Anmeldeformular für MTRA zum 97. Deutschen Röntgenkongress 4. bis 7. Mai 2016 Congress Center Leipzig FAXNUMMER +49 (3643)

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1 Anmeldeformular für MTRA zum 97. Deutschen Röntgenkongress 4. bis 7. Mai 2016 Congress Center Leipzig FAXNUMMER +49 (3643) Persönliche Daten Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder und werden zur Bearbeitung unbedingt benötigt. Anrede* Akad. Titel Nachname* Vorname* Bitte geben Sie Ihre Instituts- ODER Privatadresse an: Institution 1 Institution 2 Institution 3 Straße* Ort* PLZ* Land* Telefon* Telefax * EFN Mitgliedsnummer (15 Stellen) VMTB/RTaustria Zahlungsart Bitte wählen Sie eine der folgenden Zahlungsmöglichkeiten aus. Kreditkarte Bankeinzug VISA Eurocard / Mastercard Bank Kreditkartennummer (16 Stellen) / Gültigkeit (MM/JJJJ) Karteninhaber Prüfnummer auf der Rückseite der Kreditkarte (3 Stellen) IBAN BIC Kontoinhaber Mit meiner Unterschrift wird diese Anmeldung verbindlich. Ich habe die Teilnahmebedingungen gelesen, verstanden und akzeptiert. Datum Unterschrift Seite 1 von 5

2 Anmeldung zum wissenschaftlichen Programm Teilnahmegebühren für das wissenschaftliche Programm In der Teilnahmegebühr für MTRA ist der Besuch des Industrieforums enthalten. MTRA (Mitglieder des DVTA melden sich bitte als MTRA Nichtmitglieder an.) Mitglieder des VMTB und des RTaustria Dauerkarte 100,00 Nichtmitglieder Dauerkarte 150,00 Tageskarte 090, Anmeldung zu zusätzlichen Veranstaltungen Teilnahmegebühren für den RÖKO Feier-Abend am 4. Mai 2016 ab 19:00 Uhr beinhaltet Getränke, Speisen und Tanz Ärzte, MTRA 045,00 Teilnahmegebühr für Management-Workshops Die Teilnehmerzahl ist begrenzt. Eine rechtzeitige Anmeldung wird empfohlen. Die Teilnahme ist erst nach schriftlicher Bestätigung garantiert. Fragen zur Abrechnung in der GOÄ 190, , 09:00 12:00 Uhr Teilnahmegebühren für MTRA-Klinik-Seminare Die Teilnahme ist MTRA und Pflegekräften vorbehalten. Die Teilnehmerzahl ist begrenzt. Eine rechtzeitige Anmeldung wird empfohlen. Die Teilnahme ist erst nach schriftlicher Bestätigung garantiert. Mitglieder des VMTB/RTaustria und des DVTA zahlen 50,00 pro Seminar, Nichtmitglieder 80,00 pro Seminar. Klinik-Seminar 1: Einstelltechniken: Standard und Spezialaufnahmen des Schultergürtels und der Wirbelsäule (WS-Ganzaufnahme, Aufnahme nach Zanca, Alexander-Aufnahme, Schultertrue a.p., Hypomoclio-Aufnahme) 50,00 /80,00 Klinik-Seminar 2: Kardio-MRT für Anfänger 150,00 /80,00 Klinik-Seminar 3: MRT: Einstelltechnik 150,00 /80,00 Klinik-Seminar 4: MRT: Gelenke 150,00 /80,00 Klinik-Seminar 5: Praktische Anleitung am Mammographiegerät - Einstelltechniken und Positionierung 150,00 /80, , 08:30 12:30 Uhr Klinik-Seminar 6: Einstelltechniken: Standard und Spezialaufnahmen untere Extremitäten (Rosenbergaufnahme, Kanekasuaufnahme, Salzmann-Aufnahme, Aufnahme nach Broden, Faux-Profil) 50,00 /80,00 Seite 2 von 5

3 Klinik-Seminar 7: Interventionen in der Mammadiagnostik und neue Untersuchungsverfahren 150,00 /80, , 13:30 17:30 Uhr Klinik-Seminar 8: Angiographie: Biopsietechniken, Materialkunde, Patientenvorbereitung 150,00 /80,00 Klinik-Seminar 9: CT-Angiographie in der Bodyradiologie 150,00 /80,00 Klinik-Seminar 10: Diffusion, Perfusion, Spektroskopie 150,00 /80,00 Klinik-Seminar 11: MRT-Angiographie 150,00 /80,00 Klinik-Seminar 12: Kardio-MRT für Anfänger 150,00 /80,00 Klinik-Seminar 13: Konstanzprüfung an digitalen Aufnahmegeräten, Dl und Flachbilddetektor 150,00 /80, , 08:30 12:30 Uhr Klinik-Seminar 14: Angiographie: Ablationstechniken in der Radiologie 150,00 /80, , 13:30 17:30 Uhr Klinik-Seminar 15: CT-Angiographie in der Neuroradiologie 150,00 /80, , 13:30 17:30 Uhr -> ausgebucht Klinik-Seminar 16: Rückengerechtes Arbeiten 150,00 /80, , 14:00 15:30 Uhr -> ausgebucht Klinik-Seminar 17: Rückengerechtes Arbeiten 150,00 /80, , 10:00 11:30 Uhr Teilnahmegebühren für MTRA-Workshops Die Teilnehmerzahl ist begrenzt. Eine rechtzeitige Anmeldung wird empfohlen. Die Teilnahme ist erst nach schriftlicher Bestätigung garantiert. MTRA-Workshop 1: Materialkunde Angiographie 050, , 16:15 19:15 Uhr -> ausgebucht MTRA-Workshop 2: Gesprächsführungstechniken für den Berufsalltag 050, , 09:00 11:00 Uhr MTRA-Workshop 3: Störstrukturen/Artefakte in der digitalen Mammografie 050, , 11:15 14:15 Uhr MTRA-Workshop 4: Personalmanagement 050, , 14:30 17:30 Uhr -> ausgebucht MTRA-Workshop 5: CT 050, , 08:00 11:00 Uhr -> ausgebucht MTRA-Workshop 6: Mammografie 050, , 11:15 14:15 Uhr MTRA-Workshop 7: Interkulturelle Kommunikation im medizinischen Alltag 050, , 14:30 17:30 Uhr Seite 3 von 5

4 Teilnahmegebühren für Refresherkurse Pauschale für den Besuch ärztlicher Fortbildungskurse (Refresherkurse) 030,00 Kinderbetreuung Bitte beachten Sie, dass für Ausflüge zusätzliche Gebühren entstehen können. Ich benötige eine Kinderbetreuung (5,00 /Kind/Tag): - am am am am Bitte geben Sie das Alter des Kindes (bei mehreren durch Kommata getrennt) an: Spendenlauf 6. Mai 2016, Start 07:00 Uhr; Laufstrecke (5,6 km): Messegelände rund um die Glashalle Sie nehmen auf eigene Gefahr am Lauf teil, eine Rückerstattung bei Nicht-Teilnahme ist ausgeschlossen. Das Lauf-Shirt samt Startnummer, Transponder und Läuferbeutel kann ab Mittwoch Uhr am Stand des Sponsors Beckelmann abgeholt werden bzw. am Freitag direkt am Start. Duschkabinen stehen auf dem Messegelände zur Verfügung. Startgeld (geht zu 100 % als Spende an die Geburtshaus-Stiftung) 025,00 T-Shirt Größe S T-Shirt Größe M T-Shirt Größe L T-Shirt Größe XL Spende Der Geburtshaus-Wilhelm-Conrad-Röntgen-Stiftung wurde mit Freistellungsbescheid des Finanzamt für Körperschaftssteuer I des Landes Berlin vom 7. Mai 2013 die Gemeinnützigkeit im Sinne der 51 ff AO und nach 5 Abs 1 Nr. 9 KstG bestätigt. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Deutsche Röntgengesellschaft als Stiftungsträger das Konto der Geburtshaus-W.-C. Röntgen-Stiftung verwaltet. Ich spende 05,00. Ich spende 10,00. Ich spende 15,00. Ich spende 25,00. Ich spende 50,00. Ich spende 100,00. Seite 4 von 5

5 Teilnahmebedingungen Alle Gebühren für die Kongressteilnahme werden im Namen und auf Rechnung der Deutschen Röntgengesellschaft e.v. erhoben. Die Gebühren sind umsatzsteuerfrei nach 4 Nr. 22 a UStG. Die Steuernummer der Deutschen Röntgengesellschaft e.v. lautet: 27/640/ Die Gebühren für den RÖKO Feier-Abend, die Karte für das Industrieforum, die Kinderbetreuung sowie die Bearbeitungsoder Stornierungsgebühren werden im Namen und auf Rechnung der Kongress- und Kulturmanagement GmbH (KUKM) erhoben und beinhalten die derzeit gültige Mehrwertsteuer in Höhe von 19%. Die Steuernummer der KUKM lautet 162/112/ Die Spenden für die Geburtshaus-Wilhelm-Conrad-Röntgen-Stiftung werden durch die Deutsche Röntgengesellschaft als Stiftungsträger verwaltet. Mit Freistellungsbescheid des Finanzamtes für Körperschaftssteuer I des Landes Berlin vom 07. Mai 2013 wurde die Gemeinnützigkeit im Sinne der 51 ff AO und nach 5 Abs 1 Nr. 9 KstG bestätigt. Die Steuernummer der Geburtshaus-Wilhelm-Conrad-Röntgen-Stiftung lautet 27/642/ Eine Vorab-Anmeldung zum Kongress ist bis Kongressbeginn jederzeit möglich. Bitte beachten Sie die vergünstigten Preise für die Anmeldung über das Internet. Bei Anmeldung und Bezahlung bis zum werden Ihnen die Teilnehmerunterlagen postalisch zugesandt. Bei einer Anmeldung nach dem erhalten Sie Ihre Teilnehmerunterlagen vor Ort an den Self-Print-Säulen. Umbuchungen und Stornierungen bedürfen der Schriftform. Bei Stornierung einer Leistung bis fällt eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 15,00 an. Bei Stornierung einer Kongresskarte ab dem fällt eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 50,00 an. Eine Rückerstattung der Gebühren für Kurse/Workshops sowie für den RÖKO Feier-Abend ist ab dem nicht mehr möglich. Es besteht jedoch die Möglichkeit, einen Ersatzteilnehmer zu benennen. Die Kosten für diese und andere Umbuchungen betragen 15,00. Bei Widerspruch und selbstverschuldeter Rücklastschrift wird zusätzlich eine Gebühr von 15,00 in Rechnung gestellt. Der Teilnehmer erkennt mit seiner Anmeldung den Vorbehalt an, dass er/sie dem Veranstalter gegenüber keine Schadenersatzansprüche stellen kann, wenn die Durchführung des Kongresses durch unvorhergesehene politische, wirtschaftliche oder natürliche Gewalt erschwert oder verhindert wird, sowie wenn Programmänderungen wegen Absage von Referenten usw. erfolgen müssen. Für Verluste, Unfälle oder Schäden gleich welchen Ursprungs an Personen und Sachen haften weder der Veranstalter noch die Kongress- und Kulturmanagement GmbH. Teilnehmer und Begleitpersonen nehmen auf eigene Verantwortung am 97. Deutschen Röntgenkongress teil. Unser Unternehmen behandelt alle personenbezogenen Daten nach den Vorgaben des 4 Bundesdatenschutzgesetzes. Für Ihre Anmeldung zum o.g. Kongress ist das Erheben, Speichern und Verarbeiten Ihrer persönlichen Daten unumgänglich. Dies geschieht ausschließlich zum Zweck der Organisation und Durchführung der Veranstaltung. Ihre Daten werden nur an Dritte weitergegeben, die direkt in den Kongressablauf involviert sind und wenn der organisatorische Ablauf dies erforderlich macht (Veranstalter, Hotel). Der Gesetzgeber fordert uns auf, Ihr Einverständnis einzuholen. Wenn wir dieses nicht erhalten, ist die Anmeldung zu dieser Veranstaltung nicht möglich. Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass die hier von mir gemachten Angaben zu meiner Person im Rahmen der Abwicklung des o.g. Kongresses erfasst, gespeichert, verarbeitet und den o.g. Erfordernissen entsprechend an Dritte, z.b. Hotels, weitergegeben werden dürfen. Ich bin damit einverstanden, in Zukunft Informationsmaterial zu Folge- und themenverwandten Veranstaltungen per oder Post zu erhalten. Die Einverständniserklärung kann jederzeit gegenüber der Kongress- und Kulturmanagement GmbH, Karl- Liebknecht-Straße 17-21, Weimar oder über info@kukm.de schriftlich widerrufen werden. Seite 5 von 5