Planung und Follow-Up von aortalen Stentgrafts. Vorschau. Untersuchungstechnik. Florian Wolf. Planung und Follow-Up

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1 Department of Biomedical Imaging and Image-Guided Therapy Planung und Follow-Up von aortalen Stentgrafts Florian Wolf Abteilung fr Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie Universitätsklinik fr Radiologie und Nuklearmedizin Medizinische Universität Wien Vorschau Planung und Follow-Up CT Protokoll Planung und Follow-up Stentgraft Typen Endoleaks Follow-up Klassifikation Therapie ja oder nein? Untersuchungstechnik Flash (Gesamte) Aorta Kollimation: 128x0.6 (Definition Flash Scanner) 120kV (CARE kv on!), 116 ref. maa, high pitch (Flash) mode Scanrichtung cranio-caudal, Inspiration, keine EKG Triggerung Pitch: ungefähr 2.4 ( ), Scanzeit ungefähr 2.5s 1

2 Untersuchungstechnik Flash (Gesamte) Aorta Kontrastmittel: 110ml, Fluss 5ml/s, 50ml NaCl 5ml/s Gutes arterielles Enhancement wichtig à 1,5mg/kg KG Bolus Trigger Technik: ROI Ao. descendens, threshold 150HU, delay 15sec Spätphase (nach Stentgraft): interscan delay 15 sec. Rekonstruktion: 1/0.8 und 3/2mm Rekonstruktion Rekonstruktion zur Planung Absolute Grundvoraussetzung: Dnne berlappende axiale Schichten zb 1/0,8mm Optional: Axiale Rekonstruktion 3mm/2mm Coronale und sagittale Thin-MIP Rekonstruktionen 3/2mm Para-Sagittal bei Darstellung der thorakalen Aorta VRT Absolut verboten /;-)) Über 5mm dicke Schichten Nicht berlappende Rekonstruktionen à dann lieber gar keine! Rekonstruktion Rekonstruktion zum Follow up Notwendig: Axial 3mm/2mm Sinnvoll: Coronale und sagittale Thin-MIP Rekonstruktionen 3/2mm Para-Sagittal bei Darstellung der thorakalen Aorta VRT Optional: Dnne berlappende axiale Schichten zb 1/0,8mm 2

3 Rekonstruktion Wenn die vorhandenen Bilder nicht suffizient sind à Untersuchung wird wiederholt à Doppelte Strahlendosis, doppelte KM Menge Bitte keine Nativ-Untersuchungen! Kreatinin oft erhöht à CTA mit Kontrastmittel aber unbedingt notwendig Kreatinin < 2mg/dl à Untersuchung mit KM durchfhren Optional bzw. bei noch schlechterer Nierenfunktion MR-Angio mit zyklischem KM Wenn nur nativ à dann lieber gar nicht, Niere optimieren und dann durchfhren Daten bitte unbedingt auf CD-ROM, Cloud, USB à Ausdrucke nicht hilfreich Unbedingt DICOM Daten, keine jpgs! Konventionelle EVAR Voraussetzungen Infrarenales Aortenaneurysma Halslänge ab 1,5cm, in Ausnahmefällen auch <1cm Möglichst wenig Kinking im Halsbereich Durchmesser Aorta oberhalb Bifurkation >17mm Landung AIC oder nach AII Embo AIE Durchmesser Zugangsgefäße >18F = 5mm (14F, 4,3mm) Perkutaner Zugang prinzipiell möglich Beckengefäße: Kalk ja/nein, Kinking ja/nein Viele Anbieter (Medtronic, Gore, Bolton, Cordis, Cook, Vascutek, ) Diagnostik des AAA Wichtige Parameter zur Evaluation D1: Halsdurchmesser D2: Aneurysmadurchmesser (Indikation!) L1: Halslänge D3, D4: DM Iliacae communes L3/L4: Länge Landezonen AIC oder AIE Embo AII? Embo AMI? Embo lumbale? Halskonfiguration? Zugang möglich? C-Bogeneinstellung! 3

4 Konventionelle EVAR Spezielle EVAR Bei einem Teil der Patienten ist eine konventionelle EVAR unmöglich Kein prox. oder dist. Hals Aneurysma bis ber NA, AMS, TC Thorako-abdominelles Aneurysma Fenestrierter Stentgraft Verzweigter ( branched ) Stentgraft (TC, AMS, NA, AII) Meist Custom-made Prothesen, wenig Sehr teuer Planungs- und Lieferzeit Oft lange komplexe Eingriffe Chimney/Periskop Technik Standardprodukte (Jotec, Cook, Vaskutec-Terumo) Verzweigte Prothese 4

5 Kontrollen nach EVAR Erste CT Kontrolle 3d nach der Implantation Danach jährliche CT Kontrollen Bei Hochrisikopatienten uu frher Follow-Up auch mittels Sonographie/CEUS oder MRT möglich Bei schlechter Nierenfunktion auch natives CT möglich Keine fixen internationalen Regeln Jedes Zentrum eigenes Prozedere Kontrollen nach EVAR Vergleich Aneurysma-DM immer mit erster post-interventionellen CT! Vergleich nur 1:1 mit Bildern möglich. KEIN Vergleich mit Befunden à irrefhrend fr Zuweiser! Durchgängigkeit Stentgraft/Schenkeln Thrombotische Auflagerungen Migration Stentgraft, Diskonnektion Offenheit/Stenosen Viszeralarterien/AII Bei fenestrierten/gebranchten Stentgrafts: Beinchen! Endoleaks Primäres (<30d) oder sekundäres Endoleak (>30d) Typ I Abdichtung, Ia proximal, Ib distal Typ II Leak ber Kollateralgefäße (zb Lumbalarterien) Typ III Graft-Defekt Verbindung, Loch, Diskonnektion Typ IV Graft Porosity Typ V Endotension Sekundär durch Migration, Diskonnektion, Wachstum der Aorta Therapie der Endoleaks: Verlängerung nach proximal/distal, Embolisation 5

6 Inzidenz und Risikofaktoren einer späten Ruptur Inzidenz einer Ruptur nach 5 Jahre: 1,7% Signifikante Risikofaktoren: Typ I Endoleak Typ III Endoleak Migration Harris PL et al, for Eurostar. J Vasc Surg 2000; 32: Therapie der Endoleaks Typ I: Therapie immer indiziert Verlängerung nach proximal/distal, uu fenestriert Andilatation, Palmaz Stent Typ II mit Wachstum: CT gezielte Thrombin/Kollagen Instillation Embolisation ber AII, AMS Typ III: Stentgraftschenkel, Andilatation Typ IV: keine Therapie, selbstlimitierend Typ V: Aorto-mono-iliakaler Umbau bisher keine Ruptur beschrieben Silverberg D et al. An 8-year experience with type II endoleaks: natural history suggests selective intervention is a safe approach. J Vasc Surg Sep;44(3): Type II endoleaks were present in 154 of 965 patients (16.0%). 75% of type II endoleaks sealed spontaneously within a 5-year period. 8.4% experienced aneurysm sac enlargement >5 mm. No patients with type II endoleaks experienced rupture. Sheehan MK et al. Are type II endoleaks after endovascular aneurysm repair endograft dependent? J Vasc Surg Apr;43(4): At 6 months, the overall rate of type II endoleak was 16.3% No graft had a long-term statistically significant difference in the rate of type II endoleak formation. 6

7 Zusammenfassung EVAR Fragen????? Rufen Sie mich an / florian.wolf@meduniwien.ac.at Aneurysmata Behandlung ja/nein? Stentgraft Planung/Follow Up Organisation Chirug/Bett/Intervention Unklarheiten Endoleak ja/nein/typ Therapie Endoleak Department of Biomedical Imaging and Image-Guided Therapy Planung und Follow-Up von aortalen Stentgrafts Florian Wolf Abteilung fr Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie Universitätsklinik fr Radiologie und Nuklearmedizin Medizinische Universität Wien florian.wolf@meduniwien.ac.at 7

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