Versorgungsforschung und Entgeltsystem: Methodische Herausforderungen und realisierbare Chancen

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1 11. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung Versorgungsforschung und Entgeltsystem: Methodische Herausforderungen und realisierbare Chancen Torsten Fürstenberg IGES Institut Dresden, 29. September 2012 I G E S I n s t i t u t G m b H w w w. i g e s. d e Friedrichstraße Berlin Germany Agenda Neues Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik ab 2013 Dokumentation Daten gem. 21 KHEntgG Erfahrungen aus der DRG-Einführung Vorteile und Restriktionen Fazit dkvf 2012 Folie 2 Dresden

2 PEPP Pauschaliertes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik PEPP- Zeitplan PEPP Abrechnung ab 2013 freiwillig möglich PEPP Abrechnung ab 2015 verpflichtend PEPP budgetneutral 2013 bis 2016 Konvergenzphase 2017 bis 2021 an Landesbasisentgeltwert dkvf 2012 Folie 3 Dresden Psych-Gruppen Gruppierung des gesamten Behandlungsfalles in eine Gruppe Degressive Bewertung der Behandlungstage im Verlauf Quelle: InEK dkvf 2012 Folie 4 Dresden

3 PEPP DRG Systematik des PEPP-Katalogs Quelle: GKV-SV dkvf 2012 Folie 5 Dresden Gruppierungsrelevante Informationen für das pauschalierte Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik ICD- Kodes Hauptdiagnosen Nebendiagnosen OPS- Kodes Psych- Kodes (z.b. TE) Weitere OPS-Kodes Fachabteilungsepisoden dkvf 2012 Folie 6 Dresden

4 Einheitliche Dokumentation I Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik (DKR-Psych) Um eindeutige Zuordnung eines Behandlungsfalles zu gewährleisten; Veröffentlichung durch Selbstverwaltungspartner und InEK ausschließlich allgemeine und derzeit keine speziellen Kodierrichtlinien (wie im DRG- Entgeltbereich) Die Dokumentation der Behandlungsfälle muss gemäß den Kodierrichtlinien in der jeweiligen Version erfolgen, um korrekte Gruppierung der Behandlungsfälle zu gewährleisten. Optimalerweise sollten keine Interpretationsspielräume bei der Dokumentation (insbesondere den Haupt- und Nebendiagnosen sowie Prozeduren) bestehen. dkvf 2012 Folie 7 Dresden Einheitliche Dokumentation II Hauptdiagnose (n=1) die Hauptdiagnose ist die Diagnose eines Behandlungsfalles, die hauptsächlich für den stationären Aufenthalt des Patienten verantwortlich ist. Nebendiagnose (n= 0- ) ist eine Diagnose, die gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Es müssen aber therapeutische Maßnahmen oder diagnostische Maßnahmen oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand erforderlich sein. Die Dokumentation folgt hierbei nicht immer den klinischen Abgrenzungen und die eigentliche medizinische Dokumentation in der Krankenakte des Patienten ist losgelöst vom Entgeltsystem zu betrachten. dkvf 2012 Folie 8 Dresden

5 Daten gem. 21 KHEntgG 21-Daten gem. KHEntgG Entsprechen einem reduzierten Datensatz nach 301 SGB V, mit denen die Behandlungsfälle vollständig gruppiert werden können (DRG oder PEPP) 21-Daten Jährliche Vollerhebung zu demographischen Daten, Wohnort, Behandlungsort, Diagnosedaten (gem. ICD), Leistungsdaten (insb. OPS), VWD etc. der Behandlungsfälle der Krankenhäuser. Zusätzlich Strukturdaten der Krankenhäuser (z.b. Bettenzahl; Pflichtversorgung des KH) Ab Datenjahr 2011 auch Angaben zu Behandlungsdatum bei PIA Erhebungsebene: voll- und teilstationäre Behandlungsfälle; PIA dkvf 2012 Folie 10 Dresden

6 OPS-Kodes für Psychiatrie und Psychosomatik Einzelkodes und OPS-Komplexkodes (ggf. inhaltlich noch variabel), speziell für Einrichtungen nach 17d KHG Therapieeinheiten in 25-Minuten-Takten für Einzel- und Gruppenbehandlungen dkvf 2012 Folie 11 Dresden Datenlieferung für Psych-KH Datenlieferung ab 2009 Datenqualität 2009 und 2010 eher problematisch Datenqualität ab 2011 für Analysen wahrscheinlich geeignet dkvf 2012 Folie 12 Dresden

7 Datenhalter und Datenverfügbarkeit Krankenhäuser Datenhalter der Daten Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) Entwicklung und Weiterentwicklung des Entgeltsystems GKV-SV, DKG, PKV Entwicklung und Weiterentwicklung des Entgeltsystems Statistisches Bundesamt für Zwecke der amtlichen Statistik Forschungsdatenzentren der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder dkvf 2012 Folie 13 Dresden Sekundärdatenzugang Forschungsdatenzentren der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder Kontrollierte Datenfernverarbeitung für wissenschaftliche Zwecke Nicht alle Variablen des Datensatzes nutzbar z. B. Psych-Fälle PLZ des Patienten Ort des Krankenhauses (Ausnahme Bundesland) dkvf 2012 Folie 14 Dresden

8 Fallzahl Einfluss der Dokumentationsrichtlinien / Abrechnungsbestimmungen Dokumentationseffekte I Nebendiagnosen (Tabakgebrauch / Abhängigkeit) F17.1 (Verhaltensstörungen durch Tabak: Schädlicher Gebrauch) F17.2 (Verhaltensstörungen durch Tabak: Abhängigkeitssyndrom) F17.2: seit 2006 keine Berücksichtigung mehr zur Ermittlung des klinischen Schweregrads im DRG-System Jahr dkvf 2012 Folie 16 Dresden

9 Dokumentationseffekte II Kodierrichtlinien bei akutem Myokardinfarkt Troponin CK-MB AMI Kodierung! dkvf 2012 Folie 17 Dresden Vorteile verbesserte Datenlage zur psychiatrischen / psychosomatischen stationären Versorgung Vereinheitlichung und damit Vergleichbarkeit des Dokumentationsverhaltens zu erwarten deutlich einfacherer / kostengünstigerer Datenzugang zu stationären Falldaten für Versorgungsforschung (direkt über standardisierten Datensatz der Krankenhäuser oder über Forschungsdatenzentrum) gesamtes Leistungsgeschehen deutscher Krankenhäuser ist analysierbar deutlicher Transparenzgewinn zu erwarten (auch krankenhausintern) Verwendung im Rahmen der Begleitforschung nach 17d Abs. 8 KHG zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen dkvf 2012 Folie 18 Dresden

10 Beispiel Datennutzung: Leistungsspektrum (DRGs) / Verweildauer Belegungstage (2008) und jahresdurchschnittliche relative Veränderung der Verweildauer ( ) nach G-DRGs; (n=1.132 G-DRGs) Legende < -8,75% von -7,5% bis -2,5% von 7,5% bis 12,5% von -8,75% bis <-6,25% von -2,5% bis 2,5% von 12,5% bis 17,5% Quelle: IGES von -6,25% bis <-3,75% von 2,5% bis 7,5% > 17,5% dkvf 2012 Folie 19 Dresden Restriktionen I sehr deutliche Veränderungen des Dokumentationsverhaltens zu erwarten Insbesondere bei der Kodierung oder der Erfassung nicht entgeltrelevanter Attribute ist von einer sehr heterogenen Datenqualität bzw. insbesondere für entgeltrelevante Attribute von einer deutlichen Verbesserung der Erfassung auszugehen. Veränderungen der Dokumentationsrichtlinien bzw. der Abrechnungsbestimmungen (z. B. Fallzusammenführungen, Zu-/Abschlagsregelungen) sind zu beachten Dokumentation zu Abrechnungszwecken entspricht nicht der klinischen Dokumentation kein Versichertenbezug herstellbar; hierzu bedarf es weiterhin der Nutzung von Daten der GKV (Krankenkassen); keine sektorübergreifenden Analysen durchführbar dkvf 2012 Folie 20 Dresden

11 Restriktionen II Stabilität der Klassifikationssysteme (z.b. Weiterentwicklung Entgelte) Veränderung der Diagnose- und Prozedurenklassifikationssysteme können versionsübergreifende Auswertungen erschweren Entgelte sind aufgrund der Versionierung i.d.r. nicht bzw. nur extrem schwer im Zeitverlauf zu analysieren dkvf 2012 Folie 21 Dresden Restriktionen III Nicht in den Daten enthalten sind z.b. Daten zur stationären Arzneimittelversorgung Grund / Zahl von Zwangsmaßnahmen (Fixierungen) Grund / Zahl der Unterbringung nach dem PsychKG dkvf 2012 Folie 22 Dresden

12 Zusammenfassung und Ausblick Mit PEPP-Einführung ist eine deutlich verbesserte Datenlage im Bereich der psychiatrischen / psychosomatischen stationären Versorgung zu erwarten Insbesondere in den Optionsjahren (2013, 2014) und auch in der budgetneutralen Pflichtphase (2015, 2016) sind deutliche Lerneffekte der Krankenhäuser bei der Dokumentation zu erwarten Datenzugang zu Routinedaten nach 21 für Versogungsforschung wird deutlich vereinfacht Aber: Versichertenbezug ist über 21-Daten nicht herstellbar; weiterhin Datenzugang über Krankenkassen notwendig dkvf 2012 Folie 23 Dresden