Interdisziplinäre Therapie der morbiden Adipositas (bei Niereninsuffizienz und Dialyse)

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1 Interdisziplinäre Therapie der morbiden Adipositas (bei Niereninsuffizienz und Dialyse) Ulf Elbelt Klinik für Endokrinologie, Diabetes und Ernährungsmedizin

2 Adipositas: Nephrologisches Wissen Befragung von 399 Nephrologen Nov. 12 bis Jan. 13 Adipositas ist per se ein Risikofaktor der CNI 65% 50%ige Reduktion der Inzidenz einer diabetischen Nephropathie innerhalb der ersten fünf postoperativen Jahre 29% CNI ist mit höherer Komplikationsrate bariatrischer Operationen assoziiert 37% Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013

3 Bariatrische Chirurgie bei terminaler Niereninsuffizienz bariatrische OPs (USA ) davon 91 bei Pat. mit terminaler Niereninsuffizienz (0.33%) Turgeon et al., J Am Soc Nephrol 2012

4 Adipositas: chronische Erkrankung kardiovaskulärer Risikofaktor pathogenetischer Faktor des Diabetes mellitus Typ 2 beeinflußt Ausprägung der art. Hypertonie pulmonale Erkrankungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom, Adipositas- Hypoventilations-Syndrom) degenerative Gelenkerkrankungen (Gonarthrose) maligne Erkrankungen (Endometrium, Zervix, Ovarien, Mamma, Colon) Gallensteine, Gicht höheres Operationsrisiko psychosoziale Folgen (soziale Diskriminierung)

5 Adipositas: nephrologischer Fokus höheres Risiko für chronische Niereninsuffizienz mittelbar durch art. Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 und akzelerierte Arteriosklerose erhöhte Fettmasse hat ungünstigen Effekt auf Nierendurchblutung und funktion raschere Progression bei CNI zu terminaler Niereninsuffizienz bei Adipositas vorbestehende Adipositas (BMI > 35 kg/m²) vermindert Transplantatfunktion Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013 Currie et al., Obes Surg 2011

6 BMI vs. Körperfettverteilung Teta, J Renal Care 2010

7 Therapieziele und Maßnahmen BMI Risikofaktoren/ Komorbiditäten Gewichtsreduktion 25-29,9 ohne Verhinderung einer Gewichtszunahme Maßnahme mit 5-10% ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie (BMI > 27) A I 30-34,9 ohne mit ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie A II 35-39,9 ohne >10% mit 10-20% ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie ev. Adipositaschirurgie A III > %

8 Therapieziele und Maßnahmen BMI Risikofaktoren/ Komorbiditäten Gewichtsreduktion 25-29,9 ohne Verhinderung einer Gewichtszunahme Maßnahme mit 5-10% ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie (BMI > 27) A I 30-34,9 ohne mit ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie A II 35-39,9 ohne >10% mit 10-20% ev. nach 12 Wochen zusätzliche medikamentöse Therapie ev. Adipositaschirurgie A III > %

9 Teta, J Renal Care 2010 Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013 Therapieziele bei CNI, there is no consensus regarding weight management strategies in CKD patients with obesity.

10 Therapieoptionen Basistherapie: Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie und Verhaltensmodifikation Medikamentöse Therapie Adipositaschirurgie

11 Therapieoptionen Basistherapie: Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie und Verhaltensmodifikation Medikamentöse Therapie Adipositaschirurgie

12 Anhaltende Gewichtskontrolle Abnahme > 10% des KG Erhalt über > 1 Jahr National Weight Control Registry: Basis-Erhebung (retrospektiv) jährliches follow-up (prospektiv) N > 3000 Ø Gewichtsabnahme 30 kg Ø Gewichtserhalt 5,5 Jahre Wing et al., Ann Rev Nutr 2001

13 Anhaltende Gewichtskontrolle zur Gewichtsreduktion: bei 90 % Ernährungsumstellung und Bewegungssteigerung Ernährung: 1381 kcal/d 24% Fett, 19% Eiweiß, 56% Kohlenhydrate Selbstkontrolle: regelmäßige Ernährungs-/ Bewegungsdokumentation und Gewichtskontrolle (44% täglich) Bewegung: ca kcal/woche zusätzliche körperl. Aktivität (regular planned exercise), entsprechend 1 h walking/d Wing et al., Ann Rev Nutr 2001

14 Konservative Adipositastherapie - Metaanalyse 80 randomisierte klinische Studien N= follow-up mind. 1 a 8 Interventionstypen: Diät Diät und Bewegung Bewegung Mahlzeitenersatz very-low-energy diets Antiadiposita (Orlistat, Sibutramin) Beratung Franz et al., J Am Diet Assoc 2007

15 Konservative Adipositastherapie - Metaanalyse 80 randomisierte klinische Studien; N= ; follow-up mind. 1 a Franz et al., J Am Diet Assoc 2007

16 Antiadiposita Sibutramin Orlistat Rimonabant Metformin Inkretinanaloga Achtung!: Off-label-use

17 Antiadiposita bei CNI Sibutramin Orlistat Rimonabant Metformin Inkretinanaloga

18 Voraussetzung für bariatrische Chirurgie bei Adpipositas II mit Komorbiditäten bei Adipositas III 6 monatiger frustraner konservativer Therapieversuch (multimodales Therapiekonzept) internistische und psychosomatische Vorstellung

19 Psychosomatische Evaluation vor OP Evaluation keine Gate-keeper -Funktion, sondern dient Identifikation psychischer Störungen 1, die im weiteren Verlauf behandelt werden sollen 1 de Zwaan et al., 2007 ca. 50 % erfüllen Kriterien einer behandlungsbedürftigen, psychischen Störung 1, zumeist depressive Störungen 3-6 und Angststörungen 7 1 Mühlhans et al., Spitzer et al., Sullivan et al., Margraf, Wadden et al., Schowalter et al., Black et al., 1992

20 Restriktion: Magenband (40-50% EWL)

21 Restriktion: Schlauchmagen (50-60% EWL) fehlende Langzeitdaten neurohumorale Effekte: Ghrelin-Sekretion GLP-1-Sekretion

22 Malabsorptionstechniken (60-70% EWL) Roux-en-Y- Magenbypass biliopankreatische Diversion common channel: 150 cm common channel: cm

23 bariatrische Chirurgie: Gewichtsverlauf unrandomisierte, prospektive, kontrollierte Studie Sjöström et al.; NEJM 2007

24 bariatrische Chirurgie: Mortalität unrandomisierte, prospektive, kontrollierte Studie Sjöström et al.; NEJM 2007

25 bariatrische Chirurgie: Entwicklung kardiovaskulärer Risikofaktoren Sjöström et al.; NEJM 2004

26 bariatrische Chirurgie: kardiovaskuläre Ereignisse median follow-up 14,7 years Sjöström et al., JAMA 2012

27 bariatrische Operierte: kardiovaskuläre Ereignisse Kardiovaskuläre Ereignisse sind hochsignifikant mit präoperativem Insulinspiegel assoziiert. NNT 21 für Pat. mit Insulin > 17 mu/l (Median) NNT 173 für Pat. mit Insulin 17 mu/l Insulinresistenz wichtiger Prädiktor Sjöström et al., JAMA 2012

28 Effekte der metabolischen Chirurgie unzureichend kontrollierter Diabetes mellitus Typ 2, HbA1c 9.2±1.5 %, Diabetesdauer ca. 9 a N=150, Alter 49±8 a, 66%, BMI 36 kg/m² Randomisierung zu intensiver antidiabetischer Medikation, Magenbypass, Schlauchmagen Dauer: 12 Monate primärer Endpunkt: Patienten mit HbA1c 6.0 % Schauer et al., NEJM 2012

29 Effekte der metabolischen Chirurgie Schauer et al., NEJM 2012

30 Effekte der metabolischen Chirurgie Schauer et al., NEJM 2012

31 Chirurgische und (peri)operative Komplikationen Magenband: Erbrechen, Bolusobstruktion, Slipping (Verrutschen), Penetration durch Magenwand, Ösophagusdilatation Schlauchmagen: Nahtinsiffizienz, Dilatation des Magenschlauchs, Refluxsymptomatik Magenbypass: Anastomoseninsuffizienz, Bolusobstruktion, Anastomosenulkus, Anastomosenstenose, Briden, postprandiale Hypoglykämien (Spätdumping) Mortalität 0,3% Magenband 0,1% Magenbypass 0,5-1,3%

32 Risikofaktoren für Re-Operation laparoskopische Magenbypass-OPs und Magenband-Implantationen 644 Reoperationen (2.3%) 30-Tage-Mortalität: 37 (0.13%) Nandipati et al., Surg Endosc 2013

33 Frühpostoperative internistische Komplikationen Eiweißmangel mind. 0.8 g/kg Sollgewicht Gichtanfall prophylaktisch Allopurinol? Dehydratation Trinkmenge, Diuretika anpassen Hypokaliämie Kaliumgabe, Diuretika anpassen Erbrechen? Hypotonie Antihypertensiva anpassen Hypoglykämie Antidiabetika anpassen (bei Diabetespatienten) Gallensteine prophylaktisch Desoxycholsäure? gleichzeitige Cholezystektomie? nach Schultes et al., Diabetologie 2012

34 Internistische Komplikationen bei CNI nach Roux-en-Y-Magenbypass Hyperoxalurie Nierensteine Oxalatnephropathie akutes Nierenversagen Teta, J Renal Care 2010

35 Langzeitkomplikationen nach bariatrischer Chirurgie Mangelzustände an Mikronährstoffen (malabsorptive Verfahren) Hypoglykämien (Spätdumping) (zumeist erst nach mehreren Jahren) Depression, Suizidalität Osteroporose?

36 Bender et al., J Klein Endokrnol Stoffw2010

37 Vit. B12 muss teils höher dosiert werden Vit. D muss teils höher dosiert werden Bender et al., J Klein Endokrnol Stoffw2010

38 Postoperativer psychischer Verlauf Remission der psychosomatischen Symptombelastung/ Verbesserung des psycho-sozialen Funktionsniveaus: Verbesserung der Lebensqualität 1,2,3,4 Abnahme von Depressivität und Ängstlichkeit 5,6,7 Verbesserung von Selbstwertgefühl und sozialer Funktionsfähigkeit 5,6,7 Honeymoon-Periode mit müheloser Gewichtsreduktion gefolgt von Phase des Wiederanstiegs des Körpergewichts Partnerschaftskonflikte Belastung durch ausgeprägte Hautfalten 1 Torgerson & Sjöström, 2001; 2 Herpertz et al., 2002; 3 Fabricatore et al., 2005; 4 Nickel et al., Dziurowicz-Kozlowska et al., 2005; 6 Herpertz et al. 2003, 2004; 7 Sanchez-Santos et al., 2006

39 Suizidalität nach bariatrischer Chirurgie 31 Suizide pro bariatrisch Operierte = 6.6/ / (alters-gematchte Bevölkerung 2.4) 5.2/ (alters-gematchte Bevölkerung 0.7) Cave: nicht gewichtsadaptiert, präoperativer Zustand nicht berücksichtigt Tindle et al., Am J Med 2010

40 Suizidalität nach bariatrischer Chirurgie 31 Suizide pro bariatrisch Operierte über 1 Dekade = 6.6/ Tindle et al., Am J Med 2010; Sjöström et al., NEJM 2007

41 Zusammenfassung konservative Behandlungsansätze sind zumeist nur passager von Nutzen bariatrische Operationen reduzieren die Mortalität, führen zur Diabetesremission und verbessern kardiovaskuläre Risikofaktoren bariatrische Operation neue Therapieoption bei Diabetes mellitus Typ 2? eine interdisziplinäre strukturierte Nachsorge ist unablässlich

42 Aber für Patienten mit CNI/terminaler Niereninsuffizienz sind differente Empfehlungen der Indikationstellung zu berücksichtigen das höhere Risiko für Komplikationen zu bedenken

43 J. Ordemann A. Ahnis

44 Hinweis: BERLIN-CHEMIE unterstützt das Referat. BERLIN- CHEMIE ist jedoch nicht für den Inhalt des Referates verantwortlich. Thema und Inhalt des Referates obliegen der wissenschaftlichen Freiheit des Referenten.