Harmony-Upgradeunterlagen für Anwender mit einem CII- oder HiRes90k-Implantat

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1 ADVANCED BINICS GmbH Harmony-Upgradeunterlagen für Anwender mit einem CII- oder HiRes90k-Implantat Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wir freuen uns sehr, Ihnen heute den Harmony TM Soundprozessor für CII/HiRes90k-Kunden anbieten zu können. Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen den Weg erläutern, wie auch Sie einen Harmony Soundprozessor erhalten können. Bitte füllen Sie zunächst den Upgradedatenbogen (Seite 2) aus und lesen Sie in aller Ruhe den notwendigen Leihvertrag (Seite 3-5). Schicken Sie uns nach Durchsicht den unterschriebenen Leihvertrag zu. Der Harmony Soundprozessor bietet Ihnen viele Vorteile. Da wir uns sicher sind, dass Sie ihn nicht wieder hergeben möchten, werden wir Ihnen bei einer Leihe ein Neugerät nach Ihren Bestellwünschen zur Verfügung stellen, welches Sie nach Kostenübernahme (wieder) erhalten. Das entsprechende Bestellformular finden Sie ab Seite 6. Wir wünschen Ihnen die besten Hörerfolge Ihr Advanced Bionics Serviceteam Harmony-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 1 von 7 ADVANCED BINICS GMBH Max-Eyth-Str Fellbach-effingen, Germany

2 Upgradedatenbogen reva ADVANCED BINICS GmbH Folgende Daten benötigen wir vom Patienten / Kunden (in DRUCKBUCHSTABEN) (Bitte ausfüllen und bei bitte Zutreffendes ankreuzen) Persönliche Angaben: Name: Vorname: Geburtstag: Geschlecht: weibl. männl. Straße: PLZ: Telefon: Mobil: Wohnort: Fax: weitere Ansprechpartner (eventuell Erziehungsberechtigte): Name: Vorname: Geschlecht: weibl. männl. Straße: PLZ: Telefon: Mobil: Wohnort: Fax: Daten über den Kostenträger / Krankenkasse: Name der Krankenkasse / des Kostenträgers: Versicherungsnummer: Straße: PLZ: Telefon: rt: Fax: Harmony-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 2 von 7 ADVANCED BINICS GMBH Max-Eyth-Str Fellbach-effingen, Germany

3 Allgemeine Leihbedingungen Allgemeine Leihbedingungen_revA ADVANCED BINICS GmbH Seitens Ihres Kostenträgers / Krankenkasse oder Ihrer betreuenden Klinik ist ein Vergleichstest notwendig. Um diesen durchführen zu können, und den angestrebten Harmony auszuprobieren, ist ein Leihvorgang notwendig. Ablauf des Leihvorganges bei Advanced Bionics Um einen Vergleich zwischen Ihrem bisherigen System und einem aktuellen Modell durchführen zu können, bieten wir Ihnen die Möglichkeit eines Leihgerätes. Grundsätzlich gehen wir davon aus, dass Sie mit dem neuen Harmony zufrieden sein werden und aufgrund des Implantationsdatums und den zu erwartenden Vergleichstestergebnissen eine Kostenübernahme seitens des Kostenträgers zu erwarten ist. Um den Prozessorwechsel von Ihrem bisherigen Soundprozessor zum Harmony für Sie möglichst reibungslos zu gestalten, wird das an Sie ausgegebene Leihgerät explizit für Sie (auf Ihren Namen) bestellt. Es handelt sich somit um ein Neugerät, welches wir Ihnen für den Leihzeitraum kostenlos zur Verfügung stellen. Nach Ablauf der Leihfrist werden wir dieses (für Sie zugeordnete) Harmonysystem für Sie bis zur Kostenübernahme (längstens 3 Monate) aufbewahren. Sie erhalten nach Kostenübernahme exakt das getestete Neugerät inkl. aller vorgenommen Einstellungen (Programme) und dem kompletten Zubehör von uns ausgehändigt. Um den Leihvorgang zu starten, setzen Sie sich bitte mit Frau Bednarz unter: Tel.: Fax: , bzw. SabinaB@advancedbionics.de in Verbindung, um einen Leihzeitraum und einen entsprechenden Anpasstermin in Ihrem betreuenden Zentrum zu vereinbaren. Zu Ihrem Anpasstermin wird Ihnen das für Sie bestellte Leihgeräte-Kit mit einem Kontrollblatt und einem Leihlieferschein zugestellt. Dieser gilt gleichzeitig als Leihvertrag. Der Leihlieferschein muss von Ihnen bei Empfang des Leihgerätes unterschrieben werden. Hiermit bestätigen Sie den Beginn des Leihvorganges. Auf dem Lieferschein ist eine Leihzeit vermerkt, welche das angegebene Anpassdatum (Ihren Termin in Ihrer betreuenden Einrichtung) als Leihanfang nennt. Die Leihe erfolgt stets über einen Zeitraum von 4 Wochen. Das Leihende ist somit auf den Tag der Anpassung + 4 Wochen datiert. Bitte beachten Sie: Sollte dieses Leihende überschritten werden wird die Leihe für Sie kostenpflichtig! Harmony-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 3 von 7 ADVANCED BINICS GMBH Max-Eyth-Str Fellbach-effingen, Germany

4 ADVANCED BINICS GmbH Gebührenstaffelung bei Nutzung eines Leihgerätes Die Nutzung eines Leihgeräte-Kits von Advanced Bionics ist für die ersten vier Wochen, gerechnet ab Leihbeginn = vereinbarter Anpasstermin auf dem Leihlieferschein gebührenfrei! Die Leihe wird durch persönliche Abgabe des geliehenen Leihgeräte-Kits Ihrerseits an Advanced Bionics Hannover, im et cetera Gebäude,, D Hannover oder im Krankheitsfall per Post als DHL-Paket (national) mit RÜCKSCHEIN und Transportversicherung beendet. Die Kosten für die Rücksendung trägt der Kunde! Sollte das im Leihlieferschein angegebene Leihende überschritten werden, so werden folgende Gebühren für Sie fällig: 1. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 1 Woche (5 Wochen nach Leihbeginn), wird dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten) eine Mahngebühr in Höhe von 50,- Euro durch Advanced Bionics in Rechnung gestellt. 2. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 2 Wochen (6 Wochen nach Leihbeginn), wird dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten) eine Mahngebühr in Höhe von 200,- Euro durch Advanced Bionics in Rechnung gestellt. 3. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 3 und mehr Wochen (ab 7 Wochen nach Leihbeginn), wird dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten) die volle Höhe des Neupreises des ausgehändigten Leihgerätes durch Advanced Bionics (z.zt.) 11.00,- Euro in private Rechnung gestellt. Diese Gebühren werden nicht dem Kostenträger in Rechnung gestellt, sondern direkt dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten). Bei Nichtzahlung halten wir uns den Rechtsweg offen. Harmony-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 4 von 7 ADVANCED BINICS GMBH Max-Eyth-Str Fellbach-effingen, Germany

5 ADVANCED BINICS GmbH Schädigung eines Leihgerätes Bei Empfang des Leihgeräte-Kits mittels Leihlieferschein bestätigen Sie den Erhalt der im Leihgeräte-Kit aufgelisteten Artikel und deren ordnungsgemäßen Zustand. Geben Sie das erhaltene Leihgerät unbedingt in dem zugesandten Karton mit Umkarton an uns zurück! Sollten uns bei Rückgabe defekte Artikel erreichen oder aber Artikel anhand erhaltener Leihgeräte-Kit-Liste fehlen, behalten wir es uns vor, Ihnen diese in Rechnung zu stellen. Der unterschreibende Kunde (eventuell ErziehungsberechtigteR) verpflichtet sich, den geliehenen Soundprozessor + Zubehör mit der notwendigen Sorgfalt und pfleglich zu behandeln. Die Benutzung durch Dritte (auch zeitweise) sowie jegliche Art von Änderung des Leihgeräte-Kits und dessen Inhalt ist ausdrücklich nur nach schriftlicher Erlaubnis von Advanced Bionics zulässig. Das Leihgeräte-Kit bleibt bis zur erfolgten Kostenübernahme Eigentum der Firma Advanced Bionics SARL, Frankreich. Ich habe den Upgradebogen nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und die oben erläuterten Allgemeinen Leihbedingungen inkl. der Gebührenstaffelung ausführlich gelesen und stimme diesen uneingeschränkt zu. Hiermit beantrage ich einen Leihvorgang bei Advanced Bionics. Dies bescheinige ich hiermit mit meiner Unterschrift. Hiermit bestelle ich einen Harmony Soundprozessor nach meiner o.g. Angaben (Seite 6-7) zur Leihe für 4 Wochen. Diesen Prozessor und das komplette Zubehör werde ich nach einer Leihe von maximal 4 Wochen in der gewählten Konfiguration nach Kostenzusage meines Kostenträgers / Krankenkasse übernehmen. Der Prozessor bleibt bis zur Kostenübernahme Eigentum der Advanced Bionics SARL. rt, Datum Unterschrift eventuell ErziehungsberechtigteR Name in Druckbuchstaben Bitte senden Sie die Formulare an: Advanced Bionics GmbH Im et cetera Gebäude Stichwort: Upgrade Karl Wiechert Alle 3 D- Harmony-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 5 von 7 ADVANCED BINICS GMBH Max-Eyth-Str Fellbach-effingen, Germany

6 ADVANCED BINICS GmbH (Vorname, Name) Für den Fall einer Kostenzusage durch Ihre Krankenkasse wählen Sie bitte schon heute Ihr gewünschtes Harmony TM -Kit. Kreuzen Sie hierzu bitte die entsprechenden roten Kreise an. Harmony Sound Prozessor Kit Grundausstattung Erwachsene 1 Harmony Prozessor 2 Überträger (Headpiece) 2 T-Mic TM s 1 Standard hrhaken 1 Direct Connect 1 Direct Connect Kabel 1 Audioadapterkabel 1 Ladegerät 1 Netzteil 3 Netzadapter 1 Autoapter 1 PowerCel Etui 1 Trockenetui 1 Reiseetui Kinder 1 Harmony Prozessor 2 Überträger (Headpiece) 2 kleine T-Mic TM s 1 kleiner Standard hrhaken 1 kleiner Direct Connect 1 Direct Connect Kabel 1 Audioadapterkabel 1 Ladegerät 1 Netzteil 3 Netzadapter 1 Autoapter 1 PowerCel Etui 1 Trockenetui 1 Reiseetui 1 Plüschaffe 1 Listening Check Bitte wählen Sie das für Sie treffende Grundkit per Kreuz: Bitte wählen Sie nun die Grundfarbe für Ihren Harmony: Dark sienna Beige Silber Harmony-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 6 von 7 ADVANCED BINICS GMBH Max-Eyth-Str Fellbach-effingen, Germany

7 ADVANCED BINICS GmbH Nun benötigen wir noch die Angabe von einem Farbkappenset (bitte kreuzen Sie nur EIN Set an): Techno Colors Sophista Colors Kinder Colors Metallic Colors Blending Colors Bitte wählen Sie nun die Energieversorgung für Ihren Harmony: PowerCel Slim (wie im Leihgerät genutzt) PowerCel Plus PowerCel-Adapter 4* PowerCel Slim 4* PowerCel Plus 3* PowerCel Slim 1* PowerCel-Adapter 2* PowerCel Slim 2* PowerCel Plus 3* PowerCel Plus 1* PowerCel-Adapter Harmony-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 7 von 7 ADVANCED BINICS GMBH Max-Eyth-Str Fellbach-effingen, Germany