Ernährungstherapeutischer Prozess und Antizipation von Food - Drug - Interaktionen

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1 Ernährungstherapeutischer Prozess und Antizipation von Food - Drug - Interaktionen Helena Jenzer, Prof. Dr. pharm., Spitalapothekerin FPH, Dozentin Leiterin af&e Ernährung & Diätetik Co-Referat 1: Gabi Fontana, Studienleiterin Ernährung und Diätetik, BFH, Präsidentin SVDE - ASDD Co-Referat 2: Susanne Müller, BSc Ernährung & Diätetik Berner Fachhochschule Haute école spécialisée bernoise Bern University of Applied Sciences WGS - FBG - af&e Ernährung und Diätetik Conflict of interests: nothing to declare!

2 Inhalt Ist-Situation Ausbildung & Praxis der Ernährungsberatung DRG und Minder- bzw. Mehrwerte Diskrepanz zwischen Ausbildung und Anwendung Soll-Zustand: Neue Aufgaben für die Ernährungsberatung an der Schnittstelle zur Klinischen Pharmakologie Umsetzungsoptionen: Task Shifting und Nischenfüllung durch die Ernährungsberatung Co-Referate Task Shifting aus Verbandssicht SVDE - ASDD Task Shifting aus Sicht BSc E&D Berner Fachhochschule Haute école spécialisée bernoise Bern University of Applied Sciences

3 Berufsbild und Identität: Kunden oder Patienten? Die Ernährungsberatung deckt die gesamte Kette der Ernährungstherapie von der Selektion über die Zubereitung bis zum sinnvollen Einsatz ab Kunden brauchen Lebensmittel als Betriebsstoffe Baustoffe Genussmittel Patienten brauchen Nahrung im therapeutischen Sinn als Therapeutika Supplemente Bedingt mehr als Laienkenntnisse, nämlich Kenntnisse in Physiologie, Biochemie, Psychologie, und Pharmakologie

4 Für Ernährungsmedizin relevante Module in der Ausbildung Grundlagen Lebensmittelwissenschaften Human- und Naturwissenschaften Anatomie Physiologie Biochemie Soziologie / Psychologie Ernährungswissenschaften Gesundheitsförderung Prävention Krankheitslehre (der Erwachsenen und der Kinder) Praktisch Komplexe Diagnosen Pathologie / Pathobiochemie Klinische Ernährung Beratung / Kommunikation Wissenschaftliches Arbeiten Forschungsmethoden Statistik Evidence-based Practise BFH - einziger Ausbildungsort für BSc in E&D in dt. CH - bietet Pharmakologieund Toxikologie- Elemente im SG und in WB-Kursen an! Zweck: Bessere Leistungserbringung durch Pharmakologieausbildung Diese Kenntnisse sollen vermehrt angewandt werden!

5 Das Gemeinsame zu Food & Drug finden und fördern In der Ausbildungsdarstellung fehlt die Patientenorientierung und klinische Ernährung sowie die Prozessabbildung Goette J, Medikaitonsprozess, 2007

6 Dieselbe Sprache finden (Beispiel: Glykämischer Index und Blutspiegelkurve) in der Ernährung: in der Pharmakologie: Blutspiegelkurve nach Bateman = Absorption (abhängig von Dosis und Invasionsgeschwidigkeit) - Elimination (abhängig von der Eliminationsgeschwindigkeit) AUC = Are under the curve (entspricht der verabreichten Menge)

7 Ernährungsberatung (wie auch Pharmazie) nach DRG tief bewertet (Swiss DRG, german extension, v 3.0 / 2014) Tatsächlicher Ressourcenverbrauch einer Fallgruppe bestimmt Kostengewicht bezogen auf Vollkosten Malnutrition braucht i.a. wenig Ressourcen im Vgl. zur Intensivbehandlung Zusatzentgelt nur für Medikamente/Blutprodukte/Medizinprodukte/Apheresen (sehr hoher Ec-Konzentrat-Verbrauch ab 15. Konzentrat, Caspofungin, Bevacizumab, lipos. Amphotericin, Posaconazol, Voriconazol, einige monoklonale Antikörper, Kunstherz, selbstexpandierende Stents im GI-Trakt) Mehraufwand für Beschaffung, z.b. in Kombination mit Malnutrition, kaum möglich (wird i.a. als falsche Lagerhaltung interpretiert) Sonder- und Innovationsentgelte nur restriktiv gewährt 18 / 988 (seit Einführung) Für ERB gibt es kaum Sonderentgelte für Leistungen der Ernährungsberatung, da fehlender Mehrwert ausserhalb der Kostenstreuung der DRG Konsequenz für Leistungsverrechnung: Hochpreise werden wenn möglich in ambulanten Bereich verlagert, wenn nicht privat versichert

8 Kosten-Nutzen Analyse: Mehrwert durch Ernährungsberatung: Multiplikator von bis zu 63! Viele Studien zum Mehrwert der klinischen Ernährung allgemein, jedoch wenig in Bezug auf den Mehrwert durch die Leistung der Ernährungs- und Diät-Therapeuten. Marloes Lammers, Lucy Kok. Cost - Benefit Analysis of Dietary Treatment. SEO Economisch Onderzoek, SEO Economic Research, SEO-Report nr A, ISBN V. vom Commissioned by the Dutch Association of Dieticians. Kohorte Patienten in den Niederlanden, mit Übergewicht bzw. Adipositas und den damit zusammenhängenden Erkrankungen (Diabetes Typ 2 und/oder Hypertonie und/oder Hyperlipidämie und/oder Hypercholesterolämie) mit N = (von ) Qualitative und quantitative Mehrwerte / Gesellschaftlicher und volkswirtschaftlicher Nutzen / Return on Investment Intensivtherapie : Erlös (bzw. Minderaufwand) bei 490 Aufwand entspricht einem Multiplikator von 63 Standardtherapie : Erlös (bzw. Minderaufwand) bei 260 Aufwand entspricht einem Multiplikator Patienten à ergibt einen Minderaufwand von mindestens Netto- Erlös Intensivtherapie Patient Familie Therapeut Versicherer Arbeitgeber Prämienzahler TOTAL Therapiekosten (8.5h/yr) Therapiepreis es liegt noch mehr drin! gewonnene QALY nicht geschätzt mind andere Krankheitskosten mind mind Vers. Prämien Produktivität TOTAL nicht geschätzt mind

9 ADDED VALUES - WHAT ELSE? Eignen sich Interaktionen (IA) und unerwünschte Arzneimittel-Wirkungen (UAW) für Task-Shifting und Partizipation der ERB an Managed Care - Aufgaben?

10 1. Nische: Public Health und Prävention Forschungsfrage: Gibt es bestimmte Patterns, welche Volkskrankheiten, Ernährungsverhalten und Lebensstil verbinden? Methodik: Data Mining (früher übliche Food Frequency Questionnaires sind unzuverlässig)

11 2. Nische: Blackbox Wirkungsmechanismen beherrschen Wissen, was man tut und warum man es genau so tut, wie man entschieden hat es zu tun, und eben nicht anders My doctor gave me six months to live. But when I couldn t pay the bill, he gave me six months more. (Walter Matthau)

12 3. Nische: Stärkere Rolle in der interdisziplinären individualisierten Ernährungstherapie (im KET) Sekretion bei Frauen stärker bedarfsabhängig 5mal höhere Säureaktivität beim Mann PPI Therapien und Auswirkungen auf die Verdauung hemmende Wirkung von Progesteron auf Motilität Therapie mit Pankreasenzymen Support enterale und parenterale Ernährung ausbaubar Wundheilung gefördert durch Energie und die richtigen Aminosäuren Hungermetabolismus mit aufbauender Energiezufuhr gut behandelbar Erklärung für Arrhytmien beim Refeeding Syndrom: Aktivitätserhöhung der Na + - K + - ATPase durch Energiezufuhr Kachexie: Mit Ernährung allein nicht beherrschbar Anpassung der Kostformen (Rezeptur) bei Dysphagie- Patienten

13 4. Nische: Nutrigenomics und Food-Drug-Interaktionen auf Stufe Pharmakokinetik und Pharmakodynamik total 57 humanen CYP450 Isoenzym Subfamilien bekannt nur 10 davon sind in der Flockhart Tabelle aufgeführt (orange hinterlegt) Substratspezifität z.t. hoch 1A1 2A6 3A4 4A11 5A1 7A1 8A1 11A1 17A1 19A1 20A1 21A2 24A1 26A1 27A1 39A1 46A1 51A1 1A2 2A7 3A5 4A22 7B1 8B1 11B1 26B1 27B1 1B1 2A13 3A7 4B1 11B2 26C1 2B6 3A43 4F2 2C8 4F3 Kompetitiver Antagonismus des Iodid-Trapping durch Brassica-Faktoren 2C9 2C11 2C18 2C19 2D6 2E1 2F1 2J2 4F8 4F11 4F12 4F22 4X1 4V2 4Z1 Spezifische Isoenzyme zu hemmen oder zu induzieren bedeutet gravierende Konsequenzen auf den Metabolismus, da die Katalyse nicht durch ein polyvalentes alternatives Isoenzym übernommen werden kann 2R1 2S1 2U1 2W1 Referenzen: Flockhart Interaktionentabelle ( ) Drugbank ( ) SuperCYP ( )

14 5. Nische: Screening von unerwünschten Wirkungen UW Screening im selben Umfang zu verstehen, wie das Malnutrition Screening Gewichtszunahme bei sedierenden ZNS-Wirkstoffen: α-blocker und β-blocker GABAA -erge Stoffe wie Barbiturate, Benzodiazepine (Diazepam etc.) GABAB, -erge Muskelrelaxantien wie Baclofen Acetylcholinwirkung an muskarinischen M1 Rezeptoren (Hemmung von K + -Kanälen), = gefährliche unerwünschte Wirkung der Neuroleptika! Acetylcholinwirkung an nikotinischen Rezeptoren: Antagonismus durch Muskelrelaxantien D1-antidopaminerge Neuroleptika: L-Dopa (Anti-Parkinsonikum) D2-, D3- und D4-antidopaminerge Neuroleptika: neben Striatum-Wirkung L-Dopa (Anti-Parkinsonikum) auch Wirkung auf limbisches System: Verhalten, hemmende Wirkung durch Neuroleptika der Gruppen Phenothiazine (Fluphenazin), Butyrophenone (Haloperidol) (antipsychotische Wirkung), Thioxanthen-Typ (Clozapin) (antipsychotische and antischizophrenische-wirkung) Gewichtsreduktion bei serotoninergen, antriebssteigernden Antidepressiva: Serotonin-Reuptake-Hemmer (Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamin, Trazodon) Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Hemmer (Venlafaxin, Mirtazepin) kompliziert: 5 Dopamin Rezeptoren kompliziert: 15 Serotonin Rezeptoren

15 5. Nische (Forts.): Screening von unerwünschten Wirkungen wenige UW bei Vitamin K Ausser bei Neugeborenen gibt es keine Vit-K-Hypervitaminose! Lipase-Hemmstoff Orlistat (Xenical ): senkt Vit. K Absorption) Rhabdomyolyse einiger Statine diese UW sollten auch Physiotherapeuten kennen dosisabhängige Lebertoxizität: Transaminasen und CK-Erhöhung (Myopathien, Myalgien bis zu Rhabdomyolyse (= Auflösung der quergestreiften Skelettmuskulatur): vgl. Cerivastatin Rückruf wegen tödlichen Rhabdomyolysen (etwa 58 weltweit, vermutlich infolge einer pharmakokinetischen Interaktion mit Gemfibrozil auf Stufe CYP2C8) Elektrolyt- und Wasserhaushaltsstörungen bei Antihypertonika / Diuretika Wasserretention / Knöchelödeme bei Calcium-Antagonisten alle Diuretika mit Elektrolytverlusten (Hyponatriämie, Hypokaliämie (K+ - Zufuhr sichern!) Schleifendiuretika: metabolische Alkalose, Innenohrirritationen, Exantheme Thiazide: metabolische Alkalose Spironolacton: Gynäkomastie, Impotenz Husten und Geschmacksstörungen durch ACE-Hemmer

16 Summary: Task Shifting MC und Ernährungsberatung Klinisches Outcome (Interesse der behandelnden Fachleute) Mehrwert für das Gesundheitswesen und Managed Care durch Task Shifting folgt aus den (neuen) Nischenaufgaben Ernährung(smedizin) ist Partnerschaft Metabolismus gemeinsam für Food & Drug Weniger Evidence-Based Practice, dafür den eigenen Kopf wieder mehr brauchen! Wiffen P. No evidence or evidence of no effect? Eur J Hosp Pharm 2014;21:71. Des Spence. Evidence based medicine is broken. BMJ 2014;348:g22. Humanistisches Outcome: Lebensqualität (Interesse des Patienten) Resourcenverbrauch / Ökonomisches Outcome (Interesse der Steuerzahler und der Administratoren) Today EBM is a loaded gun at clinicians heads. You better do as the evidence says, it hisses, leaving no room for discretion or judgment. EBM is now the problem, fueling overdiagnosis and overtreatment. How many people care that the research pond is polluted, with fraud, sham diagnosis, short term data, poor regulation, surrogate ends, questionnaires that can t be validated, and statistically significant but clinically irrelevant outcomes? Sola dosis facit venenum (Paracelsus) -> Therapeutische Breite (i.d.r. nach 4 Halbwertszeiten erreicht)

17 Task Shifting aus Verbandssicht SVDE Gabi Fontana Studienleiterin Weiterbildung Ernährung und Diätetik BFH Präsidentin SVDE fmc, Symposium 18. Juni 2014 Berner Fachhochschule Haute école spécialisée bernoise Bern University of Applied Sciences fmc Symposium 2014 /

18 Task Shifting aus Verbandssicht SVDE - ASDD Der SVDE hat ca Mitglieder Ca. 850 sind aktiv Mitglieder Ausbildungsniveau seit 2005 ausschliesslich auf Fachhochschulstufe Rolle von ERBs Strategische Ausrichtung fmc Symposium 2014 /

19 Task Shifting aus Verbandssicht SVDE - ASDD Kritische Punkte: Berufsbezeichnung Veränderungen im Gesundheitswesen Kleine Berufsgruppe fmc Symposium 2014 /

20 Task Shifting aus Verbandssicht SVDE - ASDD Ausblick: Entwicklungsbereiche für ERBs in der CH Gezielte Weiterbildungsangebote Gesetzes Ebene fmc Symposium 2014 /

21 Task Shifting aus Sicht der prakt. Ernährungsberatung Susanne Müller BSc Ernährung und Diätetik fmc, Symposium 18. Juni 2014 Berner Fachhochschule Haute école spécialisée bernoise Bern University of Applied Sciences fmc Symposium 2014 /

22 Task Shifting aus Sicht der prakt. Ernährungsberatung fmc Symposium 2014 /

23 Task Shifting: Ausblick der prakt. Ernährungsberatung Thanks for your time! fmc Symposium 2014 /

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