Fachtagung Pflegeberater

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1 Fachtagung Pflegeberater AOK - Die Gesundheitskasse ; Pflegefachkraft München; Die Gesundheitskasse

2 SGB V 1: Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken. 2: Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ( 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. 1

3 SGB V (1a): Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. 12: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. 2

4 SGB V 91 SGB V Gemeinsamer Bundesausschuss (1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bilden einen Gemeinsamen Bundesausschuss. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist rechtsfähig. Er wird durch den Vorsitzenden des Beschlussgremiums gerichtlich und außergerichtlich vertreten. (2) Das Beschlussgremium des Gemeinsamen Bundesausschusses besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern, einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, jeweils zwei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft und fünf von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannten Mitgliedern. g-ba beschließt Richtlinien 3

5 Ombudsfrau zur Entbürokratisierung der Pflege 4

6 SGB V 31 SGB V Arznei- und Verbandmittel (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach 34 oder durch Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden; Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die auf Grund der Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. 5

7 31: Rezept / Muster 16 Daten der Kasse und des Versicherten, Datum, Stempel, Unterschrift... aut idem noctu Gebührenbefreiung (Ausweis) Zuzahlung 10% pro Zeile, 3 pro Rezept Maria Akademie Von-Günzel-Platz 1 München Unfall / BG Diagnosen nur bei HiMi erlaubt Keine Mischrezepte Sterilprodukte Sondennahrung/ Zusatznahrung/ Trinknahrung 6

8 Nicht in allen Bundesländern Nach Aktenlage, meist Stufe 1, immer Sachleistung Direkt zum MDK Schnellste Form für Pflegestufe (zumindest bis Begutachtung) Dauerzustand = > 6 Monate Frühzeitige Beratung 3 (1) und frühestmögliche Einleitung Häufige Fehler: Angaben zur Orientierung, Tel. Nummer der Station für Rückfragen des MDK, unklare Diagnosen Schnellgutachten 112 SGB V 8

9 Antrag auf Pflegestufe Stufe gilt ab Datum Antragsstellung/Posteingang Widerspruch vs. Neuantrag Pflegetagebuch Häufige Fehler: fehlende Unterschrift, Bankverbindung, PP oder PD oder Kombi Angaben der Pflegepersonen 9

10 Antrag auf zusätzliche Betreuungsleistung (Demenzleistung) Seit 01/13 automatisch höhere Leistung bei Pflegegeld bzw. Sachleistungen Keine separate Begutachtung Zugelassene Pflegedienste/ Vereine Bei 112 SGB V Antrag bitte nachreichen 10

11 SGB V 33 SGB V Hilfsmittel (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. 11

12 33: Hilfsmittelverordnung RL g-ba Hilfsmittelverzeichnis (GKV ) Zuzahlung 10 % Nur ein Hilfsmittel pro Rezept Auch von der Klinik zu verordnen Diagnose angeben Häufigster Fehler: Begründung/Diagnose nicht plausibel Maria Akademie Von-Günzel-Platz 1 München Musterklinik Musterweg 1 Musterstadt 12

13 Kompressionsstrümpfe Genehmigungsfrei Rundstrickware CCL I-III wird mit Festbeträgen vergütet. Zuzahlung 10% + wirtschaftliche Zuzahlung Genehmigungspflichtig Flachstrickware wird mit Vertragspreisen vergütet. Hier nur übliche 10% Zuzahlung Erstversorgung 2 Paar, dann 1 Paar je Halbjahr Apotheke oder Sani-Fachhandel Verschiedenste Indikationen 13

14 Rollator Genehmigungsfrei Eigenbeteiligung 10% Sani-Fachhandel (Direktabholung) Ab leichter Gehbehinderung, Gangunsicherheit, Gleichgewichtsstörungen,... Vertragspreise bzw. Versorgungspauschale Standardrollator. Sonderausstattung (größere Räder, Regenschirm, etc.) muss selbst getragen werden 14

15 Pflegebett Genehmigungspflichtig Vorraussetzung ist eine Pflegestufe, da zur Erleichterung der Pflege Kostenträger ist Pflegekasse/keine Zuzahlung Cave: Antrag Pflegestufe!!!!!! Sani-Fachhandel Krankenbett: Kostenträger KK (10% Zuzahlung, Prüfung durch MDK) 15

16 Antidecubitussysteme Genehmigungspflichtig Prophylaxe Systeme keine Miete, Weichlagerungsysteme vorrangig Miete für 4 Jahre nach Festpreis Sani-Fachhandel, Reha-Vertrag Zuzahlung 10% Indikationen: Decubitus ab Kategorie 1, bzw. zur Prophylaxe muss hohes Decubitusrisiko nach Bewertungsskalen vorliegen 16

17 SGB V 60 SGB V Fahrkosten (1) Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach 133 (Krankentransport), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach 61 Satz 1 ergebenden Betrages nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat. (2) Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des sich nach 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages 1.bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus, 2.bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist, 3.bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport), 17

18 60: Verordnung von Krankenbeförderung RL g-ba medizinische Notwendigkeit Maria Akademie Von-Günzel-Platz 1 München Zuzahlung 10 % wirtschaftlichste Alternative Krankenfahrt/ Krankentransport/ Rettungsfahrt/ Behindertentransport ambulant nur in Ausnahmefällen und Genehmigung Musterklinik 18

19 SGB V 37 SGB V Häusliche Krankenpflege (2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist;... (3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. 19

20 37: Verordnung HKP Klinik kann für 3 Tage nach Entlassung HKP verordnen Verordnungsrelevante Diagnosen! Maria Akademie Von-Günzel-Platz 1 München Demenz : MMSE unter 10 Die Beurteilung ob eine im Haushalt lebende Person... ist durch die Klinik oft nicht möglich RL g-ba Zuzahlung 10,- pro VO + 10% der Kosten begrenzt auf die ersten 28 Tage je Kalenderjahr arztundpraxis-> praxiswissen quickcheck Häufigste Fehler Diagnosen, Unterschrift/Angaben Rückseite, Verordnungsdatum/Verordnungszeitraum 20

21 SGB V 38 SGB V Haushaltshilfe (1) Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach 23 Abs. 2 oder 4, 24, 37, 40 oder 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, daß im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. (3) Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. (4) Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht. Antrag beim Sachbearbeiter der Krankenkassen 21

22 Die Zuzahlungen, die ein Patient 2013 leisten muss, betragen insgesamt höchstens zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen (= Belastungsgrenze). Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden für Angehörige, die im gemeinsamen Haushalt des Versicherten leben, Freibeträge berücksichtigt. Für chronisch Kranke, die wegen ein und derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, liegt die Belastungsgrenze bei einem Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen. Jährliche Bruttoeinnahmen des Mitgliedes des Ehegatten 1. Kind 2. Kind Gesamt- Bruttoeinnahmen: minus Abschlag (Ehegatte) minus Abschlag je Kind: 7.008,00 Euro 2 x Kinderfreibetrag Befreiungsmöglichkeiten Zu berücksichtigende Einnahmen Beispiel Ihre Bruttoeinnahmen = ,00 Euro./../../. = ,00 Euro = 4.725,00 Euro = ,00 Euro = ,00 Euro Zuzahlungen auf einen Blick / 61 SGB V Arznei- und Verbandmittel Hilfsmittel Fahrkosten Soziotherapie Haushaltshilfe Häusliche Krankenpflege Heilmittel (Krankengymnastik, Massagen, Ergotherapie...) Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter Krankenhausbehandlung vollstationär Anschlussrehabilitation Rehabilitation ambulant und stationär Vorsorge stationär Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings nicht mehr als die Kosten des Mittels 10 % der Kosten, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr, und zusätzlich 10 Euro je Verordnung 10 % der Kosten und zusätzlich 10 Euro je Verordnung max. 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf, unabhängig von der Indikation 10 Euro je Kalendertag 10 Euro je Kalendertag für max. 28 Tage je Kalenderjahr 10 Euro je Kalendertag für max. 28 Tage je Kalenderjahr 10 Euro je Kalendertag 10 Euro je Kalendertag 10 Euro je Kalendertag davon 2 % (Belastungsgrenze pro Jahr) = 340,98 Euro Praxisgebühr bis

23 schwerwiegend chronisch krank wenigstens 1 Jahr lang, mind. 1 X je Quartal in ärztlicher Behandlung (Dauerbehandlung)... und oder... oder... Pflegestufe II oder III 60 % GdB bzw. MdE (muss durch die chron. Krankheit bedingt sein) es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der o. g. Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist Belastungsgrenze vermindert sich auf 1 %... 23

24 Navigatoren ( Krankenhausnavigator Suche nach einem passenden Krankenhaus für bestimmte Diagnosen oder Behandlungen unter Quantitäts- und Qualitätsaspekten Pflegenavigator Suche nach einem Pflegeheim, einer passenden Pflegeeinrichtung oder einem passenden Pflegedienst nach verschiedenen Kriterien, z. B. besonderen Schwerpunkten in der Pflege, Hausnotruf, Pflegeart oder Essen auf Rädern Selbsthilfenavigator Suche nach Informationen zu regionalen Selbsthilfeangeboten Reha-Hospital Unterstützt bei der ausführlichen Suche nach mehr als 230 Reha-Kliniken in Deutschland, z. B. nach Krankheitsbildern und Indikationen Arztnavigator Mit dem AOK-Arztnavigator können Haus- und Fachärzte (auch Zahnärzte) gesucht werden. Gemeinsam mit dem Projekt Weisse Liste sind mit dem Navigator die Erfahrungen von Patienten zentrale Grundlage. Mit einem online-fragebogen können sie Erfahrungen, die sie bei Ihrem Arztbesuch gemacht haben, bewerten. Ab 10 Bewertungen je Arzt werden sie veröffentlicht 24

25 Bundesministerium für Gesundheit 25

26 Gemeinsamer Bundesausschuss 26

27 Hilfsmittelverzeichniss 27

28 Viel Freude 28