabolisch ischämisch erblich Mechanismus Stimulusabhängiger traumatisch toxisch infektiös Sensibilisierung durch Schädigung eines Nerven Gesteigerte Erregbarkeit der aufsteigenden bahn Neue, spontanaktive Natriumkanäle werden gebildet Die endogene modulation wird unterdrückt Entzündungsschmerz Spontanschmerz verbunden mit Überempfindlichkeit, ausgelöst durch Gewebeschädigung und Entzündung Die Entzündung unterstützt den Schutz und die Wiederherstellung und Heilung des verletzten Gewebes Ist häufig nur verzögert reversibel Beispiel: durch Gelenkentzündung bei rheumatoider Arthritis durch Kompression bedingte Störungen immunreaktiv Baron, R.: Neuropathic pain: a clinical perspective. Handb Exp Pharmacol. 2009;194:3-30. Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C.J.: Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32. Dworkin, R.H., Backonja, M., Rowbotham, M.C. et al.: Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol. 2003;60: Woolf, C.J., Salter, M.W.: Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science. 2000;288: Costigan, M., Woolf, C.J.: Pain: molecular mechanisms. J Pain. 2000;1: Woolf, C.J., Salter, M.W.: Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science. 2000;288: Woolf, C.J.; American College of Physicians; American Physiological Society: Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacological management. Ann Intern Med. 2004;140: Wichtige typen verstehen -Medikamente (Dys)-funktionaler Der sogenannte dysfunktionale beschreibt eine Überempfindlichkeit auf reize, die durch eine veränderte zentrale Verarbeitung normaler Signale entsteht Tritt ohne erkennbaren noxischen Auslöser, Entzündung oder Nervenschädigung auf Das Gleichgewicht zwischen Erregung und Hemmung der zentralen bahnen ist gestört (Dys-)funktionaler und neuropathischer haben einige Eigenschaften gemeinsam Medikamentengruppe Wirkort Wirkmechanismus Haupteinsatz NSAR Kanalblocker (z.b. Pregabalin) Reuptakehemmer (z.b. Amitriptylin) peripher spinal spinal Gehirn im Nerv spinal supraspinal spinal supraspinal analgetisch antientzündlich analgetisch nervenstabilisierend anxiolytisch Steigerung der hemmung Nozizeptorschmerz, Entzündungsschmerz stärkste Nozizeptorschmerzen, starke Nervenschmerzen Nervenschmerzen Nervenschmerzen, chronische en Kaliumkanalöffner spinal relaxierend Muskelverspannungen Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C.J.: Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-3 Friedberg, F.: Chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and related illnesses: a clinical model of assessment and intervention. J Clin Psychol Feb 22. [Epub ahead of prin Woolf, C.J.; American College of Physicians; American Physiological Society: Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacological management. Ann Intern Me 2004;140:

6 Therapie neuropathischer en zur medikamentösen therapie Mechanismen-orientierter Ansatz für chronische en Antidepressiva TCA (5-HT, NA) charakter / Symptome Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / Entzündungszeichen / lokal / drückend-stechend-bohrend Arthrose / myofasziales syndrom aktivierte Arthrose / Arthritis nozizeptiv nozizeptiv / entzündlich Mechanismen Nozizeptoraktivierung / reduzierte endogene hemmung Nozizeptoraktivierung u. -sensibilisierung / zentrale Sensibilisierung therapie Nicht- (Paracetamol, NSAR) Muskelrelaxantien NSAR / Glukokortikoide / Antiepileptika (Na) SSNRI SSRI Carbamazepin xcarbazepin Lamotrigin nervale Struktur betreffend / brennend / einschießend / neurologische Begleitsymptome diabetische Polyneuropathie / Post- Zoster- Neuralgie neuropathisch Bildung neuer Kanäle und Rezeptoren / ektopische Reizbildung (Spontanaktivität) zentrale Sensibilisierung Bildung neuer Kanäle und Rezeptoren / ektopische Reizbildung (Spontanaktivität Antikonvulsiva (Na- und Ca-Kanalblocker) / Antidepressiva (hier v.a. TCA) (Antidepressiva) / Antiepileptica (Ca) Gabapentin Pregabalin Tramadol xycodon multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüberempfindlich / vegetative und/oder psychische Symptome Fibromyalgiesyndrom dysfunktional reduzierte endogene hemmung und veränderte verarbeitung (Antidepressiva) Topisch Lidocain Capsaicin 21 Finnerup et al., Pain 2005; Baron, R. Dtsch. Ärzteblatt, 103, Heft 41, Analgetika und ihre Wirkorte Analgetika und ihre Wirkorte, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Paracetamol, NSAR Nicht-opioide Analgetika NSAR/CX-2 Hemmer wirken vor allem peripher Andere nicht-opioide Substanzen (z.b. Paracetamol), Psychologische Therapie, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Paracetamol, NSAR Wirken im Rückenmark an zwei Stellen Die präsynaptische Übertragung des signals wird gehemmt Die postsynaptische Membran wird hyperpolarisiert, wodurch die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung von Aktionspotenzialen sinkt Trauma Lokale Anästhetika, NSAR Aufsteigende bahnen Aufsteigender Traktus spinothalamicus Absteigende modulation Hinterhorn Ganglion Peripherer Nerv Periphere Nozizeptoren Trauma Lokale Anästhetika, NSAR Aufsteigende bahnen Aufsteigender Traktus spinothalamikus Absteigende modulation Hinterhorn Ganglion Peripherer Nerv Periphere Nozizeptoren 6

7 Analgetika und ihre Wirkorte Nichtopioide mögliche Einteilung Antikonvulsiva Stabilisieren die Nervenzellmembran und verhindern die neuronale Erregung, Psychologische Therapie, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Paracetamol, NSAR Trauma Lokale Anästhetika, NSAR TCA Hemmen die Wiederaufnahme von NA oder 5-HT /Serotonin und verstärken die absteigende hemmung SNRI Hemmen selektiv die Wiederaufnahme von NA und 5-HT /Serotonin Keine relevante Affinität zu adrenergen, cholinergen oder histaminergen Rezeptoren Aufsteigende bahnen Aufsteigender Traktus spinothalamikus Absteigende modulation Hinterhorn Ganglion Peripherer Nerv Periphere Nozizeptoren vorwiegend peripher vorwiegend zentral Keine PG Hemmung zum Beispiel ASS NSAR Coxibe Prostaglandinsynthesehemmung Paracetamol Metamizol Flupirtin Tolperison Nichtopioide mögliche Einteilung Nicht--Mechanismus der selektiven CX-2-Hemmung Analgetisch (i.v.) Antiphlogistisch Antipyretisch Spasmolytisch Metamizol +++ (+) NSAR Paracetamol + (+++) (+) ++ - CX-1 CX-2 Selektiver Inhibitor aktives Zentrum Seitentasche Modifiziert nach: Jage J. Medikamente gegen Krebsschmerzen. Stuttgart. Thieme, 27 nach Jage J. Medikamente gegen Krebsschmerzen. Stuttgart. Thieme,

8 Nichtopioide Prostaglandin-Synthese Nichtopioide CX1/CX2-Hemmer Lipoxygenase Leukotriene z.b. LTA 4 CH3 Prostacyclin PGI 2 CH CH Prostacyclinsynthase Arachnidonsäure Zyklisches Endoperoxid PGH 2 H CH CH3 C H CH3 Cyclooxygenasen z.b. Isomerase Thromboxansynthase Thromboxansynthase Phospholipide Thromboxan TXA 2 C H C H3 Wirkung: Membranphospholipide Phospholipase Arachidonsäure Cyclooxygenase Lipoxygenase zyklische Endoperoxide CX1/ CX2- und selektive CX2- Hemmer H H CH3 Prostaglandine z.b. PGE 2 CH CH3 H Leukotriene Thromboxane Prostaglandine Prostazyklin H H 29 zur medikamentösen therapie Mechanismen-orientierter Ansatz für chronische en zur medikamentösen therapie Mechanismen-orientierter Ansatz für chronische en charakter / Symptome Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen Arthrose / myofasziales syndrom nozizeptiv Mechanismen Nozizeptoraktivierung / reduzierte endogene hemmung therapie Nicht- (Paracetamol, NSAR) Muskelrelaxantien charakter Symptome Muskel- und Skelettsystem betroffen, belastungsabhängig, lokal / Druckschmerzhaft, keine Entzündungszeichen Arthrose / myofasziales syndrom Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / Entzündungszeichen / lokal / drückend-stechend-bohrend aktivierte Arthrose / Arthritis nozizeptiv / entzündlich Nozizeptoraktivierung u. -sensibilisierung / zentrale Sensibilisierung NSAR / Glukokortikoide / Mechanismen nozizeptiv Nozizeptoraktivierung / reduzierte endogene hemmung nervale Struktur betreffend / brennend / einschießend / neurologische Begleitsymptome diabetische Polyneuropathie / Post- Zoster- Neuralgie neuropathisch Bildung neuer Kanäle und Rezeptoren / ektopische Reizbildung (Spontanaktivität) zentrale Sensibilisierung Bildung neuer Kanäle und Rezeptoren / ektopische Reizbildung (Spontanaktivität Antikonvulsiva (Na- und Ca-Kanalblocker) / Antidepressiva (hier v.a. TCA) (Antidepressiva) / therapie Nicht- (Paracetamol, NSAR) Muskelrelaxantien multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüberempfindlich / vegetative und/oder psychische Symptome Fibromyalgiesyndrom dysfunktional reduzierte endogene hemmung und veränderte verarbeitung (Antidepressiva) 31 8

9 3.4.1 zur medikamentösen therapie Mechanismen-orientierter Ansatz für chronische en zur medikamentösen therapie Mechanismen-orientierter Ansatz für chronische en charakter Symptome Muskel- und Skelettsystem betroffen, belastungsabhängig, Entzündungszeichen, lokal, drückend-stechend-bohrend charakter Symptome nervale Struktur betreffend, brennend, einschießend, neurologische Begleitsymptome aktivierte Arthrose / Arthritis diabetische Polyneuropathie / Post-Zoster-Neuralgie Mechanismen nozizeptiv / entzündlich Nozizeptoraktivierung und -sensibilisierung / zentrale Sensibilisierung Mechanismen neuropathisch Bildung neuer Kanäle und Rezeptoren / ektopische Reizbildung (Spontanaktivität zentrale Sensibilisierung reduzierte endogene hemmung therapie NSAR / Glukokortikoide therapie Antikonvulsiva (Na- und Ca-Kanalblocker) / Antidepressiva (hier v.a. TCA) (Antidepressiva) / zur medikamentösen therapie Mechanismen-orientierter Ansatz für chronische en Medikamenteneinsatz Beispiel: Wie therapiere ich chronische Rückenschmerzen? Pathomechanismen-orientierte medikamentöse Therapie charakter Symptome multilokulär, keine pathologische Befunde, schmerzüberempfindlich, vegetative und/oder psychische Symptome Fibromyalgiesyndrom Mechanismen dysfun-ktional reduzierte endogene hemmung und veränderte verarbeitung Nozizeptoraktivierung Coxibe, NSAR, Paracetamol, Muskelrelaxantien Bildung Kanalblocker neuer Kanäle und Rezeptoren therapie Antikonvulsiva (Na- und Ca-Kanalblocker) / Antidepressiva (hier v.a. TCA) (Antidepressiva) reduzierte endogene hemmung SNRI Zentrale Sensibilisierung 9

10 Medikamenteneinsatz Beispiel: Warum schmerzt Arthrose? Pathomechanismus-orientiert Medikamenteneinsatz Pathomechanismen-orientierte medikamentöse Therapie Möglichkeiten der Nozizeptoraktivierung Pathophysiologische und psychische Veränderungen Anamnese, klinische Untersuchungen und bildgebende Diagnostik Entzündungsmediatoren aktivieren Nozizeptoren (Mikro-)Traumatisierung Hypoxie Überdehnung Langdauernder / starker Senkung der schwelle Konditionierung durch Angst vor auslösung Verselbständigung des es Begleitprobleme verstärken en schmerzhaft, nicht entzündlich Arthrose aktiviert entzündlich Paracetamol keine ausreichende Wirkung NSAR oder Coxibe (KI beachten!) ausreichende Wirkung weiterführen und/oder Aufnehmen nichtmedikamentöser Maßnahmen ausreichende Wirkung Nach Hammer, M.(2007) Gelenk- und Muskelschmerzen in: Baron R, Strumpf M (Hrsg.) Praktische therapie, Springerverlag Heidelberg Medikamenteneinsatz Beispiel: Wie therapiere ich Arthrose? Pathomechanismen-orientierte medikamentöse Therapie NSAR oder Coxibe (KI beachten!) keine ausreichende Wirkung Intraartikuläre Injektion Chronisch: Hyaluronsäure Akut entzündlich: Kortison keine ausreichende Wirkung Stufe II und III alleine oder in Kombination mit Paracetamol (nicht entzündlich) NSAR, Coxibe (entzündlich) ausreichende Wirkung keine ausreichende Wirkung Weiterführen oder Aufnehmen nicht-medikamentöser Maßnahmen perative Maßnahmen Nach Hammer, M.(2007) Gelenk- und Muskelschmerzen in:baron R, Strumpf M (Hrsg) Praktische therapie, Springerverlag Heidelberg 10