Erkrankungshäufigkeit und Versorgungssituation von Menschen mit einem Ulcus cruris venosum in Deutschland Entwicklung von Versorgungskonzepten

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1 Erkrankungshäufigkeit und Versorgungssituation von Menschen mit einem Ulcus cruris venosum in Deutschland Entwicklung von Versorgungskonzepten - Kurzfassung - Dr. P.H. Kristina Heyer 1 Kerstin Protz, Krankenschwester, Managerin im Sozial- und Gesundheitswesen (MSG) 2 1 Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP), Hamburg Martinistr. 52, Hamburg Tel +49 (40) Fax +49 (40) k.heyer@uke.de 2 Wundzentrum Hamburg e.v., Stellvertretende Vorsitzende; Bachstr. 75, Hamburg Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP), Hamburg Martinistr. 52, Hamburg Die Untersuchungen wurden ohne Auftraggeber und Förderer durchgeführt. Wir danken hiermit allen teilnehmenden Einrichtungen und Einzelpersonen, die die Daten zur Verfügung gestellt haben sowie den Patienten, die uns bei der Befragung unterstützten. 1

2 Ziele und Fragestellungen Ziel unserer Forschungsaktivitäten war es, sowohl die Erkrankungshäufigkeit, als auch die Versorgungssituation von Menschen mit einem Ulcus cruris venosum in Deutschland zu beschreiben. Zur Ermittlung der Versorgungssituation haben wir evidenzbasierte leitliniengerechte Therapieempfehlungen, im Speziellen bezüglich der Kompressionstherapie, berücksichtigt. Hierfür ermittelten wir zum einen, den Anteil an Patienten mit einem Ulcus cruris venosum, der eine Kompressionstherapie verordnet bekommen hat und zum anderen den Wissensstand und die praktische Anwendung von medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Versorgern in Deutschland. Neben dem Wissen der Versorger haben wir des Weiteren den Informationsstand von Menschen mit einem UCV im Hinblick auf die Kompressionstherapie eruiert. Anhand der Erkenntnisse zur Versorgungssituation von Menschen mit einem Ulcus cruris venosum wurden anschließend Konzepte zur Verbesserung der Versorgungssituation abgeleitet und skizziert. Damit liefert die vorliegende Arbeit eine wichtige epidemiologische und versorgungswissenschaftliche Grundlage, um die Versorgungsrealität von Menschen mit einem UCV in Deutschland abzubilden sowie Über-, Unter- und Fehlversorgung zu identifizieren. Diese Kenntnisse sind essentiell für die Entwicklung neuer Versorgungskonzepte zur Optimierung des deutschen Gesundheitssystems und der Versorgung von Menschen mit einem Ulcus cruris venosum. Material und Methoden Folgende Studiendesigns wurden für die oben genannten Fragestellungen gewählt, um die Erkrankungshäufigkeit und die Versorgungssituation von Menschen mit einem Ulcus cruris venosum in Deutschland zu untersuchen: 1) Sekundärdatenanalyse einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Die Analysen zur Erkrankungshäufigkeit des UCV und zur Verordnungshäufigkeit einer Kompressionstherapie beruhen auf Daten einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die BARMER-GEK ist mit 9,1 Millionen Versicherten im Jahr 2012 die größte Krankenversicherung in Deutschland. Somit repräsentieren diese Daten etwa 11 % der deutschen Bevölkerung. Zur Identifizeirung von Versicherten mit einem Ulcus crirus venosum wurden die folgenden Einschluss- bzw. Ziehungskriterien gewählt: Einschluss- bzw. Ziehungskriterien: ICD-10 Kodierungen für Ulcus cruris (DIMDI ICD-10 ( )). arteriosum: I70.23 (Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration) I70.24 (Becken-Bein-Typ mit Gangrän) 2

3 venosum: I83.0 (Varizen der unteren Extremität mit Ulzeration) I83.2 (Varizen der unteren Extremität mit Ulzeration und Entzündung) I87.0 (Postthrombotisches Syndrom mit Ulzeration) nicht näher bezeichnet: L97 (Ulcus cruris, andernorts, nicht näher klassifiziert) L98.4 (chronisches Ulcus der Haut, anderenorts nicht näher klassifiziert) mixtum: vorliegen einer venösen und arteriellen Diagnose innerhalb eines Jahres Wundrelevante Verordnung (Produkte der Gruppe der hydroaktiven Wundauflagen sowie der nicht-hydroaktiven Wundauflagen) mithilfe der Pharmazentralnummer (PZN) Versichertendauer, d.h. mindestens ein Tag pro Quartal Als relevante Wundauflagen wurden alle auf dem Markt angebotenen Produktgruppen und die dazugehörigen Pharmazentralnummern des jeweiligen Beobachtungsjahres mittels Lauer Fischer extrahiert (Lauer Fischer, 2015). Insgesamt wurden verschiedene Pharmazentralnummern identifiziert. Untersuchungszeitraum und Methoden: Untersucht wurden Versicherte mit einem Ulcus cruris venosum, die in den Jahren in der GKV versichert waren. Zur Identifizierung von Produkten zur Kompressionstherapie wurden die ersten zwei Positionsnummern des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 SGB V herangezogen (GKV-Spitzenverband, 2004). Die Produkte zur Kompressionsversorgung, wie medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) und Ulcus-Strumpfsysteme gehören zur Produktgruppe 17 im Hilfsmittelverzeichnis. Die Versorgungen mit Mehrkomponentensystemen, Polstermaterialien (Pelotten, Watte-/Schaumstoffbinden, Schlauchverbänden) sowie mit Kurzzugbinden werden als verordnungsfähige Verbandmittel, wie auch die Lokaltherapie, über die PZN-Ziffern identifiziert. 2) Deutschlandweite Querschnittstudie an Versorgern von Menschen mit chronischen Wunden im Rahmen von Fortbildungen und Workshops Die deutschlandweite Querschnittstudie untersuchte bei Versorgern im Rahmen einer Fortbildung zu der Kompressionstherapie die Kenntnisse und das Wissen über die Kompressionsversorgung. Zudem wurden die praktischen Fähigkeiten der Teilnehmer zur Anlage einer Kompressionsbandagierung nach modifizierter Sigg-Technik in einem Druckwertbereich von mmhg ermittelt. Es wurden Pflegefachkräfte, medizinische Fachangestellte, Ärzte und Physiotherapeuten für diese Untersuchung befragt, die sich zu Seminaren und Workshops mit dem Thema Kompressionstherapie bzw. Ulcus cruris venosum und Kompressionstherapie eingefunden hatten. Diese Lerneinheiten wandten sich an solche Anwender, die sowohl mit den 3

4 grundlegenden Fakten zum Krankheitsbild, als auch mit den Prinzipien der Therapie vertraut waren und seit mindestens zwei Jahren Berufserfahrung hatten. Erhebungszeitraum und Methoden: Diese Untersuchung erhob vom bis im Querschnitt deutschlandweit im Rahmen von Fortbildungen und Workshops im Bereich Kompressionstherapie das Wissen, die Kenntnisse und die praktischen Fähigkeiten der Teilnehmer über die Grundlagen der Kompressionstherapie. 3) Bundesweite versorgungswissenschaftliche Querschnittstudie an Patienten Standardisierte Fragebögen wurden bundesweit in Pflegediensten, Arztpraxen, Wundzentren/-sprechstunden und Pflegetherapiestützpunkten durch Patienten mit Ulcus cruris venosum bei Erstvorstellung anonym ausgefüllt. Mit dieser Studie wurde bundesweit das Wissen von Patienten um Anwendung der bisher verwendeten Kompressionsmaterialien, zur Hautpflege und zum Venensport sowie ihren Versorgungsstand ermittelt. Daraus ergibt sich ein Überblick über die Versorgungssituation in Deutschland. Erhebungszeitraum und Methoden: In dieser bundesweiten versorgungswissenschaftlichen Querschnittstudie beantworteten Patienten mit einem gesicherten UCV eigenständig einen anonymisierten und standardisierten Fragebogen zu der bisherigen Kompressionstherapie. Dies erfolgte während der Neuaufnahme in einer der teilnehmenden Einrichtungen, nach mündlicher Aufklärung und Einverständnis, in einem Untersuchungszeitraum von Dezember 2014 bis April Schlussfolgerungen und Konzepte zur Verbesserung der Versorgungssituation Chronische Wunden werden vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und der zunehmenden Zahl von Personen mit der jeweiligen Grunderkrankung weiter an Bedeutung gewinnen. Bereits im Jahr 2012 litten etwa Menschen im Jahr 2012 In Deutschland unter einem floriden UCV. Damit liegt die vorgefundene Erkrankungshäufigkeit des Ulcus cruris venosum im Jahr 2012 im Vergleich zur Bonner Venenstudie mit Personen aus dem Jahr 2003 deutlich höher. Flächendeckend versorgen Die Analysen zur aktuellen Versorgungssituation von Menschen mit einem UCV zeigen deutliche Defizite in der Kompressionsbehandlung auf. Die Unterlassung der Kompressionstherapie bei Menschen mit einem UCV stellt von wenigen Kontraindikationen abgesehen - einen Behandlungsfehler und somit eine Fehl- bzw. Unterversorgung dieser Patienten dar (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, 2008). In Deutschland erhalten etwa 30-60% der Patienten mit 4

5 einem UCV keine Kompressionstherapie. Obwohl mit einer konsequenten und richtig angelegten Kompressionsversorgung die Heilungswahrscheinlichkeit erhöht und das Rezidivrisiko minimiert werden kann, zeigen auch internationale Versorgungsstudien von Patienten mit Ulcus cruris venosum ähnliche Ergebnisse (Srinivasaiah et al., 2007; Chaby et al., 2013). Hier erhielt ebenfalls die Mehrheit der Patienten, zwischen 50 und 60%, keine Kompressionstherapie. Wissensdefizite auffüllen Neben der mangelnden Umsetzung liegt zudem ein großes Defizit im Wissen über Materialien, Verbandsysteme und dem richtigen Umgang mit der Kompressionstherapie in Deutschland vor. Der geringe Verordnungsanteil an Mehrkomponentensystemen deutet darauf hin, dass diese Systeme, obwohl sie seit dem Jahr 2000 in Deutschland verfügbar sind, vielen Anwendern noch nicht bekannt sind oder deren Nutzen nicht hinreichend gegenwärtig sind. Darüber hinaus sind zeitgemäßes Bandagieren und adäquate Materialkenntnisse auf Seiten der Anwender nicht ausreichend verbreitet. Auch internationale Studien belegen, dass es den Versorgern an Wissen und praktischen Fähigkeiten mangelt (Stansal et al. 2013; Coull et al. 2006). Rechtzeitig überweisen Die Versorgung durch spezialisierte Zentren ist der Basisversorgung überlegen (Gottrup et al. 2005, Gottrup 2004), und es besteht ein Versorgungsgradient in Bezug auf die Heilungsraten, Vermeidung von Komplikationen und nicht zuletzt der Lebensqualität der Patienten zu Gunsten spezialisierter Versorger (Purwins 2010, Augustin 2009). Wie in der Literatur beschrieben, konnte auch anhand der GKV-Routinedaten bestätigt werden, dass Versicherte, die durch einen wundrelevanten Facharzt behandelt werden, signifikant häufiger geheilt wurden als Versicherte ohne Beteiligung eines Wund-Facharztes. Jedoch besteht ein Missverhältnis zwischen der geringen Anzahl spezialisierter Versorger in Deutschland und der Anzahl zu behandelnder Patienten (Augustin 2009), wodurch sich eine relevante Versorgungslücke ergibt. Dies spiegelt sich ebenfalls in dem hohen Anteil von Menschen mit einem Ulcus cruris venosum, die ausschließlich durch einen Hausarzt behandelt werden, wider (50 70 %). Vor dem Hintergrund, dass sich Allgemeinmediziner in der Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden unsicherer fühlen als Fachärzte und ein interprofessionelles Team mit einem adäquaten Schnittstellenmanagement zur Verkürzung der Heilungszeit beiträgt, (Gottrup, 2004; Kjaer et al., 2005; Harrison et al., 2005; Müller-Bühl et al., 2013) besteht bis heute keine adäquate Facharzt-Behandlung von Menschen mit einem UCV. Dies bedeutet für die Betroffenen, neben den krankheitsbedingten Einschränkungen, eine weitere Belastung durch Stress aufgrund enttäuschender Vorerfahrungen und zeitaufwändiger Suche nach neuen Versorgern. 5

6 Gegebenenfalls kann eine frühzeitige Facharztüberweisung eine fachgerechte Therapie unterstützen. Leitliniengerecht versorgen Die vorliegenden Forschungsarbeiten verdeutlichen eine derzeitig defizitäre Versorgung von Menschen mit einem Ulcus cruris venosum. Somit ist eine Überwindung der mangelnden Umsetzung leitliniengerechter Therapien in Deutschland anzustreben. Es besteht daher weiterer Handlungsbedarf, um die leitliniengerechte Kompressionstherapie besser in der täglichen Praxis zu etablieren. Eine Wissenssteigerung bezüglich Material und Umgang sowohl bei den Behandlern als auch bei den Patienten kann die Abheilungszeiten verkürzen, Kosten einsparen und die Lebensqualität steigern. Eine Etablierung von Leitlinien in die Routineversorgung konnte schon laut anderen Studien als schwierig eingestuft werden (Selbmann und Kopp, 2005; Kastner et al., 2011), ist jedoch in hohem Masse erstrebenswert. Zur Umsetzung einer leitliniengerechten Therapie bedarf es Implementierungsstrategien und strukturierter Behandlungsprogramme. Eine standardisierte Schulung von Patienten, Therapeuten und Anwendern über die Effizienz und Anwendung der Kompressionstherapie ist vor diesem Hintergrund anzustreben. Bei der sachgerechten Anlage einer Kompressionsbandagierung handelt es sich um erlernbare Fertigkeiten, die stetiger Auffrischung bedürfen, um die eigene Effizienz abzuprüfen und einer womöglich irreführenden Routine vorzubeugen. Als praktikable Unterstützung haben sich hierbei Druckmessgeräte (z. B. Pico-Press ) erwiesen, die Aufschluss über den durch die Bandagierung am Bein erzeugten Druck gewähren. Solche Übungen sollten regelmäßig durch Schulungen und den Besuch von weiterführenden Fortbildungsmaßnahmen ergänzt werden. Patientenedukation nutzen Neben einer standardisierten Schulung kann eine adäquate Patientenedukation zu einer besseren Versorgung der Patienten erheblich beitragen. Eine effektive und frühzeitige Edukationsstrategie kann den gesamten Behandlungserfolg steigern, bzw. beschleunigen, Komplikationen senken und damit die Kosten reduzieren. Eine individuell angepasste Edukation ermöglicht dem Betroffenen ein Verständnis für seine Erkrankung, deren Entstehungsmechanismen und damit verbundenen Maßnahmen zu entwickeln. Gerade für diese Zielgruppe sind patientenzentrierte Informationen über Probleme und Auswirkungen im Umgang mit der Erkrankung im Alltag sowie spezifisches Wissen zu therapeutischen Maßnahmen von zentraler Bedeutung hinsichtlich einer adäquaten Patientenedukation. Dabei haben sich Patienten- und angehörigenbroschüren als wirksames Medium erwiesen, Patientenzufriedenheit sowie Adhärenz zu steigern und können zum Empowerment vieler Patienten beitragen (Kenny, 1998, Merle, 6

7 2011; Dixon-Woods, 2001; Akkuzu, 2009; Johnson, 2003; National Health and Medical Research Concil, 2000). Daher ist zu dieser Thematik, neben Patienten- und Angehörigeninformationen bzw. schulungen, der Einsatz weiterführender Patienten- und Angehörigenbroschüren, die eine sinnvolle Ergänzung der Patientenedukation darstellen, wünschenswert (Menche, 2011; Hossieny, 2012). Hierfür wurden bereits vom Wundzentrum Hamburg e.v. entwickelte Broschüren validiert, die eine wichtige Ergänzung der adäquaten Patientenedukation darstellen (Protz et al. 2013). Einschätzung der erhaltenen Ergebnisse Die geschätzte Erkrankungshäufigkeit anhand der GKV-Routinedaten kann noch höher liegen, da die Analysen nur Versicherte berücksichtigten, die tatsächlich behandelt wurden. Somit konnten Versicherte, die das deutsche Gesundheitssystem trotz vorliegender Erkrankung nicht in Anspruch genommen haben, nicht identifiziert werden. Dennoch ist dies die erste Studie, die anhand einer großen bevölkerungsbezogenen Krankenkasse, die etwa 11 % der deutschen Bevölkerung repräsentiert, die Erkrankungshäufigkeit chronischer Wunden untersucht. Da es sich bei der Patientenbefragung im Querschnitt um eine nicht-zufallsgesteuerte Stichprobe handelt, sind die Ergebnisse nicht repräsentativ und daher nur bedingt auf die deutsche Bevölkerung übertragbar. Eine weitere Limitation liegt in der Patientenbefragung und dem damit einhergehenden Recall-Bias (Erinnerungsverzerrung). Vor allem Angaben über zurückliegende Ereignisse, wie der Wunddauer und der Anzahl der Arztkonsultationen wegen dem Ulcus cruris venosum, können dadurch beeinflusst sein. Jedoch bleibt die gegenwärtige Einschätzung der Versorgungspraxis und der aktuellen Kompressionstherapie von diesem Bias unberührt. Auch beim generell erfassten Umgang mit Kompressionsbinden oder -strümpfen, somit regelmäßig wiederkehrende Ereignisse, wird der Einfluss des Bias-Effektes als gering eingeschätzt (Tourangeau et al. 2009). 7