Bewertung der Effekte kardiologischer Rehabilitation anhand eines multiplen Ergebniskriteriums

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1 Mitglied der Bewertung der Effekte kardiologischer Rehabilitation anhand eines multiplen Ergebniskriteriums DVMD-Tagung 2011 Röhrig B, Nosper M, Linck-Eleftheriadis S, Völler H, Strandt G

2 Rehabilitation Stationäre Rehabilitationseinrichtungen müssen in der Bundesrepublik nach 20 Abs 2a SGB IX ein internes Qualitätsmanagement durchführen. Das Qualitätsmanagement ist eine notwendige Bedingung für die Erlangung eines entsprechenden Zertifikates, welches Vorraussetzung für einen Versorgungsvertrag ist. Übergeordnetes Gesamtziel ist (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, BAR): Die Optimierung der Rehabilitation durch Anregung eines qualitäts- und leistungsorientierten Wettbewerbs Das interne Qualitätsmanagement soll hierbei Die Ergebnisqualität und damit die Versorgung der Rehabilitanden verbessern 2

3 Hauptfragestellungen 1. Wie können die Ergebnisse in der kardiologischen Rehabilitation erfasst und bewertet werden? 2. Wie können Rehabilitationseinrichtungen anhand ihrer Ergebnisse fair miteinander verglichen werden? 3. Ist es möglich, anhand der Rehabilitationsergebnisse ein Benchmarking zwischen den Einrichtungen durchzuführen? 3

4 EVA-Reha Software Mit der vom entwickelten Software EVA-Reha werden in Rehabilitationseinrichtungen reharelevante Daten erfasst. Einsatz - Rehaeinrichtungen in - von der Techniker Krankenkasse (TK) bundesweit belegte Rehaeinrichtungen -> Einsatz von EVA-Reha aktuell in 92 Einrichtungen! Bisher 4 Indikationen - Orthopädie - Neurologie - Geriatrie - Kardiologie 4

5 EVA-Reha Software Jeder Patient wird als Fall angelegt 5

6 EVA-Reha Software Rehaträger Zuweiser Krankenhaus Reha-Aufnahme ambulant - stationär Alter 6

7 EVA-Reha Software Echokardiographie - Rehabeginn EKG Rehabeginn - Rehaende + spezifische Assessments 7

8 EVA-Reha : Der Weg der Daten Rehabilitationsmaßnahme Übertragung von Stammdaten, Leistungsdaten und Assessments in die EVA-Reha -Software Datenversand an Rheinland- Pfalz TK EVA-Reha TK Hamburg: Präsentation und Ergebnisfeedback Stationäre Kardiologische Rehabilitation Qualitätsbericht 2009 / 2010 : Erstellung des Qualitätsberichts : Datenbank, Datenplausibilität, Statistische Auswertung 8

9 Ziel des Projekts Ziel des Projekts Kardiologische Rehabilitation Entwicklung eines multiplen Ergebniskriteriums mit mehreren Qualitätsindikatoren zur Beurteilung und zum Vergleich des Rehabilitationserfolgs der Einrichtungen. Ergebnisse der kardiologischen Rehabilitation sollen für ein Benchmarking verwendet werden. 9

10 Ergebnisgrößen Prinzipiell werden Ergebnisgrößen (=Qualitätsindikatoren) in Betracht gezogen, die folgende Voraussetzungen erfüllen: - valide und reliabel - möglichst objektiv messbar - medizinisch relevant - änderungssensitiv (Vergleich: Beginn-Ende) - Differenzierung zwischen den Einrichtungen 10

11 13 Ergebnisindikatoren unterteilt in 3 Faktoren Hypertonie 1 F1 Risikofaktoren LDL-Cholesterin 2 Triglyceride 3 Herzfrequenz in Ruhe 4 Max. Belastbarkeit in Watt 5 F2 Körperliche Leistungsfähigkeit Max. Gehstrecke (6 Minuten) 6 Herzinsuffizienz NYHA 7 Angina pectoris CCS 8 IRES-24 Schmerzen 9 IRES-24 Somatische Gesundheit 10 F3 Subjektive Gesundheit IRES-24 Psychisches Befinden 11 Depressivität (HADS oder PHQ-9) 12 (Herz)Angst (HADS oder HAF-17) 13 11

12 Bewertung der Ergebnisindikatoren Beispiel: LDL-Cholesterin LDL-Cholesterin: Klassifizierung Level mg/dl Level mmol/l Interpretation <100 <2,6 Optimaler LDL-Cholesterinwert: niedrigstes Risiko für eine Herzerkrankung 100 to 129 2,6 to 3,3 Fast optimaler LDL-Cholesterinwert 130 to 159 3,3 to 4,1 Grenzwertig hoher LDL-Cholesterinwert 160 to 189 4,1 to 4,9 Hoher LDL-Cholesterinwert >190 >4,9 Sehr hoher LDL-Cholesterinwert: höchstes Risiko für Herzerkrankung Die Klassifizierung findet aufgrund medizinischer Expertise (z. B. in Form von Leitlinien bzw. Guidelines) statt: -> Empfehlung der American Heart Association 12

13 Bewertung der Ergebnisindikatoren Beispiel: LDL-Cholesterin Bewertungsstufen -1: verschlechtert 0: unverändert 1: gebessert 2: sehr gebessert 13

14 Ergebnisbewertung: multiples Ergebniskriterium (MEK) 1. Einzelbewertung aller 13 Qualitätsindikatoren 2. Zusammenfassung der 13 Einzelbewertungen zu einem Gesamtscore: -> multiplen Ergebniskriterium (MEK) Berechnung des MEK: MEK=Summe der betroffenen Einzelindikatoren/Anzahl betroffene Items! CAVE!: Nur betroffene (=relevante) Indikatoren werden bewertet! 14

15 Ergebnisdarstellung Rehabilitationsergebnis wird auf drei Ebenen dargestellt: 1. Prä-Post-Vergleiche der 13 einzelnen Ergebnisindikatoren 2. Multiples Ergebniskriterium (MEK) aus den 13 Einzelindikatoren -> Ziel: faire Bewertung bzw. Vergleich der Einrichtungen 3. Bewertung der 13 Einzelindikatoren in einer Qualitätssynopse 15

16 Stichprobe Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK) Stationäre kardiologische Rehabilitation Zeitraum: 01/ /2011 Stichprobe: N= 1728 Anzahl der Einrichtungen N= 13 Geschlecht: 77,6 % Männer Alter: 71 Jahre (SD=7,2) Zuweiser: 74,0% KH Kardiologie/ KH Kardiochirurgie AHB: 90% AHB Ausschluss von Fällen Rehadauer 10 Tage Patient ins Krankenhaus verlegt oder verstorben N % R ,7% R ,1% R ,6% R ,4% R ,4% R ,1% R ,7% R ,4% R ,5% R ,1% R ,4% R ,0% R ,6% Gesamt ,0% 16

17 Ergebnisdarstellung 1. Ebene: Prä-Post Vergleich nicht betroffene Fälle LDL-Cholesterin (Ende) LDL-Cholesterin (Beginn) normal grenzwertig erhöht stark erhöht Gesamt normal grenzwertig erhöht stark erhöht Gesamt N % 91,4% 8,0%,5%,1% 100,0% N % 60,0% 31,5% 7,1% 1,4% 100,0% N % 37,4% 31,3% 23,6% 7,7% 100,0% N % 27,6% 23,3% 28,4% 20,7% 100,0% N % 70,7% 18,8% 7,5% 3,0% 100,0% stark betroffene Fälle 17

18 Ergebnisdarstellung 2. Ebene: Multiples Ergebniskriterium (MEK) MW=0,60 SD=0,45 Median=0,60 18

19 2. Ebene: Einrichtungsvergleich MEK, nicht adjustiert Gesamtscore (MEK) N Mittelwert SD Median Minimum Maximum R25 225,52,46,50-1,00 1,80 R35 218,69,38,67 -,40 1,67 R50 35,35,27,33 -,25 1,00 R55 231,82,48,75 -,67 2,00 R59 128,50,37,50 -,25 1,40 R63 131,35,48,33-1,00 1,67 R65 78,82,39,83 -,25 2,00 R66 157,63,47,63 -,50 2,00 R67 41,70,45,67,00 1,63 R70 196,53,38,50 -,60 1,50 R72 194,62,46,67 -,67 2,00 R73 28,45,51,42-1,00 1,50 R75 54,48,32,43 -,14 1,25 Gesamt 1716,60,45,60-1,00 2,00 19

20 2. Ebene: Einrichtungsvergleich MEK, nicht adjustiert 20

21 2. Ebene: Einrichtungsvergleich MEK, nicht adjustiert Ranking der Einrichtungen 21

22 2. Ebene: Fairer Einrichtungsvergleich Ist ein Vergleich der Rehabilitationseinrichtungen anhand dieses Rankings fair? 22

23 2. Ebene: Fairer Einrichtungsvergleich Fairer Einrichtungsvergleich Relevante Einflussgrößen, welche die Einrichtungen nicht beeinflussen können, müssen angemessen berücksichtigt werden (=Adjustierung) Relevante Einflussgrößen haben -per Definition- auf den Outcome- Parameter (hier: MEK) einen messbaren Einfluss Die Berücksichtigung relevanter Einflussgrößen geschieht durch ein mathematisches Verfahren, eine Regressionsrechnung (-> multiple lineare Regression) 23

24 2. Ebene: Fairer Einrichtungsvergleich 1. Schritt - Für jeden Rehabilitand wird der zu erwartende MEK-Wert vom Regressoinsmodell berechnet - Berechnung der Differenz zwischen dem zu erwartenden Wert und dem tatsächlich erreichten Wert des Rehabilitanden (=Residuum) Eine positive Differenz bedeutet, dass der Rehabilitand mit seinem MEK-Wert über dem zu erwartenden Wert liegt (=überdurchschnittliches Resultat). 2. Schritt - Vergleich der Verteilung der Residuen für die einzelnen Rehaeinrichtungen 24

25 2. Ebene: Regressionsmodell abhängige Variable: MEK Der Einfluss von 38 Variablen wurde geprüft, 20 Variablen wurden im Modell berücksichtigt. 1. Geschlecht 2. Anschlussrehabilitation 3. Alter 4. Lebenssituation 5. Bildungsabschluss 6. Rehadauer 7. Impairment-Hauptgruppen 8. Komorbidität 9. Positive kardiale Familienanamnese 10. Hyperlipoproteinämie 11. Mikroalbuminurie 12. Rauchgewohnheit 13. BMI 14. Taillenumfang 15. Fitness / Gymnastik / Sport 16. Diabetes mellitus 17. Komplikationen im Krankenhaus 18. Komplikationen bei Rehabeginn 19. Komplikationen während der Reha p 20. Vorhofflimmern 21. Lungenfunktionsstörung GOLD 22. Echokardiographie Parameter 23. Pericardergüsse 24. Pleuraergüsse 25. Blutdruck in Ruhe 26. Herzfrequenz in Ruhe 27. Max. Belastbarkeit in Watt Minuten Gehtest 29. Herzinsuffizienz NYHA 30. Angina pectoris CCS 31. IRES Schmerzen 32. IRES Somatische Gesundheit 33. IRES Psychisches Befinden 34. HADS Depression 35. PHQ-9 Depression 36. HADS Angst 37. HAF Anzahl betroffener Ergebnisgrößen 25

26 2. Ebene: Regressionsmodell abhängige Variable: MEK Einflussgrößen im Regressionsmodell (Auswahl) Regressionsmodell (Auswahl der Einflussgrößen) Regressionskoeffizient B p-wert Untergrenze 95,0% CI Obergrenze Konstante,116,541 -,257,489 Allein in Privatwohnung (Basis: Familie/Partner) -,087,023 -,161 -,012 Wohnheim -,149,308 -,436,138 Komorbidität (Anzahl rel. Einschränkungen) -,129,001 -,206 -,051 Ex-Raucher (Basis: Nichtraucher) -,086,005 -,146 -,026 Raucher -,127,108 -,283,028 Wundheilungsstörungen -,271,029 -,515 -,027 Vorhofflimmern -,154,052 -,310,001 Systolischer Blutdruck (Reha-Beginn),002,002,001,004 Herzfrequenz in Ruhe (Reha-Beginn),003,009,001,005 max. Belastbarkeit (Reha-Beginn) -,001,003 -,002 -,001 Anzahl relevanter Ergebnisindikatoren,013,277 -,011,037 Varianzaufklärung der Regression: R 2 = 0,160 26

27 2. Ebene: Einrichtungsvergleich MEK: Residuen, adjustiert Residuum N Mittelwert SD Median Minimum Maximum R ,08,40 -,14-1,25 1,28 R35 113,00,32,00 -,72,81 R55 49,15,33,16 -,62,91 R ,14,30 -,20 -,74,57 R65 63,10,35,12 -,92 1,09 R66 109,01,40,02 -,70 1,40 R ,02,34 -,04 -,90,83 R72 104,07,41,07-1,18 1,37 R ,14,29 -,15 -,75,53 Gesamt 709,00,37,00-1,25 1,40 Positives Residuum: Ergebnis der Einrichtung ist besser als erwartet! Bemerkung: Fallzahlen der Einrichtungen: N>=15 27

28 2. Ebene: Einrichtungsvergleich MEK: Residuen, adjustiert 28

29 3. Ebene: Qualitätssynopse Qualitätssynopse (Auswahl) R59 alle anderen Kliniken N % N % Hypertonie verschlechtert 5 18,5% 78 13,0% unverändert 4 14,8% 71 11,8% gebessert 15 55,6% ,2% sehr gebessert 3 11,1% ,0% LDL-Cholesterin verschlechtert 3 5,5% 99 13,1% unverändert 11 20,0% ,0% gebessert 31 56,4% ,8% sehr gebessert 10 18,2% ,1% Maximale Gehstrecke (6 Minuten Gehtest) verschlechtert 3 2,8% 32 2,8% unverändert 49 45,4% ,0% gebessert 45 41,7% ,1% sehr gebessert 11 10,2% ,0% 29

30 Zusammenfassung Die Ergebnisse der Modellrechnung sprechen dafür, dass 1. Ergebnisqualität kardiologischer Rehabilitation mit 13 rehaspezifischen Einzelindikatoren (Qualitätsindikatoren) abgebildet werden kann 2. Rehaeinrichtungen anhand eines multiplen Ergebniskriterium (MEK) miteinander verglichen werden können: -> fairer Einrichtungsvergleich 3. Qualitätsunterschiede zwischen Kliniken global und auch im Detail aufgezeigt werden können: -> Basis für ein Benchmarking 4. Klinikinterne Qualitätsverbesserung anhand der 13 Qualitätsindikatoren durchgeführt werden kann 30

31 Dank an die Teilnehmer Caspar Heinrich Klinik, Bad Driburg Theresienklinik, Bad Krozingen Helios Herz-Kreislauf-Klinik, Bad Berleburg Klinik am See, Rüdersdorf Gotthard-Schettler-Klinik, Bad Schönborn MediClin Fachklinik Rhein/Ruhr, Essen klinik + more Reithofpark,Bad Feilnbach Medical Park St. Hubertus, Bad Wiessee Brandenburg Klinik, Bernau-Waldsiedlung Kirchberg-Klinik, Bad Lauterberg MediClin Dünenwaldklinik, Trassenheide AKG Reha-Zentrum, Seeheilbad Graal-Müritz Ostseeklinik Schönberg-Holm, Schönberg Techniker Krankenkasse Hamburg 31

32 Mitglied der Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!