Intrakamerale Antibiose bei Kataraktoperationen an Ultimusaugen in topischer Anästhesie
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- Johannes Lorentz
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1 Intrakamerale Antibiose bei Kataraktoperationen an Ultimusaugen in topischer Anästhesie A. Täumer, A. Berthold, J. Vetter, C. Wirbelauer Zusammenfassung Insbesondere bei Ultimusaugen kommt es darauf an, peri- und postoperative Risiken eines operativen Eingriffes zu minimieren. Eine der gravierendsten Komplikationen nach einer Kataraktoperation ist die Endophthalmitis. Wir untersuchten deshalb die intrakamerale Antibiotikaprophylaxe in Form des seit 2012 in Europa zugelassenen Aprokam zur Reduzierung dieser Gefahr auf ihre Durchführung und Komplikationen. 68 Patienten mit Kataraktoperation plus Cefuroxim intrakameral am Ultimusauge wurden von uns prospektiv untersucht. Es zeigte sich eine gute Durchführbarkeit der Kataraktoperation in topischer Anästhesie ohne erhöhte peri- und postoperative Komplikationen durch die intrakamerale Aprokam-Gabe. Summary Endophthalmitis is one of the most severe complications after cataract surgery. And even more in an oculus ultimus situation with the risk of total blindness. To minimize the risk of endophthalmitis after cataract surgery intracameral antibiotics can be given intraoperatively. Since 2012 a commercial product for intracameral Cefuroxim application (Aprokam) is available in Europe. We examined 68 patients with cataract operation plus Aprokam intracameral on their oculus ultimus prospectively. In all patients the operation was possible in topical anesthesia and peri- and postoperative complications couldn t be seen more often due to the intracameral application of Aprokam. Problemstellung Die Endophthalmitis stellt eine der bedrohlichsten Risikofaktoren nach Katarak t - operationen dar. Es handelt sich um eine intraokulare Entzündung, meist durch koagulase-negative Staphylokokken hervorgerufen, mit den klinischen Symptomen: rotes Auge, Schmerzen, Sehverschlechterung und oft Hypopyon. Weltweit liegt eine geringe Inzidenz für eine Endophthalmitis nach Kataraktoperation von 0,03 bis 0,15 % [1] vor. Doch bei der hohen Anzahl an Kataraktoperationen, allein in Deutschland pro Jahr, und steigenden OP-Zahlen im Zuge des demografischen Wandels ist die absolute Zahl der Endophthalmitiden beachtlich. Eine Endophthalmitis stellt eine schwerwiegende Augenerkrankung dar und geht meist mit 275
2 Katarakt-OP einem drastischen Visusverlust einher. Trotz Therapie mit systemischer sowie lokaler Antibiose und Vitrektomie liegt der Visus nach einer Endophthalmitis in 74 % unter 0,2 [2]. Deshalb ist die Prävention die wichtigste Maßnahme. Verschiedene Risikofaktoren konnten für die Endophthalmitis herausgestellt werden. So sind Patienten älter als 85 Jahre, eine hintere Kapselruptur während der Operation, eine kombinierte Kataraktoperation, eine Clear-Cornea-Inzision anstatt eines skleralen Tunnels, die Implantation von Silikonintraokularlinsen, chirurgische Komplikationen und keine intrakamerale Antibiose intraoperativ mit einer erhöhten Inzidenz einer Endophthalmitis vergesellschaftet [3, 4]. Die European Society of Cataract & Refractive Surgeons hat nach der europaweiten Endophthalmitis Study eine Leitlinie zur Endophthalmitis-Prophylaxe nach Kataraktoperationen 2007 herausgegeben. Darin wird neben der präoperativen Applikation von Providion-Jod periorbital und in den Konjunktivalsack die intrakamerale Gabe von 1 mg Cefuroxim am Ende der Operation empfohlen [5]. Bei einer Befragung von Kataraktchirurgen in Europa 2012 gaben jedoch nur 74 % der Befragten an, intrakameral Cefuroxim zu verwenden [6]. Gründe hierfür waren vor allem die Angst einer Kontamination sowie das Auftreten von Verdünnungsfehlern mit schweren toxischen Schädigungen der Augen bei eigener Herstellung [7, 8]. Über 90 % der Befragten gaben an, dass sie ein kommerziell hergestelltes Präparat verwenden würden. Mit Aprokam ist seit 2012 nun ein kommerziell hergestelltes Produkt in Europa auf dem Markt. In einer Durchstechflasche werden 1 mg/0,1 ml Cefuroxim direkt im OP-Saal mit nur einem Lösungsmittel hergestellt. Durch dieses einfache Verfahren kann das Risiko für Kontamination und Verdünnungsfehlern verringert werden. Studiendesign und -ergebnis In unserer Klinik wird routinemäßig keine intrakamerale Antibiose verwendet. In besonderen Fällen, wie bei Ultimusaugen mit der Gefahr der vollständigen Erblindung nach Endophthalmitis, erscheint eine weitere Risikoreduzierung sinnvoll. In unserer Untersuchung konnten 68 Patienten (29 Männer und 39 Frauen) im Durchschnittsalter von 79 ± 8 Jahre im Zeitraum von Juni 2013 bis Januar 2014 eingeschlossen und prospektiv untersucht werden. Als Einschlusskriterium galt ein Visus 0,05 an dem Partnerauge, das heißt an dem Auge, das nicht operiert werden sollte. Dies betrug immerhin 6 % aller stationären Kataraktpatienten unserer Klinik in diesem Zeitraum. Alle Operationen wurden in topischer Anästhesie durchgeführt. Zu den standardmäßigen perioperativen Maßnahmen zählt die periorbitale und konjunktivale Applikation von Povidone-Jodlösung für mindestens zehn Minuten und das Abkleben der Lider und Wimpern. Intraoperativ wurden Intraokularlinsen aus hydrophobem Acrylat implantiert. Am Ende der Operation wurdeallen eingeschlossenen Patienten 1 mg Cefuroxim (0,1 ml Aprokam, ThéaPharma) intrakameral verabreicht. Hierfür wurde zunächst die Dichtigkeit des 276
3 Täumer et al.: Intrakamerale Antibiose bei Katarakt-OPs an Ultimusaugen in topischer Anästhesie Abb. 1: Intracamerale Cerfuroxim-Applikation Tunnel schnittes überprüft, dann der Bulbus untertonisiert und als letzter Schritt mit 0,1 ml Cefuroxim (Aprokam) tonisiert (Abb. 1). Dadurch wird sichergestellt, dass das Antibiotikum nicht wieder ausgewaschen wird und in der Vorderkammer verbleibt. Alle Patienten blieben bei uns stationär, sodass wir den Visus prä- und postoperativ, den intraokularen Druck sowie peri- und postoperative Komplikationen erfassen konnten. Als Ursache der Ultimussituation konnten verschiedene Diagnosen am Partnerauge festgestellt werden (Abb. 2): AMD, Amblyopie, Zustand nach retinalem Gefäßverschluss, Glaukom, Zustand nach Trauma, Zustand nach Ablatio 25% 20% Prozent 15% 10% 5% 0% AMD Amblyopie Gefäßverschluss Glaukom Trauma Ablatio andere Abb. 2: Diagnosen Ultimusaugen retinae und andere. Bei drei Patienten erfolgte die Kombination des Phakoeingriffs mit einem weiteren Eingriff. In je einem Fall wurde die Kataraktoperation kombiniert mit einer intravitrealen Avastin-Injektion, der Implantation eines trabekulären Bypass-Stents bzw. der Verwendung eines Kapselspannrings bei lockeren Zonulafasern. In 4 % lag eine schwierige Lagerung des Patienten bei Allgemeinerkrankungen vor. Die Operation konnte jedoch auch in diesen Fällen gut in Lokalanästhesie ohne Komplikationen durchgeführt werden. Insbesondere kam es zu keiner Kapselruptur, sodass eine Operation in Vollnarkose nicht notwendig war. 277
4 Katarakt-OP Der Visus konnte durch die Operation von durchschnittlichen 0,28 ± 2,5 auf 0,47 ± 1,95 postoperativ signifikant (P < 0,05) verbessert werden (Abb. 3). Es lag eine große Streuung aufgrund von visusverschlechternden Nebendiagnosen vor (AMD 35 %, Glaukom 25 %, hohe Myopie 7 %, diabetische Retinopathie 6 %, Keratopathie 3 %, je 1 %: Z.n. retinalem Gefäßverschluss, Hyperopie, epiretinale Gliose, Z.n. Lasik, Z.n. Uveitis anterior, chron. Blepharokonjunktivitis, Rosazea, massvie Rubeosis iridis). Der post-operative intraokulare Druck lag bei 15,0 ± 3,6 mmhg. Nur in einem Fall lag ein erhöhter postoperativer Druck vor, der jedoch durch lokale Antiglaukomatosa reguliert werden konnte. Bei einem Auge lag ein Hyphäma postoperativ vor bei starker Rubeosis iridis im Rahmen einer diabetischen Retinopathie. In 16 % zeigten sich Descemetfalten und/oder Epithelödem. Dies zeigte jedoch keine erhöhte Rate und keine schwerwiegenderen Formen als sonst nach Kataraktoperationen. Wir konnten weder eine allergische Reaktion noch ein Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS) feststellen. Auch kam es in keinem Fall zu einer Endophthalmitis wobei hierbei natürlich die Anzahl der untersuchten Patienten zu gering ist, um eine statistisch signifikante Aussage treffen zu können. 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Prä Post Abb. 3: Visusentwicklung Fazit Zusammenfassend können wir feststellen, dass durch die intrakamerale Cefuroxim- Gabe in Form von Aprokam, als kommerziell hergestelltes Mittel in Europa, gerade bei Ultimusaugen eine Reduzierung des Risikoprofils erfolgen kann ohne scheinbare peri- oder postoperative Komplikationen. Die Kataraktoperation an Ultimusaugen ist in Tropfanästhesie möglich. 278
5 Täumer et al.: Intrakamerale Antibiose bei Katarakt-OPs an Ultimusaugen in topischer Anästhesie Literatur 1. Shirodkar AR, Pathengay A, Flynn HW Jr. et al.: Delayed- versus acute-onset endophthalmitis after cataract surgery. Am J Ophthalmol 2012;153(3): Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: A Randomized Trial of Immediate Vitrectomy and of Intravenous Antibiotics for the Treatment of Postoperative Bacterial Endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113(12): Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P: Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013;39(1): ESCRS (European Society of Cataract & Refractive Surgeons) Endophthalmitis Study Group: Prophylaxis of post-operative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multi-centre study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33: Barry P, Behrens-Baumann W, Pleyer U, Seal D: ESCRS Guidelines on prevention, investigation and management of post-operative endophthalmitis. August Barry P: Adoption of intracameral antibiotic prophylaxis of endophthalmitis following cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40: Pärssinen O: Ocular toxicity in cataract surgery because of inaccurate preparation and erroneous use of 50mg/ml intracameral cefuroxime. Acta Ophthalmol 2012;90:e153 e Cakir M, ImamoGlu S, Cekiç O et al.: An outbreak of an early-onset endophthalmitis caused by Fusarium species following cataract surgery. Curr Eye Res 2009;34(11):
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