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1 RELEVANTE WECHSELWIRKUNGEN VON SCHMERZ UND MOBILITÄT Dr. Dietmar Weixler knoe.at

2 Das ist der Grund, warum ich dieses Buch schreibe: um die Verschwörung des Schweigens zu brechen. Gegenüber dem alten Menschen ist die Konsumgesellschaft nicht nur schuldig, sondern kriminell. Verschanzt hinter den Mythen des Wirtschaftswachstums und des Überflusses behandelt sie die Alten wie Parias. 1972

3 Diskrimination der alten Menschen: Ausschluss aus medizinischen Behandlungen Albisser-Schleger H, Reiter-Theil St.: Alter und Kosten Faktoren bei Therapieentscheidungen am Lebensende? Eine Analyse informeller Wissensstrukturen bei Ärzten und Pflegenden, Ethik Med 2007; 19: Shahi CN, Rathore SS, Wang Y et al. Quality of care among elderly patients hospitalized with unstable angina Am Heart J 2001; 142: Brockmann H: Why is health treatment for the elderly less expensive than for the rest of the population; Health care rationing in Germany Valentin A. Intensivmedizin im höchsten Lebenslater Errungenschaft oder Fehlentwicklung? Wien Klin. Wochenschr 2007; 119:1-2,3-5

4 Gebrechliche Patienten werden unnötigem Leiden ausgesetzt aufgrund ärztlicher Ignoranz Gleichgültigkeit Opioiphobie

5 vulnerable patients were subjected to unecessary suffering because of ignorance, indifference, or opiophobia of clinicians pain relief constitutes a fundamental human right Rich B.: Ethics of opioid analgesia for chronic noncancer pain Pain Clinical updates dec 2007, International Association for the Study of Pain

6 SCHMERZ 1. Aktivierung und autonome Komponente 2. sensorisch-diskriminative Komponente (Nozizeption) 3. affektive Komponente 4. kognitive Komponente

7 Suizidalität Hoffnungslosigkeit QuOL Depression Schmerz SUPPORT 1995: 50% Mobilität Angst Schlafstörung Luftnot Übelkeit Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme soziale Aktivítäten kognitive Leistungen

8 Prävalenz von chronischen Schmerzen im Alter Zunahme der Schmerzprävalenz mit dem Lebensalter Schweden 75% ( > 74a) Frankreich 33% ( > 6 Monate bestehend) Spanien 43% ( > 65a) Deutschland 90% ( > 75a) Wirbelsäule, große Gelenke Osteoarthritis Komorbidität (Diagnosen in 5 Organsystemen) 7,31 2,66 (max. 19) Arzneimittelspezialitäten/Pat. in fast 100% Abweichungen von der ärztlichen Verordnung Barat I, Br. J Pharmacology 2001 Basler HD et al., Schmerz 2003

9 Häufigkeit von Schmerz im Alter 50% der zuhause lebenden alte Menschen 80% der in Pflegeheimen lebenden Menschen

10 Barrieren für eine effektive Schmerztherapie im Alter Ärzte: ignorant, gleichgültig, opiophobisch Pflege/Betreuer: Schwierigkeit oder Unvermögen, Schmerzen zu erkennen Wahrnehmung von Aussagen oder Schmerzverhalten Interpretation Bewertung Veränderte Erwartungen in Bezug auf adäquate Schmerlinderung im Alter Patientenseitige Faktoren: stoisches Verhalten, Hoffnungsarmut, soziale Akzeptanz ( nicht lästig sein )

11 Therapieziel-Erwartung Schmerzfreiheit häufig nicht erreichbar! Therapieziele: Aktivität: Alltagskompetenz + Selbständigkeit Partizipation: Daseinsentfaltung im Kontext der sozialen und physikalischen Umwelt Funktionalität (z.b. selbständiges Kämmen) wichtiger als fachärztliche Normvorstellungen

12 Schmerztherapie im Alter = mehrdimensional adressiert alle Ebenen des ganzheitlichen Schmerzerlebens - physisch (Bewegung + phys. Ther., Medikation,...) - psychisch = affektiv-emotional (Körper/Gesundheitswahrnehmung, coping, Schmerzempfinden, Wohlbefinden...) - sozial (Integration, Kommunikation, Rolle...) - existenziell (Sinnsuche, Wertewelt,...) Ressourcen!!!

13 FAB fear avoidance behaviour Schmerzreduktion in Ruhe Schmerzverstärkung durch Bewegung Vermeiden von Bewegung depressiver Rückzug Dekonditionierung Kinesiophobie

14 Katastrophisieren die Neigung, auf den Schmerz zu fokussieren, die Bedrohung durch schmerzhafte Reize überwertig zu erleben, sich dem Schmerz ausgeliefert zu fühlen (Verlust der Selbstwirksamkeit und Kontrollfähigkeit), ist DER Schlüsselfaktor auf dem Weg zum chronischen Schmerzerlebnis Francis J Keefe 29th annual scientific meeting of the American Pain Society 2010, may 6-8

15 Chronic low back pain (CLBP) physische Dekonditionierungsmodell: Verlust von Muskelkraft und ausdauer (incl. aerobe Kapazität) verantwortlich für reduzierte Aktivität und funktionelle Behinderungen (Verbunt, 2003) kognitive Verhaltensmodell: funktionelle Behinderungen resultiren aus maladaptiven Überzeugungen und Vermeidungsverhalten, welche durch Lernprozesse aufrecht erhalten werden (Vlaeyen 1995, Turk 2002) das biopsychosoziale Modell: Integration des kognitiven Verhaltensmodells und des physischen Dekonditionierungsmodells (Main, 1998)

16 Psychologische Therapie Körperorientierte Therapien: Selbstwahrnehmung, Rekonditionierung Entspannungsverfahren: Progressive Muskelrelaxation, AT Imaginative Verfahren Kognitive Verfahren Hypnose Operante Verfahren Biofeedback Ressourcenorientierte Verfahren

17 Bei bestehender Sarkopenie sinkt die Lebensqualität und steigt die Sterblichkeit Sarkopenie Ist ein durch Alter, Krankheit und/oder inadäquaten Ernährungsgewohnheiten verursachtes Syndrom, das im Abbau von skelettaler Muskelmasse in kritischem Ausmaß sowie kritisch abgesenkter Muskelkraft und oder Muskelfunktion besteht. Sarkopenie geht häufig mit Schmerzen einher. Es besteht ein erhöhtes Risiko für: Stürze, Behinderung, Gebrechlichkeit, Pflegebedürftigkeit und Knochenbrüche.

18 Sarkopenie 60-70a: 5-13% > 80a: 11-50% Medizinische Trainingstherapie 2-3x / Woche 3 Durchgänge Wiederholungen Elektrostimulation Ernährung Eiweiß 1-1,5g/kg am Tag Vitamin D IU

19 Holth HS et. Al. Physical inactivity is associated with chronical musculoskeletal complaints 11 years later: results from the Nord-Trøndelag Health study BMC muskuloskelatal disorders 2008;9: Personen 11 Jahre 51% muskuloskeletale Beschwerden Wer 3x/Woche trainiert, reduziert die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von chronischen ausgedehnten muskuloskeletalen Beschwerden um 28%

20 Mossey JM et al. The effects of pain and depression on physical functioning in elderly residents of a continuing care retirement community Pain Medicine 2000;1(4): 340 Schmerz 36-83% Depression 1-57% Verlust wertgeschätzter Aktivitäten

21 Mossey JM et al. The effects of pain and depression on physical functioning in elderly residents of a continuing care retirement community Pain Medicine 2000;1(4): 340 Schmerz 36-83% Depression 1-57% Verlust wertgeschätzter Aktivitäten

22 Kauppila T. et al. Cognitive dysfunction and depression may decrease activities in daily life more strongly than pain in the communitiy-dwelling elderly adults with persistant pain. World Institute of Pain 2007;7(3):241 Depression und kognitive Leistungsstörungen haben einen größeren Einfluss auf die ADL als Schmerz. Depression und kognitive Störungen halten die Reduktion der ADL aufrecht!

23 Extremvariante: Schmerz kann nicht verbal kommuniziert werden: DEMENZ Abnahme des Selbstberichts korreliert mit dem Schweregrad der kognitiven Beeinträchtigung Reduktion der Fähigkeit, unterschiedliche Intensitäten auszudrücken veränderte Schmerzsensitivität gesteigerte mimische Schmerzreaktion Unterversorgung mit Analgetika

24 Wenn ein Mensch über seinen Schmerz sprechen kann, gibt es keinen Grund, berichteten Schmerz nicht anzuerkennen Basler HD et al Schmerzdiagnostik und therapie in der Geriatrie, DER SCHMERZ 2004;4:

25 Interprofessionelles Schmerz- Assessment WO? ( wohin?) WIE? Seit? Tageszeitliche Schwankungen? Verbesserung durch..? Verschlechterung durch.? Wie stark? (VAS, NRS 1-10, VRS) Was noch?

26 Schmerzverhalten 1. Klagen 2. Zeichen der Depression 3. Vermeiden von Bewegungen 4. abnorme Körperposition 5. Grimassieren Unruhe Wiederholtes Verbalisieren bis zum Schreien Stark fluktuierende kognitive Fähigkeiten Verminderte funktionelle Fähigkeiten, Rückzug ins Bett Ausgeprägte Mimik Physische Stress- Äquivalente Basler et al. DER SCHMERZ 2004

27 Schmerzgrad = Klagen + Zeichen der Depression + Vermeiden von Bewegungen + abnorme Körperposition + Grimassieren

28 Igier V, Mullet E, Sorum P: How nursing personal judge patient s pain Eur J Pain 2007; Diplompflegepersonal: Schmerzgrad = Zeichen der Depression (43%) Vermeiden von Bewegungen (21%) abnorme Körperposition (20%) Grimassieren (9%) Verbalisation (5%)

29 Igier V, Mullet E, Sorum P: How nursing personal judge patient s pain Eur J Pain 2007; Schwesternschülerinnen: Schmerzgrad = Verbalisation (40%) Zeichen der Depression (24%) Grimassieren (14%) Vermeiden von Bewegungen (12%) abnorme Körperposition (10%)

30 FACS: facial action coding system Ekman E, FriesenWV verschiedene Gesichtsausdrücke (Bates, Cleese 2001) Mimischer Ausdruck unterliegt der geringsten willentlichen Kontrolle (Ekman 1969) FACS ist eine internationale Standardklassifikation für Muskeln im Gesichts- und Kopfbereich Jeder mimischen Bewegung kann eine der 45 Bewegungseinheiten (AU = action units) zugeordnet werden FACS ist deskriptiv, nicht interpretativ

31 Gewisse Bewegungseinheiten (AU) treten regelhaft bei Schmerzexperimenten auf. Lautenbacher S, Kunz M, Mylius M et al. Mehrdimensionale Schmerzmessung bei Demenzpatienten DER SCHMERZ 2007 (6): Demenzkranke reagieren mimisch stärker auf Schmerzreize Die Verarbeitung akuter nozizeptiver Reize ist verstärkt

32 AU 4: M. corrugator supercilii + M. supressor supercilii AU 9: M. levator labii sup. alaequae nasi AU 10: M. levator labii sup.

33 AU 26: Mundöffnung AU 45: blinzeln

34 Schmerzscores PAINAD pain assessment in advanced dementia, Warden V, 2003 BESD Beurteilung von Schmerz bei Demenz, Basler HD, 2006 MOBID mobilization observation behaviour Intensity Dementia Painscale, Husebo BS 2007 PACSLAC* DOLOPLUS-2* WEIXLER-Score 2007 * Zwakhalen S. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural assessment tools, BMC Geriatrics 2006; 6:3

35 BESD Beurteilung von Schmerz bei Demenz, Basler HD, DER SCHMERZ 2006; 6: score Atmung normal gelegentlich angestrengt atmen/hyperventil ation Negative Lautäußerung keine Gelegentlich Stöhnen oder Ächzen Gesichtsausdruck Lächelnd, nichts sagend Traurig. Ängstlich, sorgenvoller Blick Körpersprache Entspannt Angespannt, nervös hin- und hergehen, nesteln Trost Trösten nicht notwendig Ablenken oder Beruhigen durch Stimme möglich Lautstark atmen, lange Phasen v. Hyperventilation Wiederholt beunruhigt rufen, Stöhnen, Ächzen, Weinen Grimassieren Starr, geballte Fäuste, angezogene Knie, sich entziehen oder wegstoßen, schlagen Trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich

36 SCHMERZ bei SDAT 1. Aktivierung und autonome Komponente 2. sensorisch-diskriminative Komponente (Nozizeption) 3. affektive Komponente 4. kognitive Komponente Pickering G, acute versus chronic pain treatment in Alzheimer s disease, Eur J Pain 2006;

37 Lechevallier-Michel et al: 3C-Study 1. Cerebrale Vasodilatatoren (50%) Benzodiazepine mit einer HWZ > 20h (10%) 1. Bromazepam (Lexotanil ) Diazepam; Chlordiazepoxid (in Limbitrol ) anticholinerge Substanzen (Trizyklika, Spasmolytika) 88% der Hospitalisationen durch inadäquate Medikation sind vermeidbar Menschen > 65a haben ein 4x so hohes Risiko für Medikamenten-UEW als die junge Population

38 Fick DM, Cooper JW et al.: Potential inappropriate medications for the elderly according to the revised Beers criteria; Archives of Internal Medicine 2003 Alprazolam Clonidin Oxazepam Amiodaron Diazepam Pentazocin Amitriptylin Digoxin Piroxicam Bisacodyl Diphenhydramin Reserpin Chlordiazepoxid Hydergin Thioridazin Cimetidin Fe-Sulfat Triazolam Indomethacin Fluoxetin Lorazepam Flurazepam Meprobamat Pethidin Hydroxyzin Naproxen Nifedipin

39 Veränderte Pharmakokinetik bei Menschen über 65 Jahren: Intoxikationen sind bei alten Menschen 7-8x so häufig

40 - Abnahme der Opioidrezeptoren - Zunahme der Rezeptorsensitivität Plasmakonzentrationen von Alfentanil und Fentanyl, die altersabhängig einen identischen EEG-Effekt (50% max.) erzeugen n. Scott und Stansky 1987

41 Praktische Konsequenzen für die Ärztin/ den Arzt optimale Hydrierung Titration der Pharmaka: vom sicheren (im Niedrigdosisbereich liegenden) Bereich an den Effekt heranführen Verringerung der Initialdosen Verlängerung der Dosierungsintervalle Verzicht auf unangemessene Medikation

42 Keine NSAR! Diclofenac (Voltaren ) Ibuprofen (Brufen ) Indomethacin (Indocid ) Naproxen (Proxen ) Ketoprofen (Profenid ) Piroxicam (Felden ) + SSRI (Cipralex, Gladem, etc.) + ASS (Thrombo Ass ) + Clopidogrel (Plavix ) + Marcoumar, Sintrom Pro Jahr sterben in Ö 450 Menschen durch NSAR (1-2 pro Tag)!!!

43 Pro Jahr sterben in Ö Menschen durch NSAR (1-2 pro Tag) Tramer MR et al, PAIN Monate NSAR: 1:900-1:2500 Singh G et al. J Rheumatol NSAR = AIDS NSAR = 4x Cervixcarzinom - Letalität: 1: Spitalsaufnahmen/Jahr USD Kosten/Jahr

44 früheres Ulkus mit Komplikationen X 14 NSAR + SSRI 12 multiple NSAR/Aspirin/Clopidogrel hohe NSAR-Dosis 7 früheres Ulkus ohne Komplikationen Alter > 70 6 NSAR + Antikoagulation 6 NSAR + Cortikosteroide Risikomultiplikatoren für NSAR-assoziierte GI- Komplikationen Krejs G. Österreich: 20 Tot exponiert

45 FDA : 120 Todesfälle durch Fentanylpflaster in den USA* * Verkehrstote ( , USA)

46 Der Patient ist somnolent, soporös oder komatös. Gestern hat er ein Schmerzpflaster bekommen. 0 50µG SICHER ZU VIEL! 0 25µG MÖGLICHER WEISE ZU VIEL ATEMFREQUENZ < 10/MINUTE = OPIOIDÜBERDOSIERUNG 144 PFLASTER ABZIEHEN ATEMFREQUENZ > 12/MINUTE Dehydratation?

47 Schenkelhalsfraktur Operationsmortalität 5-8,5% (Müller-Mai 2006) 20-30% sterben im ersten Jahr 20-30% pflegebedürftig Handoll, Parker, Cochrane % rehabilitiert (Smektala 2008) (Unterschied Operation Extension?) mit OP bessere Mobilisierbarkeit

48 Practice guidelines der American Geriatric Society 2002 Jeder Schmerz muss systematisch eingeschätzt werden (assessment) Die verbale Rating-Scala 0-10 ist die beste erste Wahl Bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung: verhaltensbasierte Einschätzung + Auskunft durch Betreuer Paracetamol = Medikament der ersten Wahl NSAR sollen vermieden werden Opioide für starken oder chronischen Schmerz Individualisiertes Programm für physische Aktivität Aufklärung Institutionen für alte Menschen: Qualitätsverbesserungsprogramme betr. Schmerz

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