C Nase Nasennebenhöhlen Mittelgesicht Vordere Schädelbasis. G. Rettinger

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1 C Nase Nasennebenhöhlen Mittelgesicht Vordere Schädelbasis G. Rettinger

2 228 1 Anatomie 1.1 Äußere Nase DieäußereNasekannindrei Abschnitte gegliedert werden (s. Syn.1a, b u. 2): π knöcherne Pyramide aus Os frontale, Os nasale und Os maxillare, π knorpeliger Nasenrücken, gebildet aus Cartilago septodorsalis π Nasenspitze mit den paarigen Flügelknorpeln Mobilität, Muskulatur und Funktion Die Verankerung der Knorpelstrukturen gegeneinander erlaubt ihre Bewegung durch die mimische Gesichtsmuskulatur (Innervation durch Nervus facialis). Von besonderer funktioneller Bedeutung ist die Nasenklappe (s. Abb. 3), die aus Nasenscheidewand- und Seitenknorpel gebildet wird und die engste Stelle der oberen Luftwege darstellt. 1 Anatomie 1.1 Äußere Nase Die Form der äußeren Nase wird durch eine Infrastruktur aus Knorpel, Knochen und Bindegewebe bestimmt. Dadurch kann sie in drei etwa gleich große Abschnitte untergliedert werden (siehe Synopsen 1a, b und 2): π knöcherne Nasenpyramide (Os frontale, Os nasale und Processus frontalis der Maxilla) π knorpeliger Nasenrücken (Cartilago septodorsalis [Knorpeleinheit aus Septum- und Seitenknorpel]) π Nasenspitze (Flügelknorpel mit Crus laterale und Crus mediale) Mobilität, Muskulatur und Funktion Der überwiegende Teil der Nase hat damit eine Knorpelgrundlage und ist mobil. Diese Mobilität schützt zum einen durch Flexibilität vor Verletzungen, zum anderen ermöglicht sie eine Kontrolle der Weite des Naseneingangs durch besondere Anteile der mimischen Gesichtsmuskulatur (M. levator labii superioris alaeque nasi, Pars transversa musculi nasalis [M. compressor] und Pars alaris [M. dilatator], M. depressor septi nasi), die, wie die übrige mimische Gesichtsmuskulatur, vom N. facialis innerviert werden. Von funktioneller Bedeutung ist die Verankerung zwischen Flügel- und Seitenknorpel sowie deren Lage zur Nasenscheidewand (siehe Abbildung 3). Sie bilden die Nasenklappe, die den engsten Querschnitt der Nase darstellt (Limen nasi) und die Nasendurchgängigkeit wesentlich beeinflußt. Merke n Merke. Die Nasenklappe ist die engste Stelle der Nasenwege und damit für die Nasenatmung besonders wichtig. Synopsis 1a: Anatomie der Nase Seitenansicht

3 1.1 Äußere Nase 229 Synopsis 1b: Anatomie der äußeren Nase Ansicht von vorne Synopsis 2: Anatomie der Nasenbasis Gefäß- und Nervenversorgung Die Gefäßversorgung der äußeren Nase erfolgt über den Kreislauf der A. carotis externa durch Äste der A. facialis, aber auch durch die A. carotis interna über die A. ophthalmica, die A. ethmoidalis anterior und ihren Endast, die A. dorsalis nasi. Der venöse Abfluß erfolgt zum einen über die V. facialis, zum anderen auch über die V. angularis entlang der Nasen-Wangen-Grenze zur V. ophthalmica und damit zum Sinus cavernosus. Auf diese Weise können Entzündungen des Naseneingangs und der Oberlippe über eine Phlebitis auf den Sinus cavernosus übergreifen (Gefahr der Keimverschleppung aus Furunkeln). Die sensible Versorgung der äußeren Nase erfolgt über den ersten und zweiten Trigeminusast. Der N. ophthalmicus (V, 1) teilt sich in 3 Äste auf: N. nasociliaris, frontalis und lacrimalis. Aus der Pars nasalis des N. nasociliaris stammt der Gefäß- und Nervenversorgung Arterien stammen sowohl aus der A. carotis externa als auch A. carotis interna. Der venöse Abfluß erfolgt z.t. über die Vena angularis zur Vena ophthalmica und damit zum Sinus cavernosus (Gefahr der Keimverschleppung aus Nasenfurunkeln). Die Haut der äußeren Nase wird vorwiegend über den Nervus ophthalmicus (Nervus supratrochlearis, supraorbitalis und ethmoidalis ante-

4 230 C 1 Anatomie π Leistenbildungen Durch Wachstumsstörungen (Traumen, Entzündungen, Mißbildungen), vor allem aber durch unterschiedlich ausgeprägte Winkelbildungen zwischen vorderer und hinterer Schädelgrube, kann es zu Verformungen der Nasenscheiderior) und Nervus maxillaris (Nervus infraorbitalis) sensibel innerviert. 1.2 Innere Nase π Nasenhöhle Die Nasenscheidewand unterteilt die Nasenhöhle in der Medianlinie (s. Syn. 3). Ihre knöcherne Grundlage besteht aus Os incisivum (Prämaxilla), Processus palatinus der Maxilla und Os palatinum. Der flächenmäßig größte Anteil der Nasenscheidewand wird aus einer Knorpelund zwei Knochenplatten gebildet: Cartilago quadrangularis (= septodorsalis), Lamina perpendicularis und Vomer (knöchern). N. ethmoidalis anterior, dessen externer Endast (Ramus nasalis externus) die Haut des Nasenrückens versorgt. Die Endäste des N. frontalis (N. supraorbitalis und supratrochlearis) innervieren die Gegend des inneren Lidwinkels und der Nasenwurzel. Der N. infraorbitalis ist die direkte Fortsetzung des N. maxillaris (V, 2). Vom Foramen infraorbitale aus versorgt er die Nasenflügel, die Haut von Oberlippe und Wange. 1.2 Innere Nase π Nasenhöhle Die Nasenhöhle wird durch das Septum unterteilt (siehe Synopsis 3). Dieses besteht aus einer knorpeligen und knöchernen Infrastruktur. Der Septumknorpel (Cartilago quadrangularis septi nasi = septo-dorsalis) stellt mit den Seitenknorpeln eine morphologische Einheit dar und ist somit wesentliche Stützstruktur des knorpeligen Nasenrückens. Defekte oder Deformierungen des Nasenscheidewandknorpels können daher Auswirkungen auf die äußere Form der Nase haben. Knöcherne Grundlage des Septums sind zunächst der harte Gaumen (Maxilla, Os palatinum) und die Prämaxilla (Os incisivum) mit der Spina nasalis anterior. Auf dieser Grundlage ruhen das knorpelige Septum und dervomer. Das Knorpelseptum besitzt einen Ausläufer (Processus sphenoidalis) entlang der kranialen Vomerkante, der gelegentlich eine nach lateral ausladende Leiste mit Funktionsbeeinträchtigung bildet (»Vomer-Sporn«). Die Verbindung zur vorderen Schädelbasis wird durch die knöcherne Lamina perpendicularis des Siebbeines hergestellt. Synopsis 3: Struktur und Arterien der Nasenscheidewand Merke n Merke. Der knorpelige Anteil der Nasenscheidewand ist die zentrale Stützstruktur des Nasenrückens, der Nasenspitze sowie des Nasenstegs und ist gleichzeitig Teil der Nasenklappe. π Leistenbildungen Wachstumsbedingte Septumdeviationen (Leisten) entstehen an der

5 1.2 Innere Nase 231 wand, in erster Linie durch Stauchung, an den Grenzen der Infrastruktur kommen (Leisten- und Spornbildung entlang der Vomeroberkante). Septumknorpel und Prämaxilla stellen wichtige Wachstumszentren nicht nur für die Nase, sondern auch für den Oberkiefer dar. Bei Verletzungen in der Kindheit kann das Wachstum des Mittelgesichts beeinträchtigt werden (siehe Abbildung 41b). π Strukturen der lateralen Nasenwand Die laterale Nasenwand wird durch die Nasenmuscheln strukturiert (Abbildung 2b). Untere und mittlere Nasenmuschel sowie eine kleine, rudimentäre obere Nasenmuschel überdecken einen unteren, mittleren und oberen Nasengang. Übergangszone zwischen Prämaxilla, Vomer und Cartilago quadrangularis sowie Lamina perpendicularis. Der Septumknorpel stellt ein wichtiges Wachstumszentrum dar (s. Abb. 41b). π Strukturen der lateralen Nasenwand Durch eine untere, mittlere und kleine obere Nasenmuschel werden entsprechende Nasengänge gebildet. Synopsis 4: Laterale Nasenwand mit Projektion der Tränenwege nach Muschelresektion Frontalschnitt durch das vordere Nasennebenhöhlensystem In den unteren Nasengang mündet der Ductus nasolacrimalis (Synopsis 4). Der mittlere Nasengang ist kompliziert untergliedert. Der Hiatus semilunaris ist ein Spalt, der von unten durch den Processus uncinatus und von oben durch eine große Siebbeinzelle (Bulla ethmoidalis) begrenzt wird. Er ist der Zugang zum Infundibulum ethmoidale, einem Hohlraum, in den die Kieferhöhle und die vorderen Siebbeinzellen einmünden. Nach vorne setzt er sich in den Recessus frontalis fort, eine Siebbeinbucht, die zur Stirnhöhle führt. Merke. Das Infundibulum ethmoidale ist anatomisch und funktionell die Schlüsselregion für Entzündungen der Kieferhöhle, Stirnhöhle und der vorderen Siebbeinzellen In den unteren Nasengang mündet der Tränenkanal (Syn. 4). Der mittlere Nasengang ist mit dem Hiatus semilunaris die zentrale Schaltstelle: Einmündung der Kieferhöhle, der Stirnhöhle und der vorderen Siebbeinzellen. b Merke Unterhalb des Processus uncinatus können durch Knochenlücken Kieferhöhlenund Nasenschleimhaut direkt aneinanderliegen (Fontanellen) und, auch endoskopisch erkennbare, zusätzliche Öffnungen von der Kieferhöhle zur Nase bestehen. In den oberen Nasengang (Recessus spheno-ethmoidalis) münden die hinteren Siebbeinzellen sowie die Keilbeinhöhle. Die Grenze zwischen vorderen und hinteren Siebbeinzellen bildet der Ansatz der mittleren Nasenmuschel an der seitlichen Nasenwand (Grundlamelle). Zusätzliche Kieferhöhlenöffnungen liegen unterhalb des Processus uncinatus. In den oberen Nasengang münden die hinteren Siebbeinzellen und die Keilbeinhöhle.

6 232 C 1 Anatomie Gefäß- und Nervenversorgung der Nasenhöhle Die Nasenhöhle wird aus Ästen der Arteria carotis externa und interna versorgt (s. Syn. 5). Aus der A. carotis externa stammt die A. sphenopalatina, die Äste zur lateralen Nasenwand und zum Septum abgibt. Die Nasenscheidewand wird außerdem über die A. incisiva versorgt. A. ethmoidalis anterior und posterior sind Äste der A. ophthalmica und damit der A. carotis interna. π Gefäß- und Nervenversorgung der Nasenhöhle Die arterielle Gefäßversorgung der Nasenhöhle erfolgt über den Kreislauf der A. carotis externa und interna (siehe Synopsis 5). Aus der A. maxillaris stammt die A. sphenopalatina, welche aus der Fossa pterygopalatina durch das Foramen pterygopalatinum (sphenopalatinum) am hinteren Ende der mittleren Muschel in die Nasenhöhle eintritt und Äste zur lateralen Nasenwand und zum Septum abgibt. Ein weiterer Ast erreicht die Nasenhöhle über die A. palatina (durch Canalis palatinus major zum Gaumen und als A. incisiva durch das Foramen incisivum zurück in die Nasenhöhle). Auch Äste aus der A. facialis zur Lippe tragen zur Versorgung der vorderen Nasenhöhle bei. Aus der A. ophthalmica und damit der A. carotis interna stammen die Aa. ethmoidalis anterior und posterior, gegebenenfalls auch eine weitere kleine A. tertiana, welche aus der Augenhöhle durch kleine Foramina in das Siebbein, knapp unterhalb der Schädelbasis, bzw. nach endokraniellem subduralen Verlauf durch die Schädelbasis in die Nasenhöhle eintreten. Synopsis 5: Gefäßversorgung von lateraler Nasenwand und Gaumen Struktur und Arterien der lateralen Nasenwand Merke n Merke. Alle beteiligten Gefäße bilden in der nasenlochnahen Septumschleimhaut ein dichtes Gefäßnetz (Locus Kiesselbach), welches häufig Ausgangspunkt von Blutungen ist. Der venöse Abfluß erfolgt über Vena facialis und ophthalmica sowie den Plexus pterygoideus. Die sensible Innervation der Nasenschleimhaut erfolgt über N. ophthalmicus und N. maxillaris, die auch vegetative Fasern zu Tränendrüse und Augapfel führen. Der venöse Abfluß erfolgt sowohl über die Vena facialis und Vena ophthalmica als auch über den Plexus pterygoideus. Lymphknotenstationen für die äußeren Nasenabschnitte sind die Submandibularregion, für die innere Nase die peripharyngeale Region. Die sensible Innervation erfolgt über den ersten und den zweiten Trigeminusast. Der N. ophthalmicus tritt über die Fissura orbitalis superior in die Augenhöhle und teilt sich in drei Äste: Der N. nasociliaris ist sowohl die sensible Wurzel des Ganglion ciliare, als auch der sensible Schleimhautnerv für die obere Nasenhälfte (Nn. ethmoidales). Der N. frontalis mit seinen Aufzweigungen N. supratrochlearis und N. supraorbitalis innerviert Stirn- und Kopfhaut sowie die Gegend der Nasenwurzel und des medialen Augenwinkels. Der laterale Augenwinkel wird durch den N. lacrimalis versorgt, mit dem auch sekretorische, parasympathische Fasern (aus N. facialis) zur Tränendrüse verlaufen. Das Ganglion ciliare liegt lateral vom N. opticus und sorgt mit sensiblen, sympathischen (aus Plexus caroticus) und parasympathischen (vom N. oculomotorius) Anteilen für die Innervation des Augapfels. Die vegetative Innervation wird im Kapitel erläutert.

7 1.3 Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen π Die Kieferhöhlen sind die größten Nasennebenhöhlen (s. auch Synopsis 4). Sie grenzen nach kranial an die Orbita. Im Kieferhöhlendach verläuft der N. infraorbitalis (aus dem zweiten Trigeminusast), der den Knochen am Foramen infraorbitale verläßt und in die Gesichtshaut einstrahlt. Dorsal grenzt die Kieferhöhle an die Fossa pterygopalatina und den retromaxillären Raum und nach medial an die Nasenhöhle. Sie weist drei Buchten auf: Recessus alveolaris mit Beziehung zu den Zahnwurzeln, Recessus zygomaticus mit Beziehung zum Jochbogen und Recessus ethmoidalis mit Beziehung zum Siebbeinzellsystem. Der Zilienstrom des respiratorischen Epithels (siehe Kapitel 3.1.3) transportiert das Sekret konzentrisch zum Hiatus semilunaris oberhalb des Processus uncinatus und von dort in den mittleren Nasengang. π Die Stirnhöhlen sind in ihrer Dimension sehr variabel und können sogar völlig fehlen (Stirnhöhlenaplasie, siehe Abbildung 1). Die Stirnhöhlenaplasie ist ohne eigenen Krankheitswert, kann jedoch im Rahmen der primären Ziliendyskinesie (Kartagener-Syndrom, Kap ) auftreten. Die Stirnhöhlen nehmen oft weite Bereiche des Augenhöhlendachs ein (Recessus supraorbitalis, Synopsis 4). Der gewundene, enge Kanal zur Nase mündet in den Recessus frontalis (s.o.). Die Siebbeinzellen teilen sich in das vordere und das hintere Siebbeinzellsystem. π Das vordere Siebbeinzellsystem zwischen mittlerer Muschel und ihrer Grundlamelle sowie der Orbitawand (Lamina papyracea) stellt ein Nasennebenhöhlensystem dar, das anatomisch und funktionell der Kieferhöhle und Stirnhöhle zur Nase hin vorgeschaltet ist. Dies bedeutet, daß Abb. 1: Stirnhöhlenaplasie: Im horizontalen Hochauflösungscomputertomogramm ist bei Aufsicht von oben (axiale Schichtung) eine Aplasie der linken Stirnhöhle (Á) dargestellt. Stirn- und Kieferhöhle keine direkte Verbindung mit der Nasenhöhle durch einen jeweils eigenständigen Kanal besitzen. Für beide erfolgen Belüftung und Drainage indirekt über die Siebbeinzellen. Aus diesem Grund sind diese häufig der Ausgangspunkt von Nasennebenhöhlenentzündungen. r 1.3 Nasennebenhöhlen Die Kieferhöhlen sind die größten Nasennebenhöhlen (s. Syn. 4) und weisen drei Buchten (Recessus) auf: R. alveolaris, R. zygomaticus, R. ethmoidalis. Das Kieferhöhlendach bildet den Orbitaboden, posterior grenzen der retromaxilläre Raum und seine mediale Fortsetzung (Fossa pterygopalatina) an. Die Ausdehnung der Stirnhöhlen ist sehr variabel: Aplasie bis Ausdehnung ins Orbitadach. Der enge Ausführungskanal mündet in den mittleren Nasengang. Siebbeinzellen Man unterscheidet vordere und hintere Siebbeinzellen. Die vorderen Siebbeinzellen sind der Stirnhöhle und der Kieferhöhle anatomisch und funktionell vorgeschaltet. Aus diesem Grund sind sie häufig Ausgangspunkt von Nasennebenhöhlenentzündungen. Die Grenze zwischen vorderen und hinteren Siebbeinzellen bildet die Anhaftungsstelle der mittleren Nasenmuschel an der lateralen Nasenwand (Grundlamelle). Merke. Bei Erkrankungen von Stirn- oder Kieferhöhle ist immer auf das Siebbein zu achten, welches bei rhinogenen Entzündungen von Stirn- oder Kieferhöhle ganz überwiegend den eigentlichen Ausgangsherd darstellt. b Merke π Das hintere Siebbeinzellsystem (okzipital der Grundlamelle der mittleren Muschel) drainiert unabhängig vom vorderen Siebbeinzellsystem in den oberen Nasengang und ist ebenso wie die Keilbeinhöhle funktionell vom vorderen Siebbeinzellsystem abgekoppelt. Die Form der Zellen ist sehr variabel, sie können sich kranial der Keilbeinhöhlen entwickeln und auch direkt dem N. opticus anliegen (sog. Onodi-Zellen). π Die Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidales) haben einen kurzen Ausführungsgang an ihrervorderwand. Sie grenzen an die vordere, mittlere und hintere Schädelgrube sowie an die Sella turcica (s. a. Synopsis 3). Hypophysenoperationen können durch die Keilbeinhöhle (transsphenoidal) ausgeführt werden, die wiederum über die Nasenscheidewand (transoraler-transseptaler Zugang) erreicht wird. An die Seitenwand der Keilbeinhöhle lagern sich von oben anterior der Canalis opticus und posterior die A. carotis interna an. Außerdem liegen in unmittelbarer Nachbarschaft der Sinus cavernosus und der zweite bis sechste Hirnnerv. Die hinteren Siebbeinzellen liegen in variabler Ausdehnung dorsal der Grundlamelle der mittleren Muschel. Sie drainieren unabhängig vom vorderen Siebbeinzellsystem in den oberen Nasengang. Die Keilbeinhöhle grenzt an die vordere, mittlere und hintere Schädelgrube (s. Syn. 3). In ihrer seitlichen Wand verlaufen N. opticus, A. carotis, Sinus cavernosus und der Hirnnerv.

8 234 C 1 Anatomie 1.4 Retromaxillärer Raum Die Fossa infratemporalis liegt dorsal der Kieferhöhlenrückwand (retromaxillärer Raum) und geht nach kranial-lateral in die Fossa temporalis (enthält den Musculus temporalis) und nach medial in die Fossa pterygopalatina über. Kranial tritt der N. mandibularis durch das Foramen ovale ein. Daneben enthält sie die A. maxillaris mit ihren Ästen. Der N. maxillaris ist der sensible Nerv für die Haut des Mittelgesichts sowie für die Schleimhaut der kaudalen Nasenregion. Im Ganglion pterygopalatinum der Fossa pterygopalatina werden parasympathische Fasern (aus N. petrosus) umgeschaltet. Gemeinsam mit sympathischen Fasern (von A. carotis interna) innervieren sie die Nasenschleimhaut. Die Fossa pterygopalatina ist die Verteilerstelle für die Gefäß-Nerven- Versorgung des Oberkiefers: π Anterior: Foramen sphenopalatinum (A. sphenopalatina und N. sphenopalatinus). π Anterior-superior: Fissura orbitalis inferior (A. + N. infraorbitalis) π Posterior-superior: Foramen rotundum (N. maxillaris) π Posterior: Canalis pterygoideus (N. Vidianus) π Lateral: Fissura pterygomaxillaris (A. maxillaris, N. alveolaris superior) π Kaudal: Canalis palatinus major (N. + A. palatinus) Merke n 1.4 Retromaxillärer Raum Die Fossa infratemporalis (retromaxillärer Raum) ist ein unscharf begrenzter Raum zwischen aufsteigendem Unterkieferast (lateral), Pharynxseitenwand (medial), Kieferhöhlenrückwand (anterior) und Fascia praevertebralis (posterior). Kranial grenzt sie an den großen Keilbeinflügel mit dem Foramen ovale und geht nach lateral in die Fossa temporalis (enthält den Musculus temporalis) über. Nach medial verjüngt sie sich zwischen Maxilla und Processus pterygoideus (Keilbein) zur spaltförmigen Fossa pterygopalatina (die Bezeichnungen sphenopalatinus und pterygopalatinus sind synonym). Die Fossa infratemporalis enthält neben den Pterygoidfortsätzen und ihrer Muskulatur vor allem die A. maxillaris und den N. mandibularis mit ihren Aufteilungen sowie den venösen Plexus pterygoideus. Der N. maxillaris ist der sensible Nerv für Teile der Gesichtshaut (Unterlid, Wange, Oberlippe, Nasenflügel) durch seine Aufteilung in N. infraorbitalis und N. zygomaticus. Über das Ganglion pterygopalatinum wird außerdem die Schleimhaut innerviert (untere Nasenabschnitte, Oberlippe, Gaumen, Oberkiefer einschließlich Zähne). Das Ganglion pterygopalatinum in der Fossa pterygopalatina hat neben diesen sensiblen auch sympathische und parasympathische (Umschaltung) Wurzeln. Die sympathischen Fasern ziehen von der A. carotis interna als N. petrosus profundus in den Canalis pterygoideus. Dort vereinigen sie sich mit dem parasympathischen N. petrosus major (aus N. intermedius-facialis) zum N. Vidianus. Die Schleimhautversorgung erfolgt u.a. über den N. sphenopalatinus des Nasenseptums, der durch den Canalis incisivus zum Gaumen zieht und diesen zusammen mit den Nn. palatini (aus Canalis palatinus) innerviert. Die Fossa pterygopalatina ist ein Verteiler für die Gefäß-Nerven-Versorgung des Oberkiefers. Sie ist hierfür durch zahlreiche Foramina und Kanäle mit den umliegenden Regionen verbunden: π Anterior: Foramen sphenopalatinum zur Nasenhöhle (enthält A. sphenopalatina und N. sphenopalatinus) π Anterior-superior: Fissura orbitalis inferior zur Augenhöhle. Durchtritt von A. und N. infraorbitalis sowie Ästen aus dem Ganglion pterygopalatinum π Posterior-superior: Foramen rotundum mit dem Durchtritt des N. maxillaris aus der mittleren Schädelgrube π Posterior: Canalis pterygoideus durch das Foramen lacerum; er enthält den N. pterygoideus (Vidianus) mit Anschluß zum Ganglion pterygopalatinum π Lateral: Fissura pterygomaxillaris zur Fossa infratemporalis (Durchtritt der A. maxillaris und des N. alveolaris superior) π Kaudal: Canalis palatinus major zum Gaumen (N. palatinus und Gaumengefäße). Merke. Die Fossa pterygopalatina ist eine wichtige Schaltstelle und kann in ein nervales Kompartiment (Ganglion pterygopalatinum, N. maxillaris) und ein vaskuläres Kompartiment (Endäste der A. maxillaris) unterteilt werden. 1.5 Vordere Schädelbasis Os frontale und sphenoidale bilden die vordere Schädelbasis. Dazwischen liegt die Lamina cribrosa des Siebbeines. 1.5 Vordere Schädelbasis Die knöcherne Grundlage der vorderen Schädelgrube bilden anterior und lateral das Os frontale sowie posterior das Os sphenoidale (Planum sphenoidale). Dazwischen ist median die Lamina cribrosa des Siebbeins eingelagert. Merke n Merke. Die Lamina cribrosa liegt im Niveau tiefer als die übrige Schädelbasis, wodurch die Gefahr von Duraverletzungen bei operativen Eingriffen, vor allem im anterioren Bereich der vorderen Schädelbasis, gegeben ist.

9 1.5 Vordere Schädelbasis 235 Über den Augenhöhlen ist der Knochen der vorderen Schädelbasis am dünnsten. In der Mittellinie grenzt an die Stirnhöhlenhinterwand ein Knochenvorsprung (Crista galli), der gelegentlich pneumatisiert sein kann. Anterior der Crista liegt das Foramen caecum, durch das eine Vene (Emissar) eine Verbindung zwischen Nasenhöhle und Sinus sagittalis superior herstellen kann Das Foramen caecum entspricht entwicklungsgeschichtlich dem Neuroporus und kann Ausgangspunkt von Mißbildungen (Fisteln und Zelen) sein. Auf der Lamina cribrosa liegt der Bulbus olfactorius, der die aus den Knochenkanälchen eintretenden Fila olfactoria aufnimmt. Posterior grenzt das Planum sphenoidale an, unter dem die Keilbeinhöhle und das hintere Siebbein liegen (siehe Abbildung 2). Abb. 2: Lamina cribrosa: Im horizontalen (axialen) Computertomogramm ist die Rima olfactoria in Bildmitte zwischen Crista galli (*) und Keilbeinhöhlenvorderwand ( ), umgeben von Siebbeinzellen, zu erkennen. Á o * o Der Schädelbasisknochen ist über den Augenhöhlen am dünnsten. Vor der Crista galli liegt das Foramen caecum, möglicher Ausgangspunkt von Mißbildungen. Durch die Lamina cribrosa ziehen die Fila olfactoria. Unter dem Planum sphenoidale liegen Keilbeinhöhlen und hinteres Siebbein (s. Abb. 2).

10 236 2 Embryologie Der Kopf wird durch Fortsätze und Einsenkungen untergliedert, die vom Wachstum des Mesenchyms ausgehen und dem Ektoderm und Entoderm sekundär folgen. 2 Embryologie Die Entwicklung des Kopfes beginnt mit der Abfaltung der aus Ektoderm, Mesenchym und Entoderm bestehenden Keimscheibe vom Dottersack. Der Kopfteil wird außen durch Fortsätze (Wachstumszentren) und Einsenkungen (Mundbucht,Riechgrübchen) untergliedert.die Grenze zwischen den Fortsätzen bilden Vertiefungen (keine Spalten), die kontinuierlich von Ektoderm überzogen sind. Zu Spaltbildungen kommt es erst, wenn die darunterliegenden mesenchymalen Wachstumszonen gestört sind und die Epithelbedeckung einreißt. Synopsis 6: Entwicklung des Gesichtes In den ersten vier Embryonalwochen werden durch Wachstum und Einsenkungen die Primitivorgane ausgebildet. Im Zentrum der Gesichtsentwicklung steht die Mundbucht (3), um die sich die Gesichtsfortsätze gruppieren. Der 1. Kiemenbogen (Mandibularbogen) besteht aus einem Oberkieferund einem Unterkieferfortsatz. Der Stirnfortsatz wird ab der 5. Embryonalwoche durch Einsenkung von 2 Riechgrübchen weiter untergliedert, und es bilden sich je ein medialer und ein lateraler Nasenfortsatz aus. Das Gebiet zwischen den medialen Fortsätzen (Area triangularis) formt später den Nasenrücken. 1 - Herzanlage 2 - Buccopharyngeale Membran 3 - Mundbucht 4 - Amnionhöhle 5 - Dottersack 6 - Allantois 2.1 Primäre Mundhöhle Eine Ektodermeinsenkung verschmilzt mit Entoderm zur Membrana buccopharyngea. Nach ihrer Auflösung entsteht die primäre Mundhöhle (s. Syn. 6). 2.1 Primäre Mundhöhle Durch eine ektodermale Einsenkung entsteht die primäre Mundbucht (dritte Embryonalwoche), die in der Tiefe durch die Verschmelzung von Ektoderm und Entoderm zur Membrana buccopharyngea abgeschlossen wird (siehe Synopsis 6). Diese zweiblättrige Membran wird später aufgelöst, und es entsteht die primäre Mundhöhle.

11 2.4 Nasen- und Mundhöhle Gesichtsfortsätze Mundbucht und später primäre Mundhöhle werden von fünf Gesichtsfortsätzen flankiert: π Stirnfortsatz (kranial) π Oberkieferfortsatz π Unterkieferfortsatz, differenziert sich zusammen mit dem Oberkieferfortsatz aus dem Mandibularbogen (erster Kiemenbogen [lateral]) π Hyoidbogen (zweiter Kiemenbogen [lateral]) π Kaudal grenzt der Herzwulst an. 2.2 Gesichtsfortsätze Um die Mundbucht gruppieren sich fünf Gesichtsfortsätze: Stirnfortsatz, Ober- und Unterkieferfortsatz (aus Mandibularbogen = 1. Kiemenbogen), Hyoidbogen (2. Kiemenbogen) Herzwulst 2.3 Äußere Nase Eine Untergliederung des Stirnfortsatzes beginnt mit der Ausbildung der Riechplakoden (fünfte Woche) und ihrer Einsenkung zur Riechgrube. Hierdurch werden ein medialer und ein lateraler Nasenfortsatz abgeteilt. Aus dem medialen Fortsatz entstehen die Prämaxilla, Teile der Oberlippe sowie der Nasensteg, aus dem lateralen Fortsatz die Nasenflügel und Teile des seitlichen Nasenabhangs (Synopsis 8). 2.3 Äußere Nase Die Ausbildung eines medialen und lateralen Nasenfortsatzes im Stirnfortsatz erfolgt durch Epitheleinsenkungen zur Riechgrube (s. Syn. 8). 2.4 Nasen- und Mundhöhle Kranial der primären Mundhöhle senkt sich das Ektoderm als Riechgrube und später als Riechsack ein, bis es das Dach der primären Mundhöhle, unter Ausbildung einer dreiblättrigen Epithellage, berührt (Membrana bucconasalis). Nach deren Auflösung kommt es zur Ausbildung der horizontal liegenden primären Choanen und einer breiten Verbindung zwischen primärer Nasenhöhle und primärer Mundhöhle. Diese gemeinsame Höhle wird anschließend durch die Entwicklung des Gaumens eingeengt: maxillare Gaumenfortsätze (echte Fortsätze, keine Ektodermeinsenkungen) trennen durch Wachstum die sekundäre Nasenund Mundhöhle ab, wobei die Nasenhöhle durch die Entwicklung des Septums von kranial weiter unterteilt wird. Der vordere Anteil des Gaumens entsteht aus dem medialen Anteil des Stirnfortsatzes (Prämaxilla), während der Hauptteil des Gaumens aus den Oberkieferfortsätzen stammt. 2.4 Nasen- und Mundhöhle Nach Fortentwicklung der Riechgrübchen zum Riechsack wird die primäre Nasenhöhle von der primären Mundhöhle durch die Membrana bucconasalis (dreiblättrig) getrennt. Nach deren Rückentwicklung entsteht eine gemeinsame Höhle, welche durch das Gaumenwachstum von lateral nach medial in die sekundäre Nasen- und Mundhöhle geteilt wird. Synopsis 7: Entwicklungsstadien des Gaumens (Frontalschnitt durch die Nase)

12 238 C 2 Embryologie Aus dem Unterkieferfortsatz entwickeln sich auch Teile des Ohres. 2.5 Riechorgan Nervenfasern wachsen vom Nasendach zum Bulbus olfactorius. 2.6 Nasennebenhöhlen Die Strukturen der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen entwickeln sich aus und im Knorpel der Nasenkapsel (Syn. 7). Im Säuglings- und Kleinkindesalter haben lediglich die Kieferhöhlen und Siebbeinzellen eine klinisch relevante Größe. Die Ausbildung von Stirnhöhlen und Keilbeinhöhlen erfolgt überwiegend ab dem 7. Lebensjahr bis zur Pubertät. Erst wenn ein Nasennebenhöhlenlumen entwickelt ist, können z. B. entzündliche Erkrankungen davon ausgehen. Im weiteren Verlauf gelangt durch unterschiedlich gerichtetes Wachstum das zunächst lateral-kranial gelegene maxillare Wachstumszentrum nach anterior und bildet den Oberkieferfortsatz, während aus dem mandibularen Wachstumszentrum Unterkiefer und Teile des Ohres (Meckel-Knorpel für Hammer und Amboß) entstehen. 2.5 Riechorgan Vom olfaktorischen Epithel des Nasenhöhlendachs wachsen sensorische Nervenfasern zum Bulbus olfactorius vor und bilden dort Synapsen. 2.6 Nasennebenhöhlen Die Untergliederung der lateralen Nasenwand und die Ausbildung der Nasennebenhöhlen erfolgen in der knorpeligen Nasenkapsel, welche die Nasenhöhle umgibt (siehe Synopsis 7). π Die Kieferhöhlen sind bei Geburt flach, wachsen verstärkt innerhalb des ersten Lebensjahres und haben ihr Wachstum etwa bis zum zehnten Lebensjahr abgeschlossen. π Die Ausbildung der Stirnhöhlen beginnt im ersten und zweiten Lebensjahr. Eine rasche Größenzunahme erfolgt etwa um das neunte Lebensjahr, die volle Größe ist um das zwanzigste Lebensjahr erreicht. π Die Siebbeinzellen sind bei Geburt bereits vorhanden und wachsen langsam bis zur Pubertät. π Die Ausbildung der Keilbeinhöhlen beginnt etwa ab dem dritten Lebensjahr und ist mit Erreichen der Pubertät abgeschlossen. Erst wenn ein Nasennebenhöhlenlumen entwickelt ist, können z. B. entzündliche Erkrankungen davon ausgehen. 2.7 Entwicklungsstörungen Die Störung mesenchymaler Wachstumszentren kann sehr verschiedenartige Fehlformen hervorrufen: Hypoplasien, Hyperplasien, Überschußbildungen, Aplasien, Atresien, Dislokationen, Furchen- und Spaltbildungen (s. Kap. 8). 2.7 Entwicklungsstörungen Bei komplexen Wachstumsstörungen entstehen Hypoplasien, Hyperplasien, Überschußbildungen, Aplasien, Atresien, Furchen- und Spaltbildungen und unter anderem auch charakteristische Dislokationen, welche sich aus der Entwicklungsgeschichte ableiten lassen. Wird beispielsweise die durch mesenchymales Wachstum bedingte Verlagerung des Auges nach anterior und die des Ohres nach posterior gehemmt, so resultiert eine laterale Dislokation der Orbita und eine Kaudalverlagerung des Ohres (siehe Kapitel 8) Gesichtsspalten Sie entstehen aus Spaltbildungen zwischen den Gesichtsfortsätzen (s. Syn. 8), wobei die Lippen-Kiefer- Gaumen-Spalte die häufigste Spaltbildung darstellt. Merke n Gesichtsspalten Spaltbildungen sind Folge eines gestörten mesenchymalen Wachstums mit der Ausbildung von Defekten an der Stelle primärer Einsenkungen (siehe Synopsis 8). π Die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (LKG) ist die häufigste und damit klinisch wichtigste Spaltbildung. Merke. Eine Lippen-Kiefer-Spalte entsteht durch Spaltbildung zwischen medialem Nasenfortsatz und Oberkiefer, die Gaumenspalte durch fehlende Fusion der Gaumenfortsätze des Oberkiefers.

13 2.7.1 Gesichtsspalten 239 Synopsis 8: Gesichtsspalten π Schräge Gesichtsspalte (Augen-Tränen-Nasenfurche). Wachstumsstörung zwischen lateralem Nasenfortsatz und Oberkieferfortsatz. π Quere Gesichtsspalte. Wachstumsstörung zwischen Ober- und Unterkieferfortsatz. Die Ausprägungen der Entwicklungsstörungen können sehr unterschiedlich sein und von Hypoplasien, Dislokationen bis zu Furchen und tatsächlicher Spaltbildung reichen. Die schräge Gesichtsspalte verläuft zwischen lateralem Nasenfortsatz Oberkieferfortsatz Die quere Gesichtsspalte verläuft zwischen Oberkieferfortsatz Unterkieferfortsatz

14 240 3 Physiologie 3.1 Funktionen der Nase Wesentliche Funktionen (s. Tab. 1) sind die Klimatisierung der Atemluft, Riechvermögen, Reflexsteuerung und Abwehr.Voraussetzung ist eine ungestörte Nasenatmung sowie ein funktionstüchtiges respiratorisches Epithel. 3 Physiologie 3.1 Funktionen der Nase Die wichtigsten Funktionen der Nase sind die Klimatisierung der Atemluft und das Riechvermögen (siehe Tabelle 1). Daneben ist die Nase als Reflexorgan unter anderem mit der Lunge funktionell gekoppelt (Niesreflex) und bei der Stimmklangbildung bei nasalen Lauten (n, ng, m) beteiligt. Träger dieser Funktionen sind in erster Linie die Nasenklappe und die innere Oberfläche der Nase mit ihrem respiratorischen Epithelüberzug. Tabelle 1: Funktionen der Nase π Aerodynamik π Klimatisierung π Mukoziliarer Transport π Schleimhautabwehr π Resonanz π Riechvermögen π Reflexe Klimatisierung Die Einatemluft wird vorgewärmt, angefeuchtet und von größeren Partikeln gereinigt. Im Nasenrachenraum liegen weitgehend konstante Klimaverhältnisse vor. Bei der Ausatmung wird Feuchtigkeit und Wärme zurückgehalten (Flüssigkeitsverlust bei Mundatmung!). Im Rachenraum ist die Luft wasserdampfgesättigt bei einer Temperatur von ca. 33 ΩC Klimatisierung Die Einatemluft wird, in weiten Bereichen unabhängig von den äußeren Bedingungen, gleichmäßig angewärmt, angefeuchtet und von gröberen Partikeln gereinigt. Auf diese Weise herrschen im Nasenrachenraum weitgehend konstante Klimaverhältnisse. Umgekehrt wird bei der Ausatmung Feuchtigkeit zurückgewonnen: Bei reiner Mundatmung geht dem Körper ein erheblicher Flüssigkeitsanteil verloren. Die Temperaturen im Rachenraum betragen durch Vorwärmung der Atemluft ΩC. Die Atemluft ist wasserdampfgesättigt, wobei 50% der Flüssigkeit aus dem Nasensekret stammen. Bis zu 70% der Staubpartikel werden vom Nasenschleim gebunden Nasenwiderstand DieNasewirdinRuhevon6lLuft pro Minute durchströmt. 60 % des Gesamtwiderstandes der Atemwege entfallen auf die Nase. Die Nasenklappe (Abb. 3) zwischen Septum und Seitenknorpeln ist die engste Stelle der Nasenwege. Sie verleiht dem Luftstrom als Düse Form, Geschwindigkeit und Richtung Nasenwiderstand Unter Ruhebedingungen wird die Nase von 6 l Luft pro Minute durchströmt (Atemvolumen). Bei Belastung kann der Durchfluß auf das Zehnfache steigen, im Falle eines noch größeren Bedarfs wird zur Mundatmung übergegangen. Diese Begrenzung des maximalen Durchflusses ist physiologisch, um die Schleimhaut vor Austrocknung durch Wärme- und Feuchtigkeitsverlust zu schützen. Die Durchgängigkeit der Nase wird durch die Nasenklappe und die Nasenmuscheln gesteuert. Auf die Nase entfallen ca. 60% des Gesamtwiderstandes der Atemwege. Die Nasenklappe zwischen Septum und Seitenknorpel ist die engste Stelle der Nase und stellt ein»flow limiting segment«dar. Sie verleiht dem Einatemstrom Form, Geschwindigkeit, Richtung und Widerstand (siehe Abbildung 3). Die Düsenwirkung bei Einatmung sorgt für die Verteilung der Einatemluft über die gesamte Schleimhautoberfläche. Bei Ausatmung wird die sauerstoffarme Luft umgekehrt durch Beschleunigung vom Nasenloch wegtransportiert, um nicht in wesentlichem Umfang erneut eingeatmet zu werden. Die Weite der Nasenklappe wird durch Teile der mimischen Gesichtsmuskulatur kontrolliert: Einziger Konstriktor ist der M. compressor naris, alle anderen Nasenmuskeln (M. dilatator naris und M. depressor septi) sind Dilatatoren.

15 3.1.3 Respiratorisches Epithel 241 Nasenklappe * * a Abb. 3a und b: Durch Anheben der Nasenspitze erkennt man die Nasenklappe (*) als Abschluß des Naseneinganges. Die Seitenknorpel (1) bilden hier mit der Nasenscheidewand (2) unter normalen Bedingungen einen Winkel von 15Ω. b Respiratorisches Epithel Das respiratorische Epithel besteht zu ca. 80% aus zilientragenden Zellen und Zylinderzellen sowie zu 20% aus schleimproduzierenden Becherzellen,diesich jeweils aus Basalzellen differenzieren (tubulo-alveoläre Glandulae nasales). Außerdem finden sich noch Schleimdrüsen in dertunica propria (Synopsis 9). Jede Zelle trägt zwischen 50 und 300 Zilien, welche aus neun peripheren Doppeltubuli und zwei zentralen Einzeltubuli zusammengesetzt sind (Synopsis 9). Sie sind durch sog. Dyneinarme verbunden, die ATP-abhängig eine peitschenartige Bewegung von sechs bis zwölf Zilienschlägen pro Sekunde ermöglichen. Auf diese Weise wird eine Transportgeschwindigkeit des Schleimfilms zwischen 3 mm pro Minute in den anterioren und 12 mm pro Minute in den posterioren Nasenabschnitten erreicht (mukoziliarer Transport). Der in den Nasenrachenraum transportierte Schleim wird unbewußt verschluckt. Eine völlig neue Schleimdecke der Nasenhöhle ist nach jeweils 20 Minuten hergestellt. π Nasensekret Die tägliche Totalsekretion der Nasenschleimhaut beträgt ca. 200 g. Das Sekret dient der Immunabwehr, Anfeuchtung, Reinigung und ist Solvens für Riechstoffe. Es stammt aus Becherzellen (mukös = Gel) und aus gemischten Schleimhautdrüsen (seromukös = Sol). Außerdem ist ihm Tränenflüssigkeit über den Ductus nasolacrimalis beigemischt. Transsudationen aus Gefäßen treten nur bei Entzündungen auf. Das Sekret ist geschichtet. Zum Nasenlumen hin liegt eine mukös-visköse Gel-Schicht, zur Epitheloberfläche hin eine serös-flüssige Sol-Schicht. Die Zilien bewegen sich in der Schleimschicht, wobei man im Bewegungsablauf einen»wirkungsschlag«voneinem»erholungsschlag«unterscheidet. Der Erholungsschlag beansprucht eine fünffach längere Zeit. Beim Wirkungsschlag befindet sich die Zilienspitze in der Gelphase (großer Widerstand), beim Erholungsschlag in der Solphase (geringerwiderstand). Das Nasensekret setzt sich aus anorganischen Bestandteilen (Natrium, Calcium, Kalium, Chlorid) und organischen Bestandteilen (Polysaccharide, Muzin, Histamin, Acetylcholinesterase, Fibrinolysin, Lysozym, Immunglobuline [v.a. IgA]) zusammen Respiratorisches Epithel Die Hauptbausteine der respiratorischen Schleimhaut sind zilientragende und schleimproduzierende Zellen. Zilien bestehen aus 9 peripheren Doppel- und 2 zentralen Einzeltubuli. Sie transportieren die Schleimtapete auf der Schleimhaut innerhalb weniger Minuten in den Nasenrachen (mukoziliarer Transport). Dort wird sie»unbewußt«verschluckt. Nasensekret Die Sol-Schicht liegt auf der Zelloberfläche, die Gel-Schicht zum Nasenlumen hin. In der Schleimschicht schlagen die Zilien 6- bis 12mal pro Sekunde mit jeweils einem Wirkungsschlag und einem Erholungsschlag. Beim Wirkungsschlag liegt die Zilienspitze in der Gelschicht, beim Erholungsschlag in der Solschicht. Das Nasensekret besteht aus einer flüssigen (Sol) und einer zähen (Gel) Schicht.

16 242 C 3 Physiologie Synopsis 9: Respiratorische Schleimhaut schleimproduzierende Becherzelle zilientragende Zylinderzelle Zylinderzelle mit Mikrovilli Basalzelle periphere Doppeltubuli (9) zentrale Einzeltubuli (2) Zilienquerschnitt Sol Gel Schleimschicht Zilium Vegetative Schleimhautinnervation Der Parasympathikus stimuliert cholinerg überwiegend die Drüsensekretion. Der Sympathikus beeinflußt dagegen adrenerg-vasomotorisch den Schwellungszustand der Schleimhaut. πvegetative Schleimhautinnervation. Die sekretorische Innervation der Schleimhaut erfolgt über den Parasympathikus cholinerg zur Stimulation der Drüsen sowie über den Sympathikus adrenerg über die Blutgefäße der Schleimhaut mit direkter Auswirkung auf das Volumen der Nasenmuscheln. Abschwellende Nasentropfen (Sympathikomimetika) drosseln den arteriellen Zustrom und führen vor allem im Bereich der unteren Nasenmuscheln zu einer reversiblen Schleimhautschrumpfung. Die physiologische sympathische Innervation vom Ganglion cervicale superius über den N. petrosus profundus (Teil des N. Vidianus) führt zur Schleimhautabschwellung, die parasympathische Stimulierung über den N. intermedius, N. petrosus superficialis major und Ganglion pterygopalatinum zur Schleimhautschwellung und Sekretion. Merke n Merke. Vegetative Innervation der Nasenschleimhaut: π Sympathikus: Abschwellung (vaskulärer Effekt) π Parasympathikus: Sekretion (glandulärer Effekt) Das Wechselspiel zwischen Sympathikus und Parasympathikus führt zur wechselseitigen, mehrstündigen Schleimhautanschwellung einer Nasenseite (physiologischer Nasenzyklus). Durch den Wechsel zwischen Parasympathikotonus und Sympathikotonus wird der sogenannte»nasenzyklus«gesteuert, welcher eine Variation der Nasendurchgängigkeit, alternierend zwischen links und rechts, bei einer Dauer von zwei bis fünf Stunden je Seite, bedingt. Er dient der Regeneration der Schleimhaut und ist physiologisch. Merke n Merke. Die Nase ist nie auf beiden Seiten gleich durchgängig, sondern in der Durchgängigkeit variabel. In Seitenlage ist jeweils die untere Nasenseite durch Schleimhautanschwellung eingeengt.

17 3.1.5 Olfaktorisches Epithel Reflexfunktion Man unterscheidet zwischen vegetativ-nasalen und naso-pulmonalen Reflexen. Vaso- und sekretomotorische Reflexe laufen über die trigeminusvermittelte sensible Afferenz und über vegetative Fasern zurück zur Nase, wobei eine Sympathikusstimulierung die Schleimhautturgeszenz (Volumen) und eine Parasympathikusstimulierung die Sekretion erhöht (Niesreflex, Tränenreflex). Nasopulmonale (bzw. nasobronchiale) Reflexe können zu einer Verminderung der Lungencompliance und zur Erhöhung des Bronchialwiderstands, ja sogar zum Atemstillstand führen. Bei verlegter Nasenatmung, zum Beispiel bei eingelegten Nasentamponaden, besteht eine klinisch meist nicht relevante, jedoch meßtechnisch nachweisbare Hypoventilation. Der Hustenreflex wird sensibel über die Stimulation des N. trigeminus ausgelöst. Auch naso-kardiale Reflexe sind beschrieben Reflexfunktion Über Trigeminusfasern können sowohl lokale Reflexe (Niesreiz, Tränensekretion) ausgelöst werden, als auch der Hustenreflex. Eine verlegte Nase (z. B. Nasentamponaden) führt zu einer Hypoventilation Olfaktorisches Epithel Das olfaktorische Epithel ist ein mehrschichtiges Flimmerepithel, welches zusätzlich spezielle»bowman-drüsen«(solvens für Riechstoffe) enthält (Synopsis 10). Im afferenten Verlauf unterscheidet man zwischen der präbulbären Verlaufstrecke (Fila olfactoria), der bulbären Strecke im Bulbus olfactorius und der postbulbären Strecke (Tractus olfactorius) mit kortikalen Zentren Olfaktorisches Epithel Das Riechepithel enthält spezielle»bowman-drüsen«(syn. 10). Synopsis 10: Olfaktorische Schleimhaut Fila olfactoria mit Schwann-Zelle Lamina cribrosa marklose olfaktorische Axone Bowman Drüse Basalmembran Riechzelle Stützzelle Sol Gel Schleimschicht Zilium Die Riechbahn beginnt mit den bipolaren Riechzellen der Regio olfactoria als erstem Neuron. Ihre Neuriten verlaufen, in ca. 20 Fila olfactoria gebündelt, durch die Lamina cribrosa und bilden im Bulbus olfactorius (primäres Riechzentrum) mit Dendriten aus den sog. Mitralzellen des Bulbus die Glomerula olfactoria. Davon ausgehende zentripetale Nervenfasern ziehen über den Tractus olfactorius zu den sekundären Riechzentren (Trigonum olfactorium, Substantia perforata anterior, Area subcallosa, Area paraterminalis). Die weitere Riechbahn verläuft auf verschiedenen Wegen vor allem über die mediale Hemisphärenwand zu den tertiären Riechzentren (Hippocampus-Formation). Verbindungen der Riechbahn zum vegetativen und extrapyramidalen System lösen Reflexe aus: Speichel- und Magensaftsekretion bei appetitanregendem Geruch, Übelkeit und Erbrechen sowie Abwehrbewegungen (Naserümpfen) bei üblem Geruch (siehe Synopsis 11). Die Riechbahn beginnt mit den bipolaren Riechzellen. Ihre Neuriten verlaufen in ca. 20 Fila olfactoria gebündelt zum Bulbus olfactorius (primäres Riechzentrum), von dort zum sekundären und tertiären Zentrum. Auslösung von Reflexen: Speichelsekretion, Übelkeit, Abwehr (Syn. 11).

18 244 C 3 Physiologie Synopsis 11: Riechbahn Regio Bulbus Hippocampusolfactoria olfactorius Formation Riechzellen primäres sekundäre tertiäre Riechzentrum Riechzentren Riechzentren r r r Fila Tractus mediale olfactoria olfactorius Hemisphärenwand Riechschleim enthält wenig Muzin und dient der Lösung von Geruchsstoffen. Ca. 200 Gerüche können unterschieden werden. Die Gewöhnung an einen Geruch erfolgt rasch. Essen wird nicht nur»geschmeckt«, sondern auch»gerochen«(gustatorisches Riechen). Beide Sinneswahrnehmungen geben einen Gesamteindruck. 3.2 Funktion der Nasennebenhöhlen Den Nasennebenhöhlen werden folgende Funktionen zugeordnet: Klimaausgleich, Stoßdämpfer, Isolierung und Statik des Gesichtsschädels. Der»Riechschleim«enthält im Vergleich zum übrigen Nasenschleim weniger Muzin und dient der Lösung der Geruchsstoffe, die lipid- und wasserlöslich sein müssen. Die genauen Vorgänge beim Riechen sind noch nicht geklärt (Vibrationstheorie, stereochemische Theorie). Das sehr differenzierte Organ kann mehr als verschiedene Geruchsqualitäten wahrnehmen und ca. 200 unterscheiden. Es ist durch eine rasche Adaptation gekennzeichnet (Gewöhnung an Geruch). Das olfaktorische Epithel ist auch bei der subjektiven Geschmacksempfindung beteiligt. So gelangen beim Schlucken, retrograd über den Nasenrachen, Aromastoffe in die Riechregion (gustatorisches Riechen). Diese olfaktorische Wahrnehmung wird unbewußt mit dem gustatorischen Anteil zu einem Gesamteindruck verarbeitet (»mit verstopfter Nase schmeckt das Essen nicht«). 3.2 Funktion der Nasennebenhöhlen Den Nasennebenhöhlen werden folgende Funktionen zugeordnet: π Beteiligung bei der Klimatisierung π Stoßdämpfer (Schockabsorber) π thermisches Isolationsorgan π Statik des Gesichtsschädels bei gleichzeitiger Gewichtseinsparung. Im Grunde handelt es sich bei den Nasennebenhöhlen um entwicklungsgeschichtlich bedingte Relikte ohne aktive Funktion.

19 245 4 Untersuchungsmethoden 4.1 Anamnese Sie richtet sich nach den Beschwerden und den klinischen Leitsymptomen (siehe Tabelle 2). 4 Untersuchungsmethoden 4.1 Anamnese Sie orientiert sich an Leitsymptomen (Tab. 2) Tabelle 2: Anamnese nach Leitsymptomen Formstörung Behinderte Nasensekretion Kopfschmerz Nasenatmung π π π π angeboren familiär Verletzung (in welchem Alter?) frühere Operationen π π π π Seite wechselnd lageabhängig Bindung an Jahreszeit (saisonal) berufliche Exposition Begleitsymptome Niesreiz Nasensekretion Augentränen Schmerz, evtl. verstärkt beim Bücken π π π Seite Beschaffenheit zeitlicher Verlauf π π π wo wann Begleitsymptome (z. B. Sehstörungen) 4.2 Inspektion π Äußere Beurteilung Die Form der äußeren Nase wird von vorne, von der Seite (Profil) und von unten (Nasenbasis) analysiert (Synopsis 12). Zu achten ist auf Seitenabweichungen beim Blick von vorne (Schiefnase) und auf Profilstörungen beim Blick von der Seite (z. B. Höckernase). Formveränderungen lassen sich durch Angabe von Winkelmaßen objektivieren. Wichtig sind der nasolabiale Winkel zwischen 4.2 Inspektion Äußere Beurteilung Die Beurteilung erfolgt von vorne, von der Seite und von unten (Syn. 12). Der nasolabiale Winkel zwischen Nasensteg und Oberlippe beschreibt Störungen im Bereich des Nasen-Lippen-Komplexes. Synopsis 12:»Ideale«Gesichtsproportionen in Profil und Vorderansicht. o Haargrenze Gesichtsproportionen 1 3 nasofazialerwinkel ä 35Ω Projektion ä 100Ω nasolabialer Winkel u o 1 3 Protektion u o 1 3 Augenbraue (Glabella) Nasensteg/ Oberlippe u Submental Gesichtsebene

20 246 C 4 Untersuchungsmethoden Der nasofaziale Winkel zwischen Nasenrücken und Gesichtsebene ist ein Maß für die Prominenz der Nasenspitze (Nasenspitzenprojektion). Harmonische Proportionen sind gleiche Abstände von Stirn, Mittelgesicht und Unterkiefer ebenso wie gleiche Abstände zwischen vertikalen Linien durch die lateralen und medialen Lidwinkel. Bei normaler Einatmung kann der Naseneingang durch ein Ansaugen der Nasenflügel verschlossen werden (Ansaugphänomen). Merke n Nasensteg und Oberlippe, der in der Regel ca. 100 Ω beträgt. Der Winkel zwischen der Gesichtsebene (senkrechte Ebene durch die Nasenwurzel) und dem Nasenrücken (Verbindungslinie Nasenwurzel Nasenspitze) ist der nasofaziale Winkel (ca. 35Ω). Er beschreibt den Abstand der Nasenspitze von der Gesichtsebene (Projektion). Diese ist bei sogenannten Spannungsnasen erhöht, bei Sattelnasen verkleinert. Daneben sind jedoch auch Proportionen des Gesamtgesichts zu würdigen. In der Ansicht von vorne zeigt ein harmonisches Gesicht gleiche Abstände von Vertikalen durch den lateralen und medialen Lidwinkel. In der Seitenansicht sind die Abstände von Haaransatz, Glabella (prominentester Teil der Stirn), Nasensteg und Kinn ebenfalls gleich (Synopsis 12). Zu achten ist auf den Zustand der Haut, die Dynamik der Nasenflügel bei der Atmung (z. B. Ansaugen der Nasenflügel am Nasensteg bei normaler Einatmung) und Veränderungen von Nachbarregionen der Nase (z. B. Protrusio bulbi, Wangenschwellung, Okklusionsstörung, Gaumenverformung u. a.). Merke. Der Naseneingang und die Nasenklappe lassen sich am besten nach Anheben der Nasenspitze mit dem Daumen beurteilen (siehe Abbildung 3b). Die Struktur der kaudalen Nasenscheidewand wird durch Druck auf die Nasenspitze geprüft (Protektion der Nasenspitze). Palpatorisch Fahndung nach Stufen oder Dislokation. Prüfung der Sensibilität und von Nervenaustrittspunkten. Innere Beurteilung Sie erfolgt durch Rhinoskopie (Tab.3,Syn.13u.14). Bei der Rhinoscopia anterior wird die Nasenhöhle von vorne, bei der Rhinoscopia posterior die Choanalregion über dem Nasenrachenraum untersucht. Digitaler Druck auf die Nasenspitze dient der Prüfung der Stabilität des Nasenscheidewandknorpels (Protektion der Nasenspitze). Palpatorisch lassen sich weiterhin Stufenbildungen der knöchernen Nasenpyramide und Dislokationen des freien Knorpelrands der Nasenscheidewand (Septumluxationen) nachweisen. Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N. trigeminus werden durch Bestreichen der Stirnhaut (N. ophthalmicus), der Wangenhaut (N. maxillaris) und der seitlichen Kinnregion (N. mandibularis) mit einem feinen Instrument (z. B. Pinzettenspitze) untersucht. Bei entzündlich bedingten Reizungen (z. B. Sinusitis) können die Austrittspunkte der Nerven aus den Knochenkanälen aus Supra- und Infraorbitalrand druckschmerzhaft sein. π Innere Beurteilung Sie erfolgt in erster Linie durch die instrumentelle Rhinoskopie (siehe Tabelle 3, Synopsis 13 u. 14). Bei der anterioren Rhinoskopie wird die Nasenhöhle von vorne durch die Nasenlöcher untersucht, bei der posterioren Rhinoskopie die Choanalregion über die Mundhöhle und den Nasenrachen. Dabei werden entweder Stirnreflektor mit Nasenspekulum (anteriore Rhinoskopie) oder mit Zungenspatel und kleinem Spiegel (posteriore Rhinoskopie) bzw. Endoskope eingesetzt. Tabelle 3: Inspektion der inneren Nase Nasenhöhle π Rhinoskopie: anterior und posterior π Endoskopie: flexibel und starr Nasennebenhöhlen lassen sich meist nur invasiv nach Perforation von Knochenwänden endoskopisch untersuchen. Nasennebenhöhlen: invasive Endoskopie von π Kieferhöhle (Antroskopie): endonasal oder transoral π Stirnhöhle: transfrontal (Beck-Bohrloch) π Keilbeinhöhle: endonasal Der Untersuchungsgang bei der Rhinoscopia anterior gliedert sich in: π Sitzposition (Höhe und Abstand) π Beleuchtung π Nasenspekulum in linker Hand (Instrumentenhand) π Untersuchung in Position 1 (untere Muschel und Nasenboden) und Position 2 (mittlere Muschel und Nasendach) (Syn. 13). Für die übliche Untersuchung von vorne werden eine Lichtquelle und ein Stirnreflektor zur Beleuchtung sowie ein Nasenspekulum zum Abspreizen des Nasenflügels benötigt. Die Untersuchung gliedert sich in folgende Einzelschritte: π Sitzposition. Untersucher und Patient sitzen sich in etwa gleicher Höhe und im Abstand einer Armlänge gegenüber (rechte Hand auf dem Kopf des Patienten [Führungshand]). π Beleuchtung. Die Lichtquelle befindet sich über dem rechten Ohr des Patienten und ist auf den Stirnreflektor gerichtet. Dieser wird vor dem linken Auge des Untersuchers so eingestellt, daß das Licht beim Blick durch die Spiegelöffnung auf die Nase gerichtet ist. Nach exakter Einstellung sollten die Sitzpositionen nicht mehr verändert werden.