Einkommens- und Vermögenserklärung zur Berechnung der Beiträge 2014

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1 Eidgenössisches Finanzdepartement EFD Zentrale Ausgleichsstelle ZAS Schweizerische Ausgleichskasse SAK Freiwillige Versicherung Beiträge P.P. CH1211 Genève 2, CdC 1200 XXXXX Unsere Referenz : (Bei jeder Kontaktaufnahme anzugeben) Genf, Einkommens und Vermögenserklärung zur Berechnung der Beiträge 2014 Zivilstand*: Ledig Verheiratet/Getrennt Eing. Part. Geschieden Verwitwet * Eing. Part. = Bundesgesetz über die gleichgeschlechtliche Partnerschaft. In diesem Formular haben die Bezeichnungen des Zivilstandes ebenfalls folgende Bedeutungen: Heirat: eingetragene Partnerschaft, Scheidung: richterliche Auflösung der eingetragenen Partnerschaft, Witwerschaft: Tod des eingetragenen Partners. Korrespondenzadresse Strasse/Nr. PLZ/Ort Telefonnummer (Privat) Adresse Die Änderungen der Postadresse, inkl. die Rückkehr in die Schweiz, der Adresse oder des Zivilstandes sind ebenfalls der zuständigen schweizerischen Vertretung mitzuteilen. Sind Sie erwerbstätig? Ja, bitte beachten Sie Teil B Nein, bitte beachten Sie Teil A Ist Ihr Ehepartner bei der freiwilligen AHV/IV? Ja Nein bei der oblig. AHV/IV? Ja Nein Name und Vorname Versicherungsnummer (AHVNr.) 756. Der/Die Unterzeichnende bestätigt, dass die in dieser Erklärung gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgetreu sind. Datum: Unterschrift: Senden Sie uns auf dem Postweg im Original alle Seiten der Erklärung mit den beigefügten Belegkopien zu. Caisse suisse de compensation CSC Assurance facultative Cotisations I Av. EdmondVaucher 18, Case postale 3100, 1211 Genève 2 Tél. : , afcot1@zas.admin.ch Seite 1/5

2 A. Nichterwerbstätige Die gemachten Angaben sind mit beigefügten, offiziellen Belegkopien zu bestätigen. Verheiratete, getrennt lebende und in eingetragener Partnerschaft lebende Personen haben, unabhängig ihres Güterstandes, das partnerschaftliche Gesamtvermögen anzugeben auch wenn der Ehepartner mit schweizerischer oder ausländischer Nationalität nicht Mitglied der freiwilligen Versicherung ist. 1. Vermögen am Konti, Aktien und Geldanlagen Legen Sie die Auszüge aller Ihrer Konti, Aktien und Geldanlagen bei, inklusive jener Ihres Ehepartners. 1.2 Immobilien Geben Sie den Marktwert Ihrer Grund und Immobilienbesitze in der Schweiz und im Ausland an, inklusive jener Ihres Ehepartners und legen Sie die Belege Ihrer Hypothekarschulden bei. 2. Erhaltene Renteneinkommen während des Beitragsjahres Sind Sie Empfänger/in einer AHVRente? 2.2 Sind Sie Empfänger/in von anderen Renten? Legen Sie uns die Belegskopien von Versicherungsleistungen, Arbeitslosenentschädigung, Renten aller Art, der 2. Säule oder andere, sowie Alimenten bei. 2.3 Ist Ihr Ehepartner erwerbstätig? Ja Nein 2.4 Betrag des Einkommens Ihres Ehepartners Legen Sie einen offiziellen Beleg und/oder eine Bilanz bei. 2.5 Bezieht Ihr Ehepartner eine AHVRente? 2.6 Bezieht Ihr Ehepartner andere Renten? Legen Sie uns die Belegskopien von Versicherungsleistungen, Arbeitslosenentschädigung, Renten aller Art und der 2. Säule bei. Ja Nein CHF : 3. Student/in (bis 25 Jahre) Legen Sie eine Studienbestätigung des betreffenden Jahres bei. 3.1 Ziel Ihres Studiums 3.2 Voraussichtliches Ende Ihres Studiums Seite 2/5

3 B. Erwerbstätige im 2014 Wenn Sie weniger als 9 Monate im Jahr arbeiteten und/oder einen Beschäftigungsgrad von weniger als 50 % hatten, ist ebenfalls der Teil A der Erklärung auszufüllen. 1. Allgemeines 1.1 Erwerbstätig seit bis 1.2 Beschäftigungsgrad weniger als 50% und/oder 9 Monate 50% und mehr 1.3 Tätigkeitsbereich 1.4 Ihre Funktion Wenn Ihr Unternehmen eine Aktiengesellschaft (AG) oder eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) ist, gelten Sie gegenüber der AHV/IV als angestellt, und es ist der Punkt 2 Angestellt auszufüllen. 2. Angestellt 2.1 Jährliches Bruttoeinkommen Währung: Total: Legen Sie alle Kopien der Lohnbelege / des Lohnauweises bei. 2.2 Vom Arbeitgeber überwiesene Dividenden Währung: Total : 2.3 Marktwert Ihres Kapitalanteils Währung: Total : 2.4 Jährliches Naturaleinkommen Wenn das Naturaleinkommen ohne Betragsangabe angekreuzt ist, werden die Mahlzeiten und die Unterkunft gemäss den geltenden Pauschalbeträgen festgelegt. Unterkunft Währung: Total: Frühstück Währung: Total: Mittagessen Währung: Total: Abendessen Währung: Total: Andere Leistungen (zu präzisieren) Währung: Total: Anzahl der Nutzniesser des Naturaleinkommens Erwachsene Kinder (0 18 Jahre) Seite 3/5

4 3. Selbständig Legen Sie die Kopie des Steuerbescheids, der Gewinn und Verlustrechung sowie der Bilanz bei. 3.1 Bruttogewinn Währung: Total: 3.2 Nettogewinn vor Abzug von Steuern und Sozialabgaben Währung: Total: 3.3 Investiertes Eigenkapital Währung: Total: 3.4 Eigentümer von landwirtschaftlichen Familienbetrieben Arbeitet Ihr Ehepartner im Betrieb mit? Ja Nein In Familienbetrieben ist der Eigenverbrauch von zum Verkauf hergestellten Produkten sowie der Eigenmietwert zu deklarieren. Nutzniessende Familienmitglieder der zum Verkauf hergestellten Produkte Anzahl Erwachsene Kinder bis 6 Jahre älter als 6 Jahre; bis 13 Jahre älter als 13 Jahre; bis 18 Jahre Wert des Eigenverbrauchs der zum Verkauf hergestellten Produkte Währung: Total: Ohne Präzisierung Ihrerseits werden diese Elemente gemäss den geltenden Pauschalbeträgen festgelegt. 3.5 Eigenmietwert Der Mietwert entspricht dem Betrag, welcher der Eigentümer für eine gleichwertige Unterkunft an Miete zu bezahlen hätte, oder dem Betrag, den er bei der Vermietung seiner Räumlichkeiten an eine Drittperson erzielen würde. Wohnfläche m2 Jährlicher Mietwert Währung: Total : Ohne Präzisierung Ihrerseits werden diese Elemente gemäss den geltenden Pauschalbeträgen festgelegt. Kommentare: Seite 4/5

5 Eidgenössisches Finanzdepartement EFD Zentrale Ausgleichsstelle ZAS Schweizerische Ausgleichskasse SAK Freiwillige Versicherung Beiträge Name des Angestellten: XXXXXX XXXXXX Lohnbestätigung 2014 Der Arbeitgeber bestätigt mit seiner Unterschrift, dass die oben genannte Person eine Erwerbstätigkeit ausgeübt hat. Erwerbstätig seit bis Beschäftigungsgrad weniger als 50 % und/oder 9 Monate 50 % und mehr Tätigkeitsgebiet Ausgeübte Funktion 1. Jährlicher Lohn Währung: Total 1: 2. Jährliches Naturaleinkommen Unterkunft Währung: Total: Frühstück Währung: Total: Mittagessen Währung: Total: Abendessen Währung: Total: Andere Leistungen ( Währung: Total: Währung: Total 2: Anzahl der Nutzniesser des Naturaleinkommens Erwachsene Kinder (0 18 Jahr) 3. Jährlicher Bruttolohn Total (1+2): 4. Dividenden Währung: Total : 5. Name und Adresse des Arbeitgebers 6. Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ort: Datum: Caisse suisse de compensation CSC Assurance facultative Cotisations I Av. EdmondVaucher 18, Case postale 3100, 1211 Genève 2 Tél. : , afcot1@zas.admin.ch Seite 5/5