Prozent) zugrunde oder die Ursache kann nicht näher eingeordnet werden.

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1 Therapiestrategien bei extrakranieller Carotisstenose Trotz eines verbesserten Notfallmanagements liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate nach einem Insult nur bei 50 Prozent. Bei Frauen beobachtet man - häufiger als bei Männern - untypische Symptome für eine zerebrale Minderperfusion in Form von Kopfschmerzen, Übelkeit, Glieder- und Gesichtsschmerzen und Schluckauf. Von Gustav Fraedrich und Barbara Rantner* Mit einer Inzidenz von etwa Fällen pro Jahr stellt der Schlaganfall eine der häufigsten Ursachen für Krankenhausaufenthalte in Österreich dar. Mehr als Menschen sterben unmittelbar an den Folgen der meist ischämisch bedingten Apoplexe, die Fünf-Jahresüberlebensrate liegt trotz verbessertem Notfallmanagement über Stroke-Units nach wie vor nur bei 50 Prozent. Der Schlaganfall ist in den westlichen Industrieländern die häufigste Ursache für dauerhafte Behinderungen. Etwa ein Viertel aller ischämischer Schlaganfälle basiert auf atherosklerotischen Veränderungen der extrakraniellen Strombahn. Im Vordergrund stehen hierbei stenosierende Prozesse der Carotis-Bifurkation sowie der Arteria carotis interna (ACI). Extrakraniell bedingte cerebrale Ischämien werden zumeist durch arterioarterielle Embolien und - viel seltener als allgemein angenommen - durch eine hämodynamische Insuffizienz bei verringerter Perfusion verursacht. Den anderen ischämischen Hirninfarkten liegen kardiale Embolien (20 bis 30 Prozent) oder mikroangiopathische Veränderungen (20 Prozent) zugrunde oder die Ursache kann nicht näher eingeordnet werden. Der Nutzen der Carotis-Chirurgie in der Schlaganfallprävention bei symptomatischen Stenosen scheint seit den in den 90er Jahren durchgeführten Studien NASCET und ECST bewiesen und auch im Langzeitverlauf zu bestehen. Die Frage nach dem idealen Zeitpunkt der Intervention sowie die Diskussion um eine Therapie asymptomatischer Stenosen sind Gegenstand aktuell publizierter wissenschaftlicher Arbeiten. Die teilweise unkontrolliert angewandte interventionelle Behandlung durch perkutane Carotisdilatation mit Stentapplikation wird derzeit im Rahmen von Multicenterstudien im Vergleich zur offenen Chirurgie geprüft. Krankheitsbild Stenosierungen im Carotis-Stromgebiet teilt man - modifiziert nach Vollmar - in vier Stadien ein (Tab. 1), wobei die Einteilung dem Auftreten einer transienten oder permanenten Symptomatik sowie der kontralateralen Carotis-Strombahn Rechnung trägt. Im klinischen Alltag findet man eine 1

2 Vielzahl und zwischen den Geschlechtern unterschiedliche Symptome, die Anzeichen oder Folge einer cerebralen Minderperfusion beziehungsweise Embolie darstellen können. Lähmungserscheinungen an Arm, Gesicht oder Bein (besonders halbseitig); plötzliche Sehschwäche oder Sehstörungen, wie zum Beispiel Doppelbilder, einseitiger Sehverlust, halbseitige Gesichtsfeldausfälle; Aphasie, Dysarthrie, zum Beispiel Wortsalat, Silbenverdrehungen, Sprachverlust oder Verständnisstörungen; Gefühllosigkeit, Taubheit halbseitig an unterschiedlichen Körperregionen; Schwindel, Gleichgewichtsstörungen oder Koordinationsschwäche können zu Gangunsicherheit und zu besonders einseitiger Fallneigung führen; Bewusstseinsveränderungen, zum Beispiel Verwirrung, Erregtheit, Schläfrigkeit, Bewusstlosigkeit; Epileptische Anfälle, plötzliche und starke Kopfschmerzen. Bei Frauen beobachtet man häufiger als bei Männern untypische Symptome in Form von Kopfschmerzen, Übelkeit, Glieder- und Gesichtsschmerzen und Schluckauf. Selten kann sich sogar hinter Brustschmerz, Herzstolpern oder Luftnot bei Frauen eine zerebrale Minderperfusion verstecken. contrast 2

3 Abb. 1a Weicher Plaque a) Duplexsonographische Darstellung eines weichen (schwarz imponierenden) Plaque im Abgangsbereich der linken Arteria carotis interna; die Dopplersonographie zeigt eine Flussbeschleunigung auf ca. 350 cm/sec als Ausdruck einer höchstgradigen Stenose. b) Intraoperativer Befund beim selben Patienten mit Darstellung des lumenwärts exulcerierten weichen Plaque Abb. 1b Diagnostik Die Diagnostik des Schlaganfalls umfasst neben der Anamneseerhebung (vorausgegangene neurologische Ereignisse, Risikofaktoren und Familienanamnese) und der neurologischen Untersuchung die spezielle Diagnostik zur Verifizierung der Verdachtsdiagnose eines ischämischen Ereignisses. Ziel muss es sein, so rasch wie möglich zwischen einer Ischämie und einer intrazerebralen Blutung zu unterscheiden, um optimale Therapiemaßnahmen einleiten zu können. Mit der Auskultation kann die Carotisstenose orientierend nur unvollständig erfasst werden. Gering- und hochgradige Stenosen verursachen in der Regel keine systolischen Strömungsgeräusche. An apparativen Untersuchungsmethoden stehen heute folgende Möglichkeiten zur Verfügung: 1) Ultraschall-Doppler-Untersuchung mit Duplex-Sonographie Aufgrund der guten Praktikabilität und Nichtinvasivität dieses Verfahrens steht die Ultraschalluntersuchung heute an erster Stelle der diagnostischen Schritte bei Pathologien der supraaortalen Strombahn. Stenosegrad (nach definierten Kriterien), hämodynamische Wirksamkeit der Stenose (durch zusätzliche transkranielle Sonographie) und Plaquemorphologie (in letzter Zeit durch Graustufenbestimmung) können von geübten Untersuchern mit hoher Reproduzierbarkeit bestimmt werden. Auf diese Art und Weise kann die Dringlichkeit einer Intervention abgeschätzt und das Vorhandensein ulzerierter Plaques, die Streuquellen für weitere Embolien sein können, identifiziert werden. Die Spezifität dieses Untersuchungsverfahrens liegt bei 82 Prozent, die Sensitivität bei 81 Prozent. 2) Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie Sie galt lange Zeit als Goldstandard in der Diagnostik. Aufgrund der Morbidität dieses Untersuchungsverfahrens (0,3 Prozent permanentes neurologisches Defizit, bis zu 1,2 Prozent bei selektiver Carotisdarstellung) sollte darauf heute bei verfügbarer Sonographie nur mehr in speziellen Fällen, bei Verdacht auf das Vorliegen einer Tandempathologie mit intracraniellen Stenosen der A. carotis, bei Verdacht auf Pseudoocclusion sowie bei schlechten Schallbedingungen zurückgegriffen werden. 3) Computertomographie Die zerebrale Computertomographie wird routinemäßig als Schnittbildverfahren durchgeführt. Damit kann das Alter eines ischämischen Herdes bestimmt werden, andere Ursachen der neurologischen Symptomatik wie Blutungen oder Tumore können ausgeschlossen werden. Durch die Verwendung eines Kontrastmittels ist die Funktion der Bluthirnschranke erkennbar. 4) Magnetresonanztomographie: Alternativ kommt vermehrt die Magnetresonanztomographie zum Einsatz, die neben der Schnittbildgebung als Angiographie ebenfalls die Beurteilung des Stenosegrades sowie eventuell der Plaquemorphologie erlaubt. Die Sensitivität liegt hierbei bei 92 Prozent, die Spezifität bei 74 Prozent. Differenzialdiagnosen Die wichtigste Differenzialdiagnose des ischämischen Schlaganfalls stellt die intrazerebrale Massenblutung dar. Mittels CT kann in der Akutphase eine Blutung ausgeschlossen und die Therapie adäquat gestaltet werden. Intrakranielle Blutungen können im Rahmen von Schädelhirntraumen aber auch spontan auftreten. Vor allem bei jüngeren Patienten muss man an eine Encephalomyelitis disseminata denken. Nach einem epilepetischen Anfall können Lähmungen wie bei einem Schlaganfall vorübergehend auftreten, die auch über mehrere Stunden anhalten können. Auch eine Encephalitis kann sich durch Lähmungen, Sprachstörungen und ähnliche neurologische Symptome manifestieren. Selten kommt es sogar im akuten Migräneanfall zu neurologischen Ausfallserscheinungen. Eine Dissektion des cervikalen Segmentes der Arteria carotis interna kann sowohl spontan als auch nach Trauma auftreten und ebenfalls zu retinaler und cerebraler Ischämie führen. Daran muss man vor allem bei jüngeren 3

4 Carotis-Endarterektomie mit Patchplastik Abb. 2a a) Längseröffnung von der Arteria carotis communis in die Arteria carotis interna hinein Abb. 2b b) Ausgeschältes Endarteriektomie-Präparat mit lumenwärts weichem Plaquematerial Abb. 2c c) Blick in die ausgeschälte Arteria carotis interna mit eingelegtem intraluminalem Shunt Abb. 2d d) Zustand nach Verschluss der Längsarteriotomie mit schmalem Dacron-Patch Patienten denken. Häufig können schon Bagatelltraumen zu einem dissezierenden Wandhämatom mit und ohne Lumeneinengung und begleitender neurolgischer Symptomatik führen. Das Symptom, das am häufigsten Anlass für Unklarheiten in der Diagnostik ist, ist der Schwindel. Orthostatischer Schwindel, Erkrankungen des Gleichgewichtsorgans sowie vertebrogene Ursachen werden nicht selten auf eine zufällig entdeckte asymptomatische Carotisstenose zurückgeführt. Die genaue Anamneseerhebung sollte hier helfen, fokale von nicht fokalen Symptomen zu unterscheiden. Neben dem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel kommen Beschwerden im Zuge eines Kleinhirnbrückenwinkeltumors sowie eine Meniere-Krankheit und eine Neuritis vestibularis differenzialdiagnostisch in Frage. Operationsindikation Im natürlichen Krankheitsverlauf korreliert das Risiko eines ipsilateralen Schlaganfalls in erster Linie mit dem Stenosegrad sowie dem klinischen Stadium. Bei asymptomatischen mittelgradigen Stenosen (>50 Prozent) liegt das Apoplexrisiko bei einem Prozent, bei höhergradigen Stenosen (>75 Prozent) je nach Ausschöpfung der medikamentösen Therapie zwischen zwei und fünf Prozent pro Jahr. Das Auftreten von Symptomen (transitorischen ischämischen Attacken oder ischämischer Insult) erhöht das spontane Schlaganfallsrisiko signifikant. So beträgt das Rezidivrisiko abhängig von Stenosegrad und Latenz zum Ereignis bis zu zwölf Prozent, beim Vorliegen zusätzlicher vaskulärer Komorbiditäten (KHK, pavk) sogar bis zu 30 Prozent. Allerdings wurde der Effekt neuer Aggregationshemmer, von Statinen oder ACE- Hemmern auf den Spontanverlauf noch nicht systematisch untersucht. Der Stellenwert der chirurgischen Therapie und Gabe von ASS gegenüber der alleinigen Gabe von ASS in der Sekundärprohylaxe bei hochgradigen symptomatischen Carotisstenosen wurde bereits in den frühen 90er Jahren durch die prospektiven Studien NASCET und ECST klar belegt. Die Carotis-Thrombendarteriektomie führt bei 70 bis 99 Prozent Stenose zu einer absoluten Risikoreduktion (ARR) eines ipsilateralen Apoplexes von 16 Prozent nach fünf Jahren, bei 50 bis 69 Prozent Stenose beträgt die ARR noch 4,6 Prozent (Tab. 2). Dieser Effekt konnte auch für Subgruppen belegt werden (Tab. 3). Zwei frühe prospektive Studien (CASANOVA und VA-Studie No 167) konnten keinen statistisch signifikanten Vorteil der Carotisendarteriektomie (CEA) gegenüber der optimalen medikamentösen Therapie in der Schlaganfallprävention bei asymptomatischen Patienten zeigen. Erst in der nordamerikanischen Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) fand sich bei einer Gesamtfallzahl von Patienten in der Gruppe der operierten Studienteilnehmer eine absolute Reduktion der ipsilateralen Schlaganfallrate nach fünf Jahren von 5,9 Prozent (5,1 Prozent in der OP- Gruppe versus elf Prozent in der medikamentösen Gruppe). Dieses Ergebnis wurde durch den kürzlich veröffentlichten europäischen Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) bei Patienten bestätigt. Der Stenosegrad wurde in dieser Untersuchungsreihe sonographisch ermittelt, bei Patienten lag ein Stenosegrad von <80 Prozent vor. Die kombinierte perioperative Schlaganfallrate-Letalität betrug in der operierten Gruppe (n=1.560) 2,6 Prozent. Im konservativ geführten Arm der Studie mussten im Verlauf der Studie 229 der Patienten einer Operation zugeführt werden. Das Komplikationsrisiko hierbei betrug 4,5 Prozent (die Komplikationsrate aller operierten Patienten lag bei 3,1 Prozent). Bei einem mittleren Follow-up von 3,4 Jahren betrug das Fünf-Jahres-Risiko eines Schlaganfalls (ipsi- oder kon- 4

5 DFP - Literaturstudium Stadieneinteilung von Carotis-Stenosen Stadium I: asymptomatische Stenose IA ohne hochgradige kontralaterale Stenose/Verschluss IB mit hochgradiger kontralateraler Stenose/Verschluss Stadium II: Reversible zerebrale Ischämie (< sechs Monate) IIA Amaurosis fugax IIB Transiente Ischämische Attacke (TIA) (Symptome < 24 h) Stadium III: ischämischer Insult >24h mit klinischer Restitution IIIA Crescendo TIA IIIB Akuter/progredienter Schlaganfall Stadium IV: Ipsilateraler Schlaganfall < sechs Monate Rankin 0 kein neurologisches Defizit nachweisbar Rankin 1 minimales, funktionell nicht beeinträchtigendes Defizit Rankin 2 leichter Schlaganfall, tägliche Verrichtungen möglich Rankin 3 mittelschwerer Schlaganfall, Gehen allein möglich Rankin 4 schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich Rankin 5 sehr schwerer Schlaganfall, bettlägerig oder Rollstuhl Tab. 1 Vor dem Hintergrund dieser aktuellen Datenlage wurden von der American Heart Association in einem interdisziplinären Konsensus belegte ( proven ) und akzeptierte ( acceptable ) Indikationen zur CEA in Abhängigkeit sogenannter maximal akzeptabler perioperativer Schlaganfallraten und Letalität publiziert, die auch von der European Stroke Initiative (EUSI) angenommen wurden. Die perioperative Komplikationsrate muss bei symptomatischen Stenosen unter sechs Prozent liegen, um den prophylaktischen Nutzen der CEA gewährleisten zu können; dies gilt gleichermaßen für Stenosen 70 Prozent (Evidenzgrad I) und 50 bis 69 Prozent (Evidenzgrad II). Bei asymptomatischen Stenosen 60 Prozent ist ein perioperatives Risiko unter drei Prozent (Evidenzgrad II) zu fordern. tralateral, inklusive hinterem Stromgebiet) für die operierte Gruppe 6,4 Prozent, die perioperativen Schlaganfälle einbezieht, im konservativen Arm 11,8 Prozent, wobei die Hälfte dieser Zwischenfälle tödlich oder invalidisierend verlief. Die absolute Reduktionsrate (ARR) für den Endpunkt jeder Schlaganfall lag demnach bei 5,4 Prozent. Von Interesse war auch, dass durch die Operation im Verlauf nicht nur ipsilaterale, sondern auch Schlaganfälle im kontralateralen Strömungsgebiet verhindert werden konnten (elf versus 35 Prozent). Es zeigte sich, dass der Nutzen sowohl für Stenosegrade unter und über 80 Prozent sowie alle Altersgruppen unter 75 Jahren gegeben war. Bei niedriger perioperativer Komplikationsrate vermag die CEA also auch bei asymptomatischen Patienten das Schlaganfallrisiko im Verlauf zu senken (Tab. 4). Evidenzbasierte Indikation zur CEA Operatives Vorgehen Die Carotis-Endarterektomie stellt heute einen gefäßchirurgischen Routineeingriff dar. Es stehen dabei zwei Verfahren zur Verfügung, die Entscheidung, ob die Desobliteration über eine Längsarterotomie gegebenenfalls mit Patchplastik erfolgt (TEA) oder eine Eversionsendarterektomie (EEA) durchgeführt wird, richtet sich nach Ausdehnung und Plaquemorphologie. Nach Freilegung der Carotisgabel und Anschlingen der Aa. carotis communis, interna und externa unter Schonung der benachbarten Strukturen (insbesondere des N. hypoglossus) Perioperatives Risiko und absolute Risikoreduktion eines ipsilateralen Schlaganfalls* Stenosegrad (Prozent) OP-Risiko 1 (Prozent) Schlaganfallrisiko (Prozent) ARR 2 Signifikanz P NNT Operativ Konservativ <30% 6,7% 12% 10% -2,2% 0, % 8,4% 15% 18,2% 3,2% 0, % 8,4% 14% 18,6% 4,6% 0, % 6,2% 10% 26% 15,9% <0,001 6 *) innerhalb von fünf Jahren bei symptomatischer Carotisstenose, Perioperatives Risiko=Schlaganfall/Tod 1) Jeder Schlaganfall/Tod innerhalb von 30 Tagen, insgesamt wurden n=3248 Patienten operiert 2) inklusive perioperativer Schlaganfall/Tod Zusammengefasste Daten von randomisierten Patienten aus ECST (n=3018), dem VA-Trial 309 (n=189) und NASCET (n=2885), Stneosegrad nach NASCET-Kriterien; ARR, absolute Reduktionsrate; NNT, number needed to treat Tab. 2 5

6 Absolute Risikoreduktion eines ipsilateralen Schlaganfalls in Subgruppenanalysen aus NASCET (35) Indikation/Subgruppe Schlaganfallrisiko ARR NNT Zeitraum Operativ Konservativ Rezidivierende Symptome <6 Monate 8% 19% 11% 9 2 Jahre >6 Monate 11% 41% 30% 3 2 Jahre Intrakranielle Stenose (70-99%ige extrakranielle Stenose) Intrakranielle Stenose 6-9% 29-46% 23-37% Jahre vorhanden keine Intrakranielle Stenose 10% 25% 15% 7 3 Jahre Art des Schalganfalls (50-99%ige extracranielle Stenose)(36) lakunärer Schlaganfall 8-17% 16-25% 9% 11 3 Jahre wahrscheinlich nichtlakunärer Schlaganfall 10% 25% 15% 7 3 Jahre Multimorbidität >7 Risikofaktoren 9% 39% 30% 3 2 Jahre <5 Risikofaktoren 9% 17% 8% 12 2 Jahre ARR absolute Risikoreduktion; NNT numers needed to treat Prospektiv-randomisierte Multicenterstudien zur asymptomatischen Carotisstenose wird nach systemischer Heparingabe ausgeklemmt. Bei der konventionellen CEA werden über eine Längsinzision die A. carotis communis sowie die ACI eröffnet. Der Plaque wird in der Ebene der Membrana elastica externa desobliteriert. Die distale Stufe des Plaques wird erforderlichenfalls mittels Stufennähten fixiert. In weiterer Folge Tab. 3 ACAS ( ) ACST ( ) Operativ Konservativ Operativ Konservativ Anzahl Patienten Tatsächlich operierte Patienten 724 (88%) 1348 (86%) Follow up 2,7 Jahre 2,7 Jahre 3,4 Jahre 3,4 Jahre Perioperative Schlaganfallrate/Letalität* 2,3% 0,3% 2,6% 0,6% Perioperative Letalität 0,4% 0,1% 1% 0,01% Perioperative Schlaganfallrate 1,9% 0,2% 1,6% 0,6% Schlaganfallrate/Letalität 5,1% 11% 6,4% 11,8% nach 5 Jahren Absolute Risikoreduktion nach 5 Jahren 5.9% - 5.4% - Anzahl notwendiger Operationen (5 Jahre) * bezogen auf die Anzahl Patienten im jeweiligen Studienarm; NNT numbers needed to treat Tab. 4 wird die Arteriotomie entweder durch Direktnaht oder vorzugsweise mittels Patchplastik verschlossen. Als Patchmaterial kommen autologe Vene (V. saphena oder V. jugularis externa)) sowie alloplastische (Polyester und Polytetrafluorethylen) und xenogene (bovines Pericard) Materialien zur Anwendung (Abb. 1). Bei (kurzstreckigen) Stenosen mit klarer Begrenzung stellt die EEA ein sicheres und gut praktikables Verfahren dar. Nach schräger Transsektion der ACI vom Bulbus caroticus wird ebenfalls die Membrana elastica externa als Dissektionsebene gewählt. Nach zirkulärer Umfahrung des atherosklerotischen Materials mit dem Dissektor werden die äußeren Schichten der Media sowie die Adventitia bis über den distalen Rand des Plaquematerials hinaus evertiert. Durch die Eversion wird das distale Plaqueende gut einsehbar, verbleibende Lefzen werden entfernt oder fixiert (Abb. 2). Vergleicht man die beiden chirurgischen Verfahren, finden sich bei der EEA verkürzte Abklemmzeiten, vor allem im Vergleich zum Arteriotomieverschluss mittels Patchplastik bei der TEA. Weiters bestehen nach EEA und Reanastomosierung weitgehend physiologische Strömungsverhältnisse. Vorliegende Knickstenosen können mit dieser Methode einfach durch kaudalere Reanastomosierung oder Kürzung ausgeschaltet werden. Die Verwendung von Fremdmaterial kann vermieden werden, Patch-Aneurysmen sowie Infektionem werden mittels EEA ebenfalls umgangen. Die Einlage eines temporären intraluminalen Shunts wird seit vielen Jahren kontrovers diskutiert. Einer sicheren zerebralen Perfusion stehen durch den Shunt verursachte technische Probleme (Dislokation, Dissektion, Embolisierung von Plaqueanteilen) gegenüber. Bei Patienten mit eingeschränkter supraaortaler Zirkulation (hypoplastischem Vertrebraliskreislauf, Verschluss der kontralateralen ACI) wird die intraoperative Shunteinlage als neuroprotektive Massnahme unabhängig von der gewählten Operationstechnik empfohlen. 6

7 Abgeschlossene randomisierte Studien-Carotis-TEA vs. Carotisstent n Symptome Endpunkt Perioperatives Risiko Ergebnisrate im Verlauf TEA Stent TEA Stent Naylor et al. (30) % symptomatisch TIA/Schlaganfall 0/10 5/7 Studie abgebrochen Alberts (2) % symptomatisch Schlaganfall/Tod 1,8% 7,5% 3,6% 12,1% CAVATAS (3) % symptomatisch Schlaganfall/Tod 10% 10% Jeweils<5% n. 3 Jahren Brooks et al. (8) % symptomatisch Schlaganfall/Tod 2% 0% k.a. k.a. Brooks et al. (9) % asymptomatisch Schlaganfall/Tod 0% 0% k.a. k.a. SAPPHIRE (42) % asymptomatisch Ipsilateraler 12,6% 5,8% 26,7% 19,2% Schlaganfall, Tod, (p=0.047) n. 24 Monaten Myokardinfarkt k.a. = keine Angaben Tab. 5 Die Notwendigkeit einer Shunteinlage ist in drei bis fünf Prozent gegeben und kann auch durch intraoperatives cerebrales Monitoring (SEP, TCDS, IRS) nicht definitiv bestimmt werden. Bei Operationen in Lokoregionalanästhesie ist die neurologische Kontrolle beim wachen Patienten möglich. Nach Abschluss der CEA ist eine intraoperative Qualitätskontrolle mit der Option der Sofortkorrektur zwingend zu fordern. Es können sowohl die intraoperative Angiographie, die Angioskopie oder die Duplexsonographie angewandt werden. Neben dem perioperativen Schlaganfall durch Verschleppung von Mikroemboli oder hämodynamisch verursacht muss der Patient auch über lokale Komplikationen aufgeklärt werden. Die Inzidenz von Läsionen der Hirnnerven (N. hypoglossus und N. recurrens) sollte zumindest bei Erstoperationen unter zwei Prozent liegen, Dysästhesien (R. mandibularis des N. facialis) oder Heiserkeit ohne neurologischen Defekt treten häufiger auf, sind jedoch meist reversibel. Stentgestützte Angioplastie (CAS) In den vergangenen Jahren wurde zuerst die Ballon-Dilatation und dann die Stent-gestützte Dilatation von ACI-Stenosen (ohne und mit Protektionssystemen) in unkontrollierten Machbarkeitsstudien mit Komplikationsraten zwischen zwei und 13 Prozent als minimal-invasive Verfahren propagiert. Die Frage nach der non-inferiority oder gar Überlegenheit der CAS im Vergleich zur etablierten CEA mit bereits sehr niedrigen Komplikationsraten ist aufgrund der bis heute vorliegenden Datenlage nicht definitiv zu beantworten. In einer ersten, industriefinanzierten Studie wurden 219 Patienten randomisiert. Die perioperative Schlaganfallrate-Letalität betrug 7,5 Prozent nach CAS und 1,8 Prozent nach CEA. Den primären Endpunkt ipsilateraler Schlaganfall, perioperativer Tod oder Tod aus anderer Ursache erreichten nach zwölf Monaten 12,1 Prozent der Stent-Patienten und lediglich 3,6 Prozent der operierten Patienten, so dass die Studie vorzeitig abgebrochen wurde. In der CAVATAS-Studie wurden 504 Patienten randomisiert entweder der CEA oder der PTA (nur 25 Prozent mit Stent) zugeführt. Die periprozedurale Apoplex- und Todesrate war in beiden Gruppen mit zehn Prozent inakzeptabel hoch. In der ebenfalls industriegestützen SAPPHIRE-Studie wurden 307 Patienten mit hohem Risiko (schwere Herzinsuffizienz, rezenter Myokardinfarkt, instabile AP, COPD, hohes Alter, kontralateraler Verschluss oder Rezidivstenose) randomisiert; 68 Prozent der Patienten waren asymptomatisch. 12,6 Prozent der operierten und 5,8 Prozent der interventionell behandelten Patienten erlitten eine schwere perioperative Komplikation (ipsilateraler Schlaganfall, Tod, Myokardinfarkt), wobei 80 Prozent der Myokardinfarkte nicht transmural waren. Ohne Berücksichtigung des Endpunktes Myokardinfarkt gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (Tab. 5). Aktuell werden international groß angelegte multizentrische Studien an symptomatischen Patienten mit präund postoperativer neurologischer Fachuntersuchung durchgeführt: Die EVA-3S (Frankreich), die ICSS (Großbritannien), die CREST-Studie (USA) und die SPACE-Studie (Deutschland, Österreich, Schweiz). Bis zum Abschluss dieser Studien muss die endovaskuläre Therapie von Carotis-Stenosen als nicht validierte Therapieform angesehen werden, die außerhalb kontrollierter Studien allenfalls als Alternative bei hostilem Hals oder früher Restenose zum Einsatz kommen sollte. Idealer Zeitpunkt Aus den 60er und 70er Jahren stammte die nicht wirklich belegte Empfehlung, die extrakranielle Carotis-TEA frühestens vier bis sechs Wochen nach einem Schlaganfall vorzunehmen, um schwere perioperative Komplikationen, insbesondere die Infarkteinblutung zu vermeiden. Die schlechten Ergebnisse mit 20 Prozent Komplikationsraten waren teilweise 7

8 DFP - Literaturstudium Eversionsendarteriektomie den eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten und dem heterogenen Patientengut anzulasten. In mehreren rezenten prospektiven Studien konnte die relative Sicherheit der CEA auch in der Frühphase nach einem ischämischen Ereignis aufgezeigt werden. Anfang 2004 wurden gepoolte Daten von Patienten aus den NASCET und ECST Studien ausgewertet. Ziel dieser Nachuntersuchung mit Subgruppenanalysen war es, neben dem Stenosegrad Faktoren zu identifizieren, die den Benefit einer Operation an der ACI beeinflussen. Die Kollaboratoren fanden, dass jene Patienten am meisten vom operativen Eingriff profitierten, die innerhalb der ersten zwei Wochen nach Insult der Operation zugeführt wurden; in den folgenden Wochen kam es zu einem Abfall dieses Nutzens. Vor dem Hintergrund der Tatsache, dass das Rezidivrisiko nach ischämischem Ereignis in den ersten Wochen besonders hoch ist, erscheint bei dieser Studienlage eine Wartezeit von vier Wochen nach dem Ereignis nicht mehr gerechtfertigt und der optimale Zeitpunkt sollte Patienten-individuell nach Schwere und Progredienz der ischämischen Läsion gewählt werden. Abb. 3a Die Arteria carotis interna ist vom Bulbus caroticus abgesetzt, intraluminal ist der aufgebrochene, mit frischem thrombotischen Material ausgefüllte Plaque zu erkennen Zusammenfassung In ca. 25Prozent liegt ischämischen cerebralen Schlaganfällen eine arteriosklerotische Veränderungen der extrakraniellen Arteria carotis zugrunde. In der speziellen Diagnostik hat die Duplexsonographie die Angiographie weitgehend abgelöst. Es stehen zwei gleichwertige Operationstechniken zur Verfügung, die Längsendarterektomie mit Patchplastik und die Eversionsendarterektomie. Der Stellenwert der perkutanen transluminale Angioplastie mit Stentapplikation wird derzeit durch Multicenter-Studien geprüft. Stellenwert und Indikation zur Operation bei symptomatischer Stenose wurden durch zahlreiche Studien belegt. Auch Patienten mit asymptomatischer Stenose profitieren unter der Voraussetzung einer perioperativen Komplikationsrate von unter drei Prozent ebenfalls von der Operation. *) Univ. Prof. Dr. Gustav Fraedrich, Dr. Barbara Rantner; beide: Medizinische Universität Innsbruck/Klinische Abteilung für Gefäßchirurgie, Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck, Tel. 0512/504/22 587, Fax-DW ; barbara.rantner@uibk.ac.at Abb. 3b Durch sukzessive Umstülpung der Arteria carotis interna wird der Verschlusszylinder in einer adäquaten Schicht mobilisiert Abb. 3c Der Eversions-Zylinder ist fast vollständig und stufenlos entfernt Lecture Board: Univ. Prof. Dr. H. Eckstein, Klinikum Rechts der Isar München/Gefäßchirurgie,Univ. Doz. Dr. Wolfgang J. Hofmann, im Landeskrankenhaus Feldkirch/Gefäßchirurgie Univ. Prof. Dr. Wolfgang Trubel, Privatklinik Döbling/Wien Herausgeber: Klinische Abteilung für Gefäßchirurgie/Medizinische Universität Innsbruck Diesen Artikel finden Sie auch im Web unter Abb. 3d Zustand nach Reanastomosierung der endarteriektomierten Arteria carotis interna mit dem Bulbus caroticus alle abb fraedrich 8