Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

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1 Eingangsstempel der Dienststelle Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Beiliegendes Merkblatt mit Anleitung bitte genau durchlesen! Formular in Druck- oder Blockschrift ausfüllen, bzw. zutreffendes ankreuzen. Falls eine der erforderlichen Angaben mit Sicherheit nicht gemacht werden kann, ist einzutragen unbekannt. Bei Zweifelsfragen setzen Sie sich bitte mit der/dem zuständigen Sachbearbeiter/-in in Verbindung. 1. Sofern für mehrere Kinder ein Antrag gestellt werden soll und die Kinder die selben Elternteile haben, genügt ein Antragsvordruck. Die Angaben können dann jeweils untereinander geschrieben werden. Bei unterschiedlichen Elternteilen bitte gesonderte Antragsvordrucke verwenden! Kopien der Geburtsurkunden/evtl. Nachweis über die Namensänderung sind beizufügen! Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind/die Kinder: Name, Vorname Geburtstag, Geburtsort früherer Nachname 2. Siehe hierzu auch die Anleitung am Ende des Antrages! Hat/Haben das/die unter Nr. 1 aufgeführten Kind(er) seinen/ihren Lebensmittelpunkt bei Ihnen? (schriftliche Erklärung darüber beifügen, wo das Kind seinen Lebensmittelpunkt hat) 3. Siehe hierzu auch die Anleitung am Ende des Antrages! Die Unterhaltsleistung wird beantragt: vom Tage der Antragstellung an (Eingang bei der Dienststelle) auch schon für die Zeit vor dem Tage der Antragstellung und zwar ab: (längstens 1 Monat rückwirkend vor Antragsmonat u. nur unter den gesetzlichen Voraussetzungen) 4. Angaben zum Antragsteller (Achtung! Nur ein leiblicher Elternteil kann die Leistung beantragen!): (Name, Vorname, ggf. Geburtsname, Geburtstag, Geburtsort) (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Telefon) 5. Staatsangehörigkeit des Antragstellers : Nur zu beantworten, wenn eine andere als die deutsche Staatsangehörigkeit angegeben ist: Sind Sie im Besitz einer Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis?, gültig bis:. Kopie der Erlaubnis beifügen! Sind Sie als Arbeitnehmer/in von Ihrem im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt worden? 6. Siehe hierzu auch die Anleitungen am Ende des Antrages! Familienstand des Antragstellers: ledig geschieden seit: verwitwet seit: verheiratet bzw. eingetragene Lebenspartnerschaft, aber dauernd getrennt lebend seit:

2 7. Siehe hierzu auch die Anleitung am Ende des Antrages! Beabsichtigen Sie (Antragsteller) zu heiraten bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft zu begründen?, ich beabsichtige, am Herrn/Frau zu heiraten bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft zu begründen. 8. Angaben zum anderen Elternteil: (Name, Vorname, ggf. Geburtsname, Geburtstag, Geburtsort) (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Telefon) 9. Welche Staatsangehörigkeit hat der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt? 10. Siehe hierzu auch die Anleitung am Ende des Antrages! Familienstand des anderen Elternteils: ledig unbekannt geschieden seit: verwitwet seit: verheiratet bzw. eingetragene Lebenspartnerschaft, aber dauernd getrennt lebend seit: 11. Siehe hierzu auch die Anleitung am Ende des Antrages! Ist Ihnen bekannt, ob der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, beabsichtigt zu heiraten bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft zu begründen?, ist mir nicht bekannt, der andere Elternteil beabsichtigt am Herrn/Frau zu heiraten, bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft zu begründen. 12. Nur zu beantworten, sofern Sie nicht mit dem anderen Elternteil verheiratet waren/sind: Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt worden? Kopie der Anerkennung, des Urteils o. ä. beifügen!, weil Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft bzw. die Anfechtung der festgestellten Vaterschaft wird betrieben, beim Amtsgericht, Az. des Amtsgerichtes: 13. Nur zu beantworten, sofern Sie mit dem anderen Elternteil verheiratet waren/sind: Wird die Anfechtung der Vaterschaft betrieben?, beim Amtsgericht:, Az. des Amtsgerichtes: 14. Staatsangehörigkeit des/der Kindes/er: Nur zu beantworten, wenn eine andere als die deutsche Staatsangehörigkeit angegeben ist: Ist/Sind das/die Kind/er im Besitz einer Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis?, gültig bis: 15. Besteht eine Amtsvormundschaft oder Beistandschaft?, bei Az.: 16. Haben Sie mit dem anderen Elternteil weitere gemeinsame Kinder und wo/bei wem leben diese? (Name, geboren am, Aufenthalt der Kinder) :

3 17. Hat der andere Elternteil noch weitere Kinder? nicht bekannt (Name, geboren am, Anschrift der Kinder): _ 18. Sofern Sie verheiratet sind und es sich bei Ihrem Ehemann/Ihrer Ehefrau nicht gleichzeitig um den anderen Elternteil des Kindes handelt, machen Sie hier bitte Angaben zu Ihrem Ehemann/Ihrer Ehefrau: (Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift) 19. Wenn Ihr Ehemann/Ihre Ehefrau in einer Anstalt (z. B. Krankenhaus, Heil-, Pflege-, Entziehungs-, Justizvollzugs- oder Untersuchungshaftanstalt) lebt: Wie lange wird die Unterbringung voraussichtlich noch andauern und wie lautet die Anschrift der Anstalt? 20. Falls der andere Elternteil verstorben ist (Kopie der Sterbeurkunde beifügen!): Wann ist er/sie verstorben? Erhält das/die Kind/er Waisenbezüge oder Schadensersatzleistungen? Aktuellen Bewilligungsbescheid beifügen!. In Höhe von monatlich Euro Einmalige Abfindung in Höhe von Euro Von wo werden die Leistungen gezahlt?, aber es wurden Leistungen beantragt und zwar bei: 21. Hat der andere Elternteil in den letzten 2 Monaten Unterhalt für das/die Kind/er gezahlt und wenn, in welcher Höhe? es wurden keine Unterhaltszahlungen geleistet Unterhaltszahlungen wurden geleistet und zwar: regelmäßig monatlich in Höhe von Euro je Kind einmalig am in Höhe von Euro je Kind Vorauszahlungen sind geleistet worden am in Höhe von Euro je Kind 22. Übernimmt der andere Elternteil Kosten für die Unterkunft bzw. für die aktuelle Unterhaltssicherung des/der Kindes/r (z.b. Miete, Kindergartenbeiträge, Musik-, Sportunterricht)?, seit dem in Höhe von monatlich Euro Wofür werden diese Kosten gezahlt?

4 23. Nur zu beantworten, sofern der andere Elternteil seinen Grundwehr-/Zivildienst ableistet, bzw. in nächster Zeit ableisten wird: Erhalten Sie für das/die Kind(er) Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz? beantragt bei, i. H. v. mtl. Euro (Nachweise, z. B. Kopie d. Bewilligung beifügen) 24. Verlangen Sie als Antragsteller für sich selbst Unterhalt vom anderen Elternteil?, i. H. v. mtl. Euro (Nachweise, z. B. Berechnung des Anspruchs beifügen) 25. Ist der andere Elternteil z. B. durch Gerichtsurteil, -beschluss, Vergleich oder durch Urkunde zur Zahlung von Unterhalt an das/die Kind(er) verpflichtet? (Vollstreckbare Ausfertigung beifügen) 26. Siehe hierzu auch nachfolgende Anleitung! Haben Sie sich als Antragsteller für Ihr/e Kind/er um Unterhaltszahlungen vom anderen Elternteil bemüht?, Begründung:. Was haben Sie unternommen? Wurde z. B. ein Rechtsanwalt eingeschaltet oder der andere Elternteil schriftlich angemahnt, bzw. Klage eingereicht? (Nachweise beifügen) 27. Wie stellt der andere Elternteil seinen Lebensunterhalt sicher? (Name und vollständige Anschrift des Arbeitgebers, der zuständigen Agentur für Arbeit, des zuständigen Rententrägers o.ä.) 28. Bei welcher Krankenkasse ist/war der andere Elternteil versichert? 29. Bei welcher Bank/Sparkasse hat/hatte der andere Elternteil sein Konto? 30. Hat der andere Elternteil einen Führerschein?, bzw. zur Zeit nicht, weil, Führerscheinklasse/n: 31. Besitzt der andere Elternteil Grundvermögen oder erzielt er weitere Einnahmen (z. B. aus Vermietung, Verpachtung, Prämien oder Zuschüsse?), er hat (z. B. Eigenheim, Eigentumswohnung, Grundstücke, Pachtland) Die Miet-/Pachteinnahmen betragen Euro monatlich 32. Hat der andere Elternteil z.b. eine Lebensversicherung, Aktien, Sparbücher o. ä.?. Der andere Elternteil hat:, bei 33. Welchen Schulabschluss hat der andere Elternteil?

5 34. Hat der andere Elternteil ein abgeschlossenes Studium bzw. studiert er zur Zeit? (bitte eintragen, ob abgeschlossenes oder andauerndes Studium sowie das Studienfach) 35. Welchen Beruf hat der andere Elternteil gelernt? 36. In welchem Beruf hat der andere Elternteil zuletzt gearbeitet? 37. Liegen gesundheitliche Gründe dafür vor, aus denen der andere Elternteil seinen Beruf nicht mehr ausüben kann?,, Gründe: 38. Nur zu beantworten, sofern Sie mit dem anderen Elternteil verheiratet waren/sind: Zahlt der andere Elternteil monatliche Tilgungsraten für gemeinsame Verbindlichkeiten (z. B. für Kredite) aus der Ehe? Vollständige Kopie des Kreditvertrages und des Jahresdarlehenskontoauszuges sind beizufügen! Kreditinstitut ursprüngliche Gesamtsumme monatliche Tilgungsrate Verwendungszweck des Kredites Bei wem ist die Anschaffung verblieben? 39. Sofern Ihr/e Kind/er keinen Anspruch auf Kindergeld nach dem Einkommensteuer- oder Bundeskindergeldgesetz hat/haben, bitte begründen: 40. Hat/Haben das/die Kind/er schon einmal Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) bezogen? Kopien der Bescheide beifügen!, von welcher Stelle? Für welchen Zeitraum? Haben Sie bei der Unterhaltsvorschusskasse des Kreises Dithmarschen schon einmal Leistungen beantragt?, Aktenzeichen: 41. Erhält/Erhalten das/die Kind/er Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch (SGB II oder SGB XII, z.b. Arbeitslosengeld II)? wurde beantragt am, Aktenzeichen (z. B. BG-Nr.):

6 42. Auf welches Konto sollen die Unterhaltsleistungen überwiesen werden? (Geldinstitut und Ort) unbedingt angeben (Kontonummer) (BLZ) (Name u. Anschrift des Kontoinhabers, sofern es sich nicht um den Antragsteller handelt) Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit geahndet werden bzw. eine Rückforderung der an mich für das/die Kind(er) gewährten Leistungen zur Folge haben kann. Für die Auszahlung der Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz werden Namen, Anschrift und Geburtstag auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ein Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz habe ich erhalten. Haben Sie daran gedacht, alle Unterlagen beizufügen? Dann bitte hier den Antrag unterschreiben: (Ort, Datum, Unterschrift mit Name und Vorname) (bei Minderjährigen: Ort, Datum, Vor- und Nachname, Anschrift und Unterschrift der Erziehungsberechtigten) Zu Nr. 2: Anleitung zum Ausfüllen des Antragsformulars Das Kind hat seinen Lebensmittelpunkt bei dem Elternteil, der die elementaren Lebensbedürfnisse des Kindes sichert und befriedigt, d. h., wer im Wesentlichen für die Pflege, für die Verköstigung, Kleidung, für die ordnende Gestaltung des Tagesablaufs sorgt und wo das Kind im Wesentlichen seine emotionale Zuwendung erhält. Zu Nr. 3: Die Unterhaltsleistung wird rückwirkend längstens für den letzten Monat vor dem Monat gezahlt, in dem der Antrag hierauf bei der zuständigen Stelle oder bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer für die Sozialleistung nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt wird. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass der beantragende Elternteil es nicht an zumutbaren Bemühungen hat fehlen lassen, entsprechende Unterhaltsbeträge für sein Kind/seine Kinder vom anderen Elternteil geltend zu machen und dieses zweifelsfrei nachgewiesen werden kann (siehe hierzu auch Nr. 26). Zu Nr. 6, 7, 10, 11: Eine eingetragene Lebenspartnerschaft können ausschließlich Personen gleichen Geschlechts führen ( 1 des Lebenspartnerschaftsgesetzes). Wenn Sie zu diesem Personenkreis gehören und nicht von Ihrem/Ihrer Lebenspartner/in getrennt leben bzw. geschieden oder verwitwet sind, können Sie keinen Unterhaltsvorschuss bekommen. Nicht gemeint sind hier eheähnliche Lebensgemeinschaften von Personen unterschiedlichen Geschlechts. Zu Nr. 6: Die Ehegatten/Lebenspartner leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr zwischen ihnen besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will, weil er die eheliche Gemeinschaft/Lebenspartnerschaft mit dem anderen ablehnt. Eine Trennung nur aus beruflichen Gründen oder weil z. B. eine Einreisegenehmigung noch nicht vorliegt, genügt hierfür nicht. Zu Nr. 26: Geben Sie hier bitte an, ob und inwiefern Sie sich vertretend für Ihr Kind/Ihre Kinder zumutbar um Unterhaltszahlungen vom anderen Elternteil bemüht haben (z. B. durch Einreichung eines Schreibens eines mit der Verfolgung des Unterhaltsanspruchs des Kindes beauftragten Rechtsanwalts oder durch Einreichung von schriftlicher Korrespondenz mit dem anderen Elternteil, aus der die Aufforderung zur Unterhaltszahlung zu entnehmen ist). An zumutbaren Bemühungen hat es z. B. nicht für Zeiten gefehlt, in denen der andere Elternteil Sozialgeld oder Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch (SGB II oder SGB XII) erhielt, arbeitsunfähig oder arbeitslos und deshalb leistungsunfähig war oder eine Beistandschaft oder eine Amtsvormundschaft bestand.