Hintergründe zum modernen Drogenkonsum Dr. Torsten Binscheck-Domaß Labor Berlin Leitung Klinische Toxikologie & Pharmakologie.

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1 Hintergründe zum modernen Drogenkonsum Dr. Torsten Binscheck-Domaß Labor Berlin Leitung Klinische Toxikologie & Pharmakologie Prolog Das Problem: Sie haben es leider mit Fachleuten zu tun. 1

2 Es schreibt BwieDieter im Forum Land der Träume zur Wirkungsstärke von Kratom und O-Desmethyltramadol ( Krypton ) Also durch die höhere Potenz des ODT gegenüber seinem Prekursor Tramadol (ist ja nur die Prodrug) kann man die stärkere Wirkung ganz gut erklären. Anstatt, dass wie beim Tramal zuerst die schwächere Form die Rezeptoren "vorwärmt", bekommt man hier sofort die stärkere in die Synapsen. Dadurch wird die Wirkung auch auf Dauer stärker wahrgenommen. Das einzige höherpotente Opi, dass ich bisher hatte, war Oxycodon. Und ich muss sagen, dass das Anfluten bei weitem nicht so intensiv war wie jetzt beim ODT. Der Peak - keine Frage- war beim Oxy unschlagbar. Aber auch für mich spielt ODT mindestens auf einer Augenhöhe mit DHC. Wobei der Tilidinähnliche Kick des ODT diesem sogar noch einen kleinen Vorsprung auf der Skala verschafft. Ranking: 1. Oxycodon 2. ODT 3. DHC 4. Tilidin 5. Tramadol Nortilidin konnte ich noch nie testen, aber ich brenne darauf, das mal irgendwo erhaschen zu können - das soll noch eher als ODT eine Klasse höher spielen. LG, der Dieter In diesem typischen Post werden sechs verschiedene Opioide erwähnt. Nur eins davon wird im Standarddrogentest erfasst. 1 Epidemiologie und Statistik Erfahrungen aus der toxikologischen Analytik 2

3 Häufigkeit positiver Drogennachweise % % 80% % 60% % pos. neg. 40% 30% 20% pos. neg. 0 10% 0% Untersuchungen aus JVA und KMV vom bis Relative Anteile positiver Drogennachweise Synthet. Cannabinoide; 0,71% Tilidin; 1,42% Buprenorphin; 5,40% Tramadol; 1,44% GHB; 15,15% Methadon; 27,05% Cannabinoide; 10,63% 6-MAM; 25,18% Opiate; 4,94% Amphetamine; 0,62% Kokain-Met.; 1,57% Untersuchungen aus JVA und KMV vom bis

4 3 Drogennachweisverfahren Technik, Ausssagekraft und Grenzen Untersuchungsmaterialien Material Blut / Serum / Plasma Nachweisbarkeit nach dem letzten Konsum Stunden Urin Tage Haare (chronischer oder wiederholter Konsum) Monate* * Das Kopfhaar wächst ca. 1 cm pro Monat. In Abhängigkeit von der Haarlänge kann der Konsum rückwirkend über mehrere Monate sequentiell beurteilt werden. Dies gilt nicht für alle Substanzen! 8 4

5 Urin als bevorzugtes Untersuchungsmaterial + Einfach und nicht invasiv zu gewinnen + höhere Konzentration der Substanzen als im Blut + Längeres Nachweisfenster als im Blut - lag time bis die Substanzen nach dem Konsum im Urin erscheinen - Leicht zu manipulieren - Wassergehalt des Urins bestimmt die Konzentration und damit im Individualfall die Nachweisbarkeit der Substanz. 9 Analysentechniken und ihre Aussagekraft Ungerichtete Suche Time-of-flightmassenspektrometrische Verfahren Bestätigungsanalyse Chromatographisch/ massenspektrometrische Verfahren Nachweistest Immunoassays Ausschlusstest Drogenschnelltests 5

6 Analysentechniken und ihre Eigenschaften Zeitaufwand* Kosten Spezifität Forensische Aussagekraft 2-4 Tage Chromatographisch/ massenspektrometrische Verfahren 24 Std 7-15 Immunoassays 10 min 5-10 Drogenschnelltests * Zeit von Probennahme bis Ergebniseingang Messprinzip der Immunoassays Allen Immunoassays liegt eine Antigen(Analyt)- Antikörperreaktion zugrunde. Die Verteilung des Analyten zwischen der freien und gebundenen Form hängt quantitativ von der Gesamtkonzentration des Analyten in der Probe ab. In einer zweiten Reaktion wird dieses Verhältnis und damit die Konzentration des Analyten in der Untersuchungsprobe messbar gemacht 12 6

7 Die Testkomponenten Im Reaktionsansatz konkurriert der Analyt mit einem Konjugat aus Referenzsubstanz und einem Nachweissystem (z.b. Enzym) um die Bindungsstellen. Analyt Nachweissystem (z.b. Enzym) Referenzsubstanz Konjugat Die Bindung des Konjugates an den Antikörper hemmt das Nachweissystem. Y + IgG-Antikörper gegen den Analyten Y Nachweissystem inhibiert 13 Quantitative Nachweisreaktion Niedrige Konzentration des Analyten Kleines Signal Y Y Y Y Y Y Hohe Konzentration des Analyten Grosses Signal Y Y Y Y Y Y 14 7

8 Das Konzept des cut-off Für jeden Drogentest ist unter Berücksichtigung der Messempfindlichkeit sowie der jeweiligen Kreuzreaktivität eine Entscheidungsgrenze definiert. Dieser festgelegte Entscheidungsgrenze ist der cut-off des jeweiligen Tests. Messwert Proband > cut off: positives Ergebnis Messwert Proband cut off: negatives Ergebnis Der cut-off kann in den Grenzen der Testeigenschaften an die Fragestellung angepasst werden. Aber es gilt der Zusammenhang: Senkung des cut-off Häufigkeit falsch positiver Ergebnisse Erhöhung des cut-off Häufigkeit falsch negativer Ergebnisse 15 Basisdaten zu immunologischen Drogentests Substanz(gruppe) Amphetamine/ Ecstasy Bezugssubstanz Cut off [ng/ml] d-methamphetamin / MDMA 1000 LC/MS-MS Chromatographische Bestätigung durch Barbiturate Secobarbital 200 HPLC, GC, GC/MS Benzodiazepine Oxazepam 200 HPLC, GC, GC/MS Cannabinoide 11-nor-D 9 -THC-Carbonsäure 50 GC/MS Cocain Benzoylecognin 300 GC/MS Heroin Monoacetylmorphin (6-MAM) 10 GC/MS LSD LSD 0,5 LC/MS-MS Methadon EDDP 100 GC/MS Opiate Morphin 300 GC/MS Buprenorphin Buprenorphin 5 GC/MS 16 8

9 Nachweisbarkeitsdauern im Immunoassay Substanz Nachweisbarkeit Bemerkung Amphetamine/Ecstasy 2-3 Tage Stark vom Urin-pH abhängig Benzodiazepine Cannabinoide Cocain 1-6 Monate 5-7 Tage ca. 1 Tag 1-3 Tage 10 Tage 2-3 Monate nach Langzeiteinnahme z.b. Diazepam nach therapeutischer Einnahme Lormetazepam, Lorazepam, Alprazolam Einmaliger Konsum Täglicher Konsum Chronischer Konsum 2-3 Tage > 3 Tage Bei tägl. Crack-Konsum und Senkung des cut-off Heroin < 12 Stunden Als 6-Monoacetylmorphin LSD 1-2 Tage Methadon 2-3 Tage Vom Urin-pH abhängig Opiate Buprenorphin 1-3 Tage 1 Tag Manipulationen der Urinprobe Abgabe substanzfreien Fremdurins (z.b. aus dem Internet) auch durch vorheriges Einführen eines Urindepots oder Verwendung eines künstlichen Gliedes mit Urinreservoir Abgabe urinfarbener Flüssigkeit Verdünnen des Urins mit urinfarbener Flüssigkeit Diuretikagebrauch mit gleichzeitiger Einnahme von Substanzen, die den Urin gelb färben. Zusatz von Substanzen, die die Antikörperbindung stören oder den Analyten chemisch abbauen (Tenside, Chromate, Kochsalz, Säure, Lauge, etc.) 18 9

10 Schutz vor Manipulationen Eine qualifizierte Drogenkontrolluntersuchung ist unmöglich, wenn manipuliertes Untersuchungsmaterial eingeschleust wird. Zur Abwehr bzw. Erkennung von Manipulationen werden folgende Maßnahmen ergriffen: Urinabnahme unter Sichtkontrolle (+ Temperaturkontrolle) Messung der Kreatininkonzentration und des ph-wertes: Handelt es sich überhaupt um Urin? Sample check : Funktioniert der Test im vorliegenden Untersuchungsmaterial? 19 4 Neue Substanzen Klinisches Bild und Nachweisverfahren 10

11 Grenzen des Untersuchungsumfanges von Immunoassays Nicht von kommerziellen Immunoassays erfasst werden u.a.: Gammahydroxybuttersäure (GHB) oder Liquid ecstasy, GBL und 1,4-B Synthetische Cannabinoide ( Spice ) Tilidin, Tramadol und andere Opioide Benzylpiperazine Cathinone (z.b. Mephedron) Mitragynin ( Kratom ) Psilocybin / Psilocin aus magic mushrooms Atropin und Scopolamin aus Nachtschattenextrakten Anabole Steroide Uneinheitliche oder ausstehende BtMG- Unterstellung (sog. legal highs ) GHB, GBL und 1,4-B: Ein Wirkstoff und zwei prodrugs Gamma-Butyrolacton (GBL) Lösungsmittel (z.b. in Nagellackentfernern Kleberesteentferner) Gamma-Hydroxybutyrat (GHB) anxiolytisch, erst stimulierend dann sedativ-hypnotisch, narkotisch oral und parenteral wirksam Dosis: mg Wirkdauer: 1-3 Stunden Lactonase Arzneimittel: Xyrem Somsanit 1,4-Butandiol (BDL) Industriechemikalie ADH 11

12 Klinisches Bild und Risiken von GHB & Co. Gamma-Hydroxybutyrat (GHB) Dosis: mg Wirkdauer: 1-3 Stunden Klinik: Sedierung, Ataxie, schlagartiger Bewusstseinsverlust, Kollaps, Sekundenschlaf, retrograde Amnesie; Kreislaufdepression, ggf. Atemstillstand, Aspirationsrisiko kein Antidot, symptomatische Therapie Risiken: Extrem schlechte Steuerbarkeit Geringe therapeutische Breite Massive Wirkungsverstärkung mit Ethanol Nur 12 Stunden analytisch nachweisbar Beteiligung bei Straftaten ( date rape drug ) 23 Tilidin und Tramadol gehören zu den Opioiden unterliegen nicht dem BtMG. Zugelassene verordnungspflichtige AM; oral appliziert als Tabletten oder Lösung Dosis: mg Wirkdauer: 4-6 Stunden Klinik: schmerzstillend, antriebssteigernd, stimmungsaufhellend, in hoher Dosis sedierend oder enthemmend Risiken: akut: Bewusstlosigkeit mit Atemdepression chronisch: Entwicklung einer Opiat-Abhängigkeit 24 12

13 Tilidin und Tramadol sind prodrugs Sie müssen durch körpereigenen Stoffwechsel erst in die Wirkformen überführt werden: CH 3 N CH 3 CH 3 NH COOC 2 H 5 COOC 2 H 5 Tilidin Nor-Tilidin Tramadol 25 O-Desmethyl- Tramadol Die Urinausscheidung von Tilidin und Metaboliten Nach Gabe von 50 mg oral Köhler C; Grobosch T; Binscheck T Rapid quantification of tilidine, nortilidine, and bisnortilidine in urine by automated online SPE-LC-MS/MS. Analytical and bioanalytical chemistry; 400 (1); p /201104/ 26 13

14 Piperazinderivate Alle Piperazine psychostimulierend, antriebssteigernd, wahrnehmungsverändernd oral appliziert ( Pille ) Dosis: mg Wirkdauer: 6-12 Stunden Benzylpiperazin (BZP) Klinik: Ähnlich den ringsubstituierten Ampehtaminderivaten (MDMA, MDA, MDEA) Chlorphenylpiperazin (mcpp) Risiken: selten: Serotonin-Syndrom mit Hyperthermie schwieriger analytischer Nachweis 27 Trifluormethylphenylpiperazin (TFMPP) Cathinone Alle Cathinone psychostimulierend, antriebssteigernd, Ursprünglich aus den gekauten Blättern von Catha edulis im Jemen und Nordafrika Cathinon Catha edulis Room odorizer Do not drink Inzwischen als Methcathinonderivate auch als Missbrauchssubstanz Metcathinon 28 14

15 Cathinone Alle Cathinone psychostimulierend, antriebssteigernd, wahrnehmungsverändernd oral appliziert (Tbl. oder Lösung) Dosis: mg Wirkdauer: 2 3,5 Stunden Cathinone Klinik: Ähnlich den ringsubstituierten Ampehtaminderivaten (MDMA, MDA, MDEA) Mephedrone ( Meow ) Risiken: selten: Serotonin-Syndrom mit Hyperthermie schwieriger analytischer Nachweis 29 Methylon Die harmlose und legale Biodroge Spice Kräutermischung: Die neue legale Modedroge "Spice Eigentlich ist es eine Kräuter-Räuchermischung für einen angenehmen Duft, doch immer mehr Jugendliche rauchen das legale Spice, was eine ähnliche Wirkung wie Cannabis verspricht. Das zur neuen Modedroge avancierte Spice wird in drei Variationen angeboten: Silber, Gold und Diamant. Auf die Idee die wohlriechende Kräutermischung in einem Joint zu verarbeiten hat schnell Früchte getragen. Die legale Droge wurde diesen Sommer zur populären Biodroge, die oft als Ersatz für Marihuana genutzt wird, ganz offiziell und ohne das die Polizei etwas dagegen tun könnte. Pressemitteilung November

16 Partydrogen 2010 Und das war drin: Hochwirksame synthetische Cannabinoide Synthetische Cannabinoide: in stark schwankender qualitativer und quantitativer Zusammensetzung in getrocknete Pflanzenteile gemischt Bis zu 40x potenter als THC Schwieriger analytischer Nachweis Quelle: Chinesische U-Labs Klinik: wie THC-Konsum, aber gelegentlich erheblich stärker und länger andauernd Risiken: Auslösung schwerer Psychosen mit erheblicher Selbstgefährdung Eventuell ungewollter BtMG-Verstoß 31 Inzwischen sind mehr als 250 verschiedene Substanzen bekannt und die Zahl steigt ständig. Kratom und Krypton Kratom Getrocknete Teile der Pflanze Mitragyna speciosa Enthält als Hauptalkaloid Mitragynin Pflanzenteile werden geraucht oder als Tee getrunken legal high Klinik: Ähnlich den Opiaten und Opioiden Mitragynin Krypton enthält getrocknete Pflanzenteile aus Mitragyna speciosa, aber zusätzlich O-Desmethyl-tramadol O-Desmethyltramadol Klinik: schmerzstillend, euphorisierend, antriebssteigernd, enthemmend 16

17 5 Rationale Drogenkontrolluntersuchung Differenzierte Strategien Drogenkontrolluntersuchungen können nicht: Die konsumierte Dosis der Missbrauchssubstanz feststellen oder das Konsummuster bestimmen. Eine Abstinenz bzw. einen Konsum beliebig lange retrospektiv nachweisen. Die Art der Applikation (geschluckt, gespritzt, geraucht etc.) feststellen. Den Zeitpunkt des Konsums bestimmen Die individuelle Wirkung der Substanz beim einzelnen Probanden bewerten

18 Essentials bei der Durchführung Identität des Urins sicherstellen! Bei Bewertung des Ergebnisses schwankenden Wassergehalt des Urins berücksichtigen (Kreatininkonzentration)! Alle Immunoassays für Drogentests sind qualitativ; Entscheidungsgrenze ist der testspezifische cut-off. Alle Immunoassays können falsch positive Ergebnisse liefern. Rechtsrelevante Analysenergebnisse erfordern immer eine chromatographische Bestätigungsanalyse (zumeist GC/MS oder LC/MS). Quantitative Analysen einzelner Markersubstanzen, Darstellung von Metabolitenmustern und kinetische Bewertungen erfordern eine chromatographische Analyse. Merkmale eines rationalen Drogenscreenings Bei Abstinenznachweis: Kurzfristige (< 24 Stunden) Einbestellungen! Wunschtermine sind sinnlos, da die Probanden sich entweder vorher testen lassen oder zumindest die Nachweisfenster sehr genau kennen. Bei Konsumverdacht mit klinischem Bild: Sofort unter Sicht Urin gewinnen und unverzügliche Analytik Mehrfachuntersuchungen innerhalb des Nachweisfensters sind sinnlos. Bei forensisch relevanten Befunden immer Bestätigungsanalytik anfordern. Beim Untersuchungsumfang gilt: Seltenes ist selten und Häufiges ist häufig Negative Immunoassays können nicht durch weiterführende Analytik bestätigt werden. 18

19 Beispiel Jugendstrafvollzug: Szenarien beim Drogenscreening 1. Allgemeine Routineüberwachung: Zufällig ausgewählte Probanden und Analyte Keine Bestätigungsanalytik 2. Anlassbezogene Fälle: bei klinischem Verdacht, Lockerungsgewährung, - überwachung Individueller Untersuchungsumfang 3. Überwachung bei Substitution: Compliance-Überwachung und Überprüfung auf Beikonsum Spezifischer Untersuchungsumfang und ggf. Bestätigungsanalytik Hoher Kontrolldruck + hohe Ökonomie Gezielte Suche Hohe forensische Relevanz Zusammenfassung Durch die globale Vernetzung werden die Industrienationen mit einer Flut neuer, bisher unbekannter synthetischer Drogen überschwemmt. Gesetzliche Reglementierungen haben de facto wenig Wirkung, weil sie kaum mehr durchgesetzt werden können. Die Konsumenten/innen sind zumeist gut informiert über analytische und rechtliche Rahmenbedingungen ihres Konsums sowie über Bezugsquellen. Das klassische Drogenscreening der big five greift längst zu kurz und übersieht die neueren Substanzen praktisch völlig. Anlässlich der ständig steigenden Zahl neuer Missbrauchssubstanzen besteht die Notwendigkeit immer schneller immer empfindlichere Drogennachweisverfahren zu entwickeln. Dies ist durch Nutzung neuer Technologien möglich. 19

20 Zusammenfassung Erste klinische Erfahrungen zeigen Zusammenhänge zwischen: Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises mit THC und synthetischen Cannabinoiden Depressionen und Persönlichkeitsveränderungen mit Amphetaminen (z.b. crystal meth), MDMA, Benzylpiperazinen und Cathinonen ( Badesalzdrogen ) Ähnlich wie die Analytiker sind die Organe der Rechtspflege herausgefordert, mit der rasanten Entwicklung auf diesem Sektor Schritt zu halten, wenn sie nicht zu krassen Fehleinschätzungen gelangen wollen. Nur eine enge Vernetzung verschiedener Behörden und Einrichtungen mit dem Ziel eines kontinuierlichen Informationsaustausches und der Weiterbildung kann in dieser Situation zielführend sein. Fazit und Frage Es gibt keinen risikoarmen Substanzkonsum. Dies gilt sowohl für die akute als auch die chronische Konsumsituation. Bei den neuen Substanzen sind die medizinischen Risiken höchstens im Ansatz bewertbar. Wie viele KonsumentInnen wollen wir zukünftig haben? 20

21 Referent: Dr. Torsten Binscheck-Domaß Laborleiter Klinische Toxikologie und Pharmakologie Laboratoriumsmedizin & Toxikologie Labor Berlin Charité Vivantes GmbH Kontakt: Labor Berlin Charité Vivantes GmbH Sylter Strasse Berlin torsten.binscheck-domass@laborberlin.com 21