Tricky cases in Hepatology. Tilman Gerlach Gastroenterologie und Hepatologie UniversitätsSpital Zürich

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1 Tricky cases in Hepatology Tilman Gerlach Gastroenterologie und Hepatologie UniversitätsSpital Zürich

2 Fall 1 - F.W. 23J. Verkäuferin bisher immer gesund 3/2005 Vorstellung bei Permanence Oberbauchschmerzen Transaminasen erhöht V.a Hepatitis Ueberweisung zum Hausarzt Ikterus, Abgeschlagenheit

3 Fall 1 - F.W. 23J. Labor: GOT 230U/l GPT 273U/l AP normal Bili 41 U/l 600 Hepatitisserologie 510 Hepatitis in der Schweiz 400» Anti HAV IgG pos/igm neg 354» Anti HBc negativ» Anti HCV negativ HAV HBV HCV HDV HEV

4 Fall 1 - F.W. 23J. Neuer Freund der IVDA betreibt Sexuelles Risikoverhalten

5 Fall 1 - F.W. 23J. HIV Serologie positiv > anamnestisch negativ vor 6 Monaten da Blutspenderin HIV Bestätigungstest positiv > V.a. akute HIV Infektion

6 Fall 1 - F.W. 23J. Infektionsmodus? IV-Drogen keine Blutprodukte keine Operationen kein Piercing Geschlechtsverkehr Transaminasen weiter erhöht steigend (GPT auf 853U/l)

7 Fall 1 - F.W. 23J. Wiederholung der Hepatitisserologie Anti HCV positiv (Serokonversion) AK-Bestätigungstest Riba -> positiv (NS3 und core) HCV RNA positiv V.a. akute HCV Co-Infektion

8 Fall 1 - F.W. 23J. Im Verlauf Anstieg der Transaminasen auf >1200U/l, Quick immer >90% HCV RNA Anstieg auf IE/ml dann Abfall nach zwei Monaten auf IE/ml Heilung?

9 HCV RNA Genotyp 1 Fall 1 - F.W. 23J. Fibroseprogression bei HIV/HCV Co-infektion Therapie? HIV? HCV?

10 Mortalität durch HIV/(HBV) HCV Co-Infektion erhöht

11 Fall 1 - F.W. 23J. Therapiebeginn 2/2006 mit Pegasys 180ug/Woche und Ribavirin Behandlung über 6 Monate RNA negativ nach 4 Wochen und seitdem nicht mehr positiv geworden HIV fällt um eine Log-Stufe bleibt aber positiv

12 Fall 1 Zusammenfassung 23jährige Patientin mit akuter HIV/HCV Co-Infektion Niedrige Viruslast für HIV und HCV Erfolgreiche Viruselimination von HCV mit Pegyliertem Interferon/Ribavirin

13

14 Case 2

15 Fall 2 28j Mann PA: St. nach Leistenhernien-Op. St. nach Hepatitis A JL: 2003 Abklärung von erhöhten Transaminasen. Subj beschwerdefrei Soz. Geboren im Kosovo, verheiratet, keine Kinder

16 Fall 2 28j Mann Labor: AST(-50): 68 ALT(-50): 282 GGT(-66): 37 AP (-129): 45 Bili(<17): 7 INR: 1.1 Albumin(35-52): 46 Hepatitis Serologie: HBs-Ag pos HBe-Ag neg Anti-HBc pos HBV-PCR cp HDV: neg HCV: neg HIV: neg

17 Fall 2 28j Mann Sono: Bx: Dg: Normal Vereinbar mit chronischer Hepatitis B (Expression von core und surface AG) Aktivität gering Staging: 4/6 nach Ishak HBe-Ag neg Chronische Hepatitis B

18 Hepatitis B Praevalenz Anti-HBc 6.7% (95%CI ) Risikofaktoren: IV Drogenkonsum OR 18.3 ( ) Geboren im Ausland OR 3.4 ( ) Nicht Kaukasier OR 2.7 ( ) Alter >60 OR 2.9 (1.5-2.) Russmann et al BMC Gastroenterology 2007;7:5-

19 Chronische Hepatitis B HBe-Ag pos CHB 36% HBe-Ag neg CHB 64%

20 Anti-HBV Medikamente in der CH Zugelassenen Interferon: PEG-Inf 2a 1851 SFR Nucleosid Analoga Lamivudine 186 SFR Telbivudine 769 SFR Entecavir 951 SFR Nucleotid Analoga Adefovir 951 SFR

21 Anti-HBV Medikamente in der CH Interferon: PEG-Inf 2a 1851 SFR (HBe-Ag pos und neg) Nucleosid Analoga Lamivudine 186 SFR (nur HBe-Ag pos) Telbivudine (HBe-Ag pos und neg) Entecavir (nur bei Lam-R) 769 SFR 951 SFR Nucleotid Analoga Adefovir 951 SFR (nur bei Lam-R) Tenofovir 701 SFR (off label)

22 Fall 2 28j Mann Therapieoptionen: PEG-INF Lamivudine

23 Fall 2 28j Mann PEG-INF HBV-DNS Cps/ml U/l

24 Fall 2 28j Mann PEG-INF HBV-DNS Cps/ml U/l

25 Fall 2 28j Mann Mean HBV DNA (log 10 cp/ml) On-treatment Follow-up Study week HBV-DNA< PEG-Inf+Pla PEG- Inf+Lam PEG-Inf+Pla PEG-Inf+Lam Lam 7 Lam Marcellin P et al. N Engl J Med 2004;351:

26 Fall 2 28j Mann HBV-DNA<20 000cps/ml at week % PEG-INF 2a+ placebo 53 % 56 % 20 % 20 % PEG-INF2a + lamivudine 32 % 5/11 23/43 35/63 11/55 2/10 13/41 41/69 21/54 1/8 25/49 17/57 10/63 A B C D A B C D A B C D Genotype 59 % 39 % 12 % lamivudine 51 % 30 % 16 % Marcellin P et al. N Engl J Med 2004;351:

27 Fall 2 28j Mann PEG-INF Lam HBV-DNS Cps/ml U/l

28 Fall 2 28j Mann PEG-INF Lam HBV-DNS Cps/ml U/l

29 Fall 2 28j Mann Fall 2 28j Mann PEG-INF PEG-INF Lam Lam HBV-DNS Cps/ml HBV-DNS Cps/ml U/l U/l Mutation M204V Mutation M204V

30 Allen Hepatology 1998, Delaney J Virol 2003, Angus Gastroenterology 2003, Villeneuve J Hepatol 2003, Lai AASLD 2003, Colonno HepDart 2003 HBV Drug Resistance Position of Polymerase Mutations Terminal protein spacer Pol/RT (rt1) (rt 344) RNaseH 845 a.a. I(G) II(F) GVGLSPFLLA YMDD A B C D E LAM / FTC V173L L180M M204I/V ADV A181V N236T ETV I169T T184G S202I M250V LdT TDF A194T? M204I

31 Fall 2 28j Mann Peg-INF Lam LdT 300 HBV-DNS Cps/ml U/l Mutation M204V