Versicherungsschutz kann nur für die Zukunft beantragt werden. Bitte geben Sie den gewünschten Versicherungsbeginn an:

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1 Wohngebäudeversicherung Eine Anmeldung zum Gruppen-Wohngebäudeversicherungsvertrag ist nur für Mitglieder des Bund der Versicherten e. V. (BdV) möglich. Halter des Gruppenvertrages ist die BdV Verwaltungs GmbH (Versicherungsnehmer), Risikoträger die Medien-Versicherung a. G. (Versicherer). Das BdV-Mitglied ist versicherte Person. Die Anmeldung wird von der BdV Mitgliederservice GmbH verwaltet. Bitte senden Sie daher alle Seiten vollständig ausgefüllt entweder per Brief, Fax oder an: BdV Mitgliederservice GmbH, Postfach 1537, Henstedt-Ulzburg Telefax: Daten des BdV-Mitglieds Mitgliedsnummer: Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Versicherungsschutz kann nur für die Zukunft beantragt werden. Bitte geben Sie den gewünschten Versicherungsbeginn an: ab Annahme der Anmeldung ab dem: Wichtiger Hinweis über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung gemäß 19 Abs. 5 VVG Zur Prüfung der bei Ihnen vorliegenden Risikogegebenheiten bitten wir Sie, uns die Fragen in dieser Anmeldung schriftlich zu beantworten. Bitte beachten Sie, dass Sie gesetzlich verpflichtet sind, uns alle Ihnen bekannten Umstände zu jeder dieser Fragen vollständig und wahrheitsgemäß anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Ihre Angaben sind Grundlage und Voraussetzung für die weitere Bearbeitung Ihres Antrages in unserem Hause und werden auch Bestandteil des von Ihnen angestrebten Versicherungsvertrages. Wir fragen Sie nach allen Ihnen bekannten Gefahrumständen, die Einfluss auf die Entscheidung des Versicherers zur Risikoübernahme haben. Wir vertrauen auf die Richtigkeit Ihrer Angaben in dieser Anmeldung. Falls Sie dennoch die gestellten Fragen falsch oder nicht vollständig beantworten und damit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, stehen uns bzw. dem Versicherer Rechte zu, die Ihren Versicherungsschutz gefährden können und von denen wir im Interesse der redlichen Versichertengemeinschaft Gebrauch machen müssen: (1) Wenn Sie die Fragen auf dieser Anmeldung arglistig, vorsätzlich oder grob fahrlässig falsch oder unvollständig beantworten, können wir von dem Vertrag zurücktreten, und es besteht kein Versicherungsschutz mehr. Ist der Versicherungsfall bereits vor dem Rücktritt eingetreten, ist der Versicherer nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn Sie unvollständige oder falsche Angaben gemacht haben, die weder für den Eintritt des Leistungsfalles noch für die Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich gewesen sind. Die Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie Ihre Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. (2) Wenn Sie bei Verletzung Ihrer Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat ab Kenntnis für die Zukunft kündigen (vom Gruppenvertrag abmelden). (3) Wenn wir den Vertrag bei Kenntnis der von Ihnen fahrlässig falsch oder nicht vollständig angezeigten Umstände zu anderen Bedingungen geschlossen hätten, können wir den Vertrag nicht beenden. Wir können dann aber verlangen, dass diese anderen Bedingungen rückwirkend ab Versicherungsbeginn Vertragsbestandteil werden. Adresse des zu versichernden Gebäudes: Gebäudebezeichnung (z. B. Wohnhaus, Nebengebäude, Garage, Carport): Bei gewerblicher Teilnutzung bitte ergänzend das Gewerbe und den %-Anteil an der Gesamtwohnfläche angeben. Die gewerbliche Nutzung darf maximal 50 % betragen. Wohngebäudeversicherung Seite 1 von 7

2 Namen aller Gebäudeeigentümer: Ergänzende Hinweise zu den Risikofragen und weitere Voraussetzungen für den Versicherungsschutz: Der aktuelle Wiederaufbauwert darf maximal 2 Millionen betragen. Im Haus befindet sich kein Schwimmbad. Es steht nicht unter Denkmalschutz. Es steht nicht auf einem Erbpacht-Grundstück. Sofern eine Fußbodenund/oder Wandheizung vorhanden sind, gibt es pro Raum mindestens einen einzelnen Heizkreis. Allgemeine Risikofragen a) Sind Sie und/oder Ihr (Ehe)Partner Eigentümer von Grund und Boden? ja b) Sind das Gebäude, die Anbauten und Garagen fertig gestellt und ständig bewohnt? ja c) Welches Baujahr hat das Gebäude? Hinweis: Ist das Gebäude älter als Baujahr 1980 reichen Sie bitte auch das Formular "Ergänzende Angaben" sowie Lichtbilder mit ein. d) Sind das Gebäude, die Anbauten und Garagen in einwandfreiem Zustand (auch Bedachung, ja wasserführende Installationen, Heizung, Elektrik)? e) Welches Baujahr hat das Leitungswasser führende Rohrnetz? f) Hat das Gebäude eine harte Bedachung (Ziegel, Beton, Schiefer, Zement, Metall) und ja massive Umfassungswände (Stein, Beton, Steinfachwerk, Steinfüllung)? g) Ist das Gebäude ein Massivholzhaus oder ist das Gebäude mit Holz und/oder Schiefer ja verschalt? Wenn ja, reichen Sie bitte Lichtbilder von allen Seiten des Gebäudes mit ein. h) Hat das Gebäude eine Photovoltaikanlage, die nicht über einen umfassenderen ja Versicherungsschutz verfügt (z. B. durch unseren Gruppen-Photovoltaikanlagenversicherungsvertrag)? i) Befinden sich im Gebäude oder innerhalb von 10 m Entfernung feuergefährliche nein Gewerbebetriebe (z. B. Schreinerei, Diskothek, Tankstelle), Holzbauten, Stroh-, Rohr- oder Holzdächer? j) Gibt es versicherte oder unversicherte Vorschäden in den letzten drei Jahren von mehr als nein insgesamt 750? Falls ja, geben Sie bitte für jeden Schaden das Jahr, die Art sowie die Höhe an: Raum für Vermerke, insbesondere wenn Sie eine der obigen Fragen nicht beantwortet haben: Angaben zur Vorversicherung Es besteht oder bestand eine Wohngebäudeversicherung für das Gebäude mit folgenden Daten: Versicherer: Vertragsnummer: versicherte Gefahren: Wert 1914: gekündigt zum: gekündigt vom: Versicherungsnehmer Nein, keine Vorversicherung vorhanden. Ablaufdatum: ungekündigt Versicherer Wohngebäudeversicherung Seite 2 von 7

3 Folgende Versicherungssumme möchte ich vereinbaren: a) Versicherungssumme Wert 1914 anhand Wertermittlungstabelle Ich habe die Wertermittlungstabelle genutzt und folgenden Wert erechnet: b) Versicherungssumme Wert 1914 anhand Neubauwert für ein bestimmtes Baujahr Ich kenne den Neubauwert. Die Gesamtkosten im Baujahr belaufen sich auf: c) Versicherungssumme anhand Übernahme des Wertes 1914 vom Vorversicherer Ich möchte den Wert vom Vorversicherer übernehmen. Ergänzende Angaben, wenn Möglichkeit b) oder c) gewählt wurde: Es sind nachträglich noch wertsteigernde An-, Um-, Aus- oder Neubauten erfolgt, die noch zu berücksichtigen sind: Maßnahme: Jahr: Kosten: Mark Ich bestätige mit meiner Unterschrift, den wichtigen Hinweis über die Folgen einer Verletzung meiner gesetzlichen Verpflichtung gemäß 19 Abs. 5 VVG gelesen zu haben. Alle mir dazu gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Zudem bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich die Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen inklusive Klauseln einschließlich des Hinweises zur Datenschutzerklärung und der Widerrufsbelehrung in dieser Anmeldung erhalten und zur Kenntnis genommen sowie die Angaben in dieser Anmeldung wahrheitsgemäß getätigt habe. Mit Erhalt der Versicherungsbestätigung sind sie Vertragsbestandteil. Datum Unterschrift/en des BdV-Mitglieds und aller Eigentümer Berechnung des Beitrags (alle Beitragssätze je Mark Versicherungssumme Wert 1914 inkl. Versicherungssteuer) Der Beitrag wird unter anderem nach Tarifzonen berechnet. Ihre Tarifzone finden Sie nachfolgend anhand Ihrer Postleitzahl oder über den Beitragsrechner zur Wohngebäudeversicherung unter Ich wünsche folgende Selbstbeteiligung (SB) im Schadensfall: Zone I gültig für Häuser bis 10 Jahre alt gültig für Häuser über 10 Jahre alt mit 250 SB 0,41 0,45 0,24 0,27 0,30 0,33 ohne SB 0,52 0,57 0,28 0,31 0,35 0,38 LW 0,23 0,25 gültig für Häuser bis 10 Jahre alt gültig für Häuser über 10 Jahre alt Zone I: / / / / mit 250 SB 0,47 0,51 0,29 0,32 0,35 0,38 Zone II Zone II: / / / / ohne SB 0,58 0,63 0,34 0,37 0,41 0,44 LW 0,23 0,25 versicherte Gefahren: F = Feuer LW = Leitungswasser ST/H = Sturm/Hagel Selbstbeteiligung (SB): Gilt nur bei Sturm- und Hagelschäden. Wohngebäudeversicherung Seite 3 von 7

4 Zusätzlich ist die Bauweise als Holzhaus, holz- oder schieferverschaltes Haus zu berücksichtigen: Der Beitragszuschlag beträgt 0,30 je Mark Wert 1914 bei den Kombinationen F,LW,ST/H und F,ST/H bzw. 0,20 je Mark Wert 1914 bei der Kombination LW,ST/H. Bitte schicken Sie Fotos von allen Seiten des Hauses mit. Zusätzlich wünsche ich den Einschluss der Glasbruchversicherung (nur bei Kombination F,LW,ST/H möglich): Der Beitragszuschlag beträgt 0,18 %o der Versicherungssumme Wert Zusätzlich wünsche ich die Mitversicherung der Einbauküche: Voraussetzung: Das gesamte Gebäude bzw. die Räume, in denen die Küche steht, sind vermietet. Der Wert 1914 erhöht sich noch entsprechend um den Wert der Einbauküche. Anschaffungsjahr der Küche: Kosten der Küche: Zusätzlich wünsche ich die Feuer-Rohbauversicherung: Es handelt sich um ein Neubauvorhaben. Die Feuer-Rohbauversicherung gilt für maximal 24 Monate ab dem beantragten Versicherungsbeginn. Das genaue Bezugsdatum sowie ein von dieser Anmeldung abweichender Neubauwert sind, sobald diese fest stehen, schriftlich zu melden. Ab Bezug gilt der vorstehend beantragte Versicherungsumfang. Hinweis: Wurden alle Angaben - insbesondere zu den Kosten - richtig, vollständig und wahrheitsgemäß gemacht, so wird auf den Einwand der Unterversicherung verzichtet. Dies gilt jedoch nur, wenn die Versicherungssumme mit einer der drei Methoden (a), b) oder c)) oder durch ein Gutachten eines Bausachverständigen (muss zusammen mit der Anmeldung eingereicht werden) ermittelt wurde. So ermitteln Sie den von Ihnen zu zahlenden Jahresbeitrag: Wert 1914 : x Beitragssatz x Beitragsfaktor , Verwaltungsgebühr = Wenn Sie zusätzlich die Glasbruchversicherung vereinbaren möchten, rechnen Sie bitte den folgenden Beitrag hinzu: Wert 1914 : x Beitragssatz Glas 0,18 x Beitragsfaktor ,03 = Gebühren / Einzugsermächtigung Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die Gebühren, die von der BdV Mitgliederservice GmbH berechnet werden, zur Kenntnis genommen habe und mit diesen einverstanden bin. Sie werden zusätzlich zum Versicherungsbeitrag erhoben und können nachträglich verändert werden. Mahngebühr 5 Verwaltungsgebühr je Abbuchung 3 Die infolge der Anmeldung fälligen Beiträge werden grundsätzlich von dem Konto eingezogen, von dem auch der Mitgliedsbeitrag zum BdV eingezogen wird. Hierfür zuständig ist die BdV Verwaltungs GmbH. Insofern erteile ich mein Einverständnis, das jeweils gültige SEPA-Mandat zu nutzen. Bei Anmeldung wird der Beitrag zeitanteilig nach Tagen bis zum nächstgelegenen Halbjahrestermin berechnet und erhoben. Die Beitragsabbuchungen erfolgen danach bis auf Weiteres immer halbjährlich zum und eines Jahres. Datum Unterschrift/en des BdV-Mitglieds und Kontoinhabers Wohngebäudeversicherung Seite 4 von 7

5 Wie funktioniert ein Gruppenvertrag? Allgemeines Nur Mitglieder des Bund der Versicherten e. V. (BdV) können sich zu einem Gruppenvertrag als versicherte Person anmelden. Das Versicherungsvertragsgesetz wird angewendet. Die satzungsgemäße Gemeinnützigkeit des BdV erlaubt nicht den Abschluss und die Verwaltung von Gruppenverträgen. Daher wurde die BdV Verwaltungs GmbH gegründet, die Versicherungsnehmerin der provisionsfreien Gruppenverträge mit der Medien-Versicherung a. G. (Versicherer/Gruppenvertragspartner) ist. Die Verwaltung der Anmeldungen zu den Gruppenverträgen übernimmt die BdV Mitgliederservice GmbH, die den BdV-Mitgliedern auch bei Fragen weiterhilft. Bei positiven Veränderungen im Gruppenvertrag erhalten alle BdV-Mitglieder Kenntnis über die Beilage der BdV Mitgliederservice GmbH, die derzeit einmal jährlich zusammen mit der Vereinszeitschrift des BdV - der BdV-INFO - versandt wird. Falls es doch ein Mal zu einer nachteiligen Veränderung (z. B. einer Beitragserhöhung) in einem Gruppenvertrag kommen sollte, werden alle versicherten BdV-Mitglieder durch individuelle Mitteilungen informiert. Anmeldung / Beginn und Dauer des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz läuft vom Versicherungsbeginn bis zum nächsten bzw eines Jahres und verlängert sich danach automatisch um ein weiteres halbes Jahr, sofern eine BdV-Mitgliedschaft besteht und keine Abmeldung (Kündigung) vom Gruppenvertrag erfolgt. Die fälligen Beiträge werden durch die BdV Verwaltungs GmbH mit dem bereits zur BdV-Mitgliedschaft erteilten SEPA-Lastschriftmandat eingezogen. Gebühren / Zahlweise Da der Gruppenvertrag provisionsfrei ist, finanziert sich die BdV Mitgliederservice GmbH nur aus der Verwaltungsgebühr, die für eine Anmeldung erhoben wird. Die Verwaltungsgebühr und die jeweils aktuell gültige Versicherungssteuer sind bereits im ausgewiesenen Versicherungsbeitrag enthalten. Die Abbuchung des fälligen Beitrages erfolgt grundsätzlich halbjährlich zum und eines Jahres. Bei einem von diesen Terminen abweichenden Versicherungsbeginn oder Veränderung einer Anmeldung wird der Beitrag zeitanteilig bis zum nächsten Halbjahr berechnet. Erster Beitrag / Folgen nicht rechtzeitiger Zahlung Wird der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt, beginnt der Versicherungsschutz frühestens zu dem Zeitpunkt, zu dem der Beitrag tatsächlich gezahlt wird. Weist das BdV-Mitglied nach, dass es die Nichtzahlung nicht zu vertreten hat, beginnt der Versicherungsschutz gleichwohl zu dem vereinbarten Zeitpunkt. Solange die Zahlung nicht bewirkt ist, ist der Versicherer zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt - es sei denn, das BdV-Mitglied hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Wohngebäudeversicherung Seite 5 von 7

6 Versicherungsfall / Beschwerde Versicherungsfälle sind der BdV Mitgliederservice GmbH zu melden, die die Schadensmeldung zusammen mit den individuellen Vertragsdaten an den Versicherer weiterleitet. Der Versicherer nimmt dann die weitere Schadensbearbeitung und -klärung zusammen mit dem BdV-Mitglied vor. Beschwerden über die Bearbeitung eines Schadensfalles sollten direkt an den Versicherer gerichtet werden. Alternativ kann sich an die BdV Mitgliederservice GmbH gewendet werden. Auf ausdrücklichen Wunsch des BdV-Mitglieds kann die BdV-Schlichtungsstelle bei Leistungsfällen beratend in die Leistungsprüfung einbezogen werden. Zudem kann man sich an den Ombudsmann für Lebens- und Sachversicherungen, Leipziger Str. 121, Berlin, Internet: wenden. Voraussetzung für die Einleitung des Ombudsmannverfahrens ist, dass sich zuvor erfolglos beim Versicherer beschwert wurde und die Beschwerde beim Ombudsmann innerhalb von acht Wochen nach der Ablehnung durch den Versicherer eingeht. Eine gleichzeitige Beschwerde bei der BaFin und dem Ombudsmann ist nicht möglich. Ebenso kann auch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin, Sektor Versicherungsaufsicht, Graurheindorfer Str. 108, Bonn, Internet: informiert werden. Die BaFin befasst sich aber nicht mit Streitigkeiten über Grund und Höhe von Versicherungsleistungen. Dafür sind Zivilgerichte zuständig. Abmeldung / Kündigung und Ende des Versicherungsschutzes Das BdV-Mitglied kann sich unabhängig vom Versicherungsbeginn immer zum und eines Jahres vom Gruppenvertrag abmelden (kündigen). Die Kündigung muss der BdV Mitgliederservice GmbH spätestens 14 Tage vor dem gewünschten Termin zugegangen sein. Sollte gegenüber einem finanzierenden Institut eine Sicherungsbestätigung abgegeben worden sein, verlängert sich die Kündigungsfrist auf 1 Monat. Zudem muss die Sicherungsbestätigung ebenfalls spätestens 1 Monat vor dem Kündigungstermin im Original zurück gegeben worden sein. Die BdV Mitgliederservice GmbH kann ein BdV-Mitglied unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum eines Jahres vom Gruppenvertrag abmelden. Abweichend hiervon kann nach einer Schadensregulierung oder nach einer eingetretenen aber nicht über den Gruppenvertrag versicherbaren Gefahrerhöhung unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zum nächstmöglichen Termin abgemeldet werden. Endet die Mitgliedschaft im BdV, so muss auch der Versicherungsschutz über den Gruppenvertrag beendet werden. Abmeldungen sind nicht formlos möglich, sie bedürfen mindestens der Textform. Der über eine eigene Anmeldung bestehende Versicherungsschutz für die Risiken unverheirateter Kinder endet mit Abschluss der ersten Ausbildung zum nächstmöglichen Termin, spätestens zum auf den 25. Geburtstag folgenden eines Jahres. Über das Ende der Ausbildung ist die BdV Mitgliederservice GmbH zeitnah zu informieren. Datenschutzerklärung Ich willige ein, dass das Versicherungsunternehmen (VU) im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Anmeldeunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer übermittelt. Ich willige ferner ein, dass das VU meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führt und an die BdV Mitgliederservice GmbH und/oder die BdV Verwaltungs GmbH und/oder den Bund der Versicherten e. V. weitergibt, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich die Möglichkeit hatte, in zumutbarer Weise vom Inhalt des vom VU bereitgehaltenen Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen. Wohngebäudeversicherung Seite 6 von 7

7 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Anmeldung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie die Versicherungsbestätigung, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: BdV Mitgliederservice GmbH, Tiedenkamp 2, Henstedt-Ulzburg, Telefax: , info@bdv-service.de. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie und der Verwaltungsgebühr, die auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfallen, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn die Anmeldung auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Wohngebäudeversicherung Seite 7 von 7