Behandlung von ventrikulären Extrasystolen

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1 Kardiologie Behandlung von ventrikulären Extrasystolen Christian Sticherling Kardiolunch Basel, 5.März 2015

2 PVC are common! Kardiologie Healthy population Prevalence: 1-4% 12 lead ECG: 1% 24Holter: 40% 48Holter: 75% Potential Risks Development of PVC-induced cardiomyopathy Risk increased: /day or PVC burden > 24% Age > 75yrs 69% Vast majority asyptomatic! Cha Y-M et al., Circ A&E 2012;5: Niwano S et al. Heart 2009;95:1230

3 Ventrikuläre Extrasystolen Kardiologie 1. Prognose der Patienten mit VES 2. VES ohne strukturelle Herzerkrankung 3. VES bei Patienten mit Herzerkrankung 4. Behandlung: Antiarrhythmika vs. Ablation

4 Praktisches Vorgehen Abklärung VES 1.) Ist es wirklich eine VES oder eine SVES mit Aberrans? 2.) Hinweise auf strukturelle Herzerkrankung? (Status, im Zweifel Echo) 3.) Red flags: positive FA für plötzlichen Herztod, Synkopen Keine strukturelle Herzerkrankung, keine «red flags»: Therapie nur bei Symptomen

5 Meta-Analysis General Population Titel/ 11 Studies with participants Inclusion: > 1 PVC in 10 second 12 lead ECG, > 30 PVC over 30 minutes OR for SCD: 2.63, BUT no adjustment for underlying confounding structural heart disease

6 Ventrikuläre Extrasystolen Kardiologie 1. Prognose der Patienten mit VES 2. VES ohne strukturelle Herzerkrankung 3. VES bei Patienten mit Herzerkrankung 4. Behandlung: Antiarrhythmika vs. Ablation

7 Mechanisms of Outflow Tract Tachycardia Kardiologie Triggered activity: delayed afterdepolarizations (camp mediated) can be abolished and OTT terminated by adenosine (can be clinically important: e.g. differentiation ARVC associated VT) Lerman BB, Heart Rhythm 2007;4:973

8 Clinical presentation- Idiopathic outflow tract Tachycardia Kardiologie Approx. 10% of all ventricular tachycardias Female > male, yrs Clinical presentation: - 60% non-sustained VT - repetitive salvoes ( Gallavardin ) - 35% frequent monomorphic PVC - 5% sustained VT Induction frequently requires isoproteronol infusion Joshi S, J Cardiovas Electrophysiol 2005;16:52

9 47 yo male RVOT

10 ECG Hallmark RVOT origin Kardiologie RVOT (82%) (=«easier to ablate») Inferior axis R/S transition V3-V4 Non-RVOT (18%) Inferior axis R/S transition <V3

11 Complex anatomy 70% Outflow tract (RVOT, Aortic cusps, LVOT) Muscular extensions to right coronary cusp: 54% Left coronary cusp: 24% Non-coronary cusp: <1% RVOT free wall RVOT post. wall Remaining: LV fascicles, papillary muscle, septum RCC LCC/NCC/ aortomitral continuity Asirvatham SJ J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:955

12 ECG Hallmarks Not an ordinary RVOT Right Outflow tract: Septum (70%) vs. Free wall (30%) RVOT vs LVOT Ouyang F, J Am Coll Cardiol 2002;39:500

13 47 yo male RVOT 2nd Re-do Procedure (postsept. RVOT, LCC)

14 LVOT/Coronary Cusp QRS morphology Chun KJ et al. Herz 2007;32:226

15 Changing Exits RVOT to LCC during ablation Pavlovic N et al, Heart Rhythm 2014;11:1495

16 Pacing around the RVOT superior view I II III avr avl I V 1 R N aortic cusp CS avf V1 V2 II III RVOT L V3 V4 avr V5 avl avf V1 V2 V 2 V 3 I V 4 V 5 V 6 V6 RCC LCC Map a NCC V3 V4 Ao V5 V6 spont. pace distal LA LV 100mm/s RVOT post-sept. CS CARTO 3

17 CS venogram LAO AP

18 Ablation catheter in the distal CS Safety: Left main injection pre/post ablation LAO AP Successful ablation site: distal coronary sinus

19 Aortomitral continuity LCC NCC NCC LCC Ho S Y Heart 2002;88:iv5-iv10

20 Follow-up: Holter monitoring Pre-Ablation Post-Ablation

21 Outflow Tract Tachycardias carry an excellent prognosis bear ARVC in mind - (multiple morphologies, non-adenosine sensitive, SCD in family etc. -> cmri) do only arise from the typical subpulmonary RV septum in < 70% - arise in the anatomical most complex areas of the heart can be ablated with high success rates

22 Faszikuläre VT (selten) Bild wie RSB & LAHB Akut Verapamil-sensibel (10mg iv über 1 min) Induzierbar mit A Pacing Reentry-Mechanismus -> durch Ablation meist kurativ behandelbar, meist kein ICD nötig Ramprakash B, IPEJ, 2008;8:193

23 Purkinje VES (LPF > LAF>RB) Pavlovic N et al, Circulation AE 2014;7:1275

24 Ventrikuläre Extrasystolen Kardiologie 1. Prognose der Patienten mit VES 2. VES ohne strukturelle Herzerkrankung 3. VES bei Patienten mit Herzerkrankung 4. Behandlung: Antiarrhythmika vs. Ablation

25 Strukturelle Herzerkrankung (anderes Substrat: häufig Mikro- und Makroreentry) Titel/ Ischämisch (post-mi) Nicht-ischämisch

26 VES Ablation bei ischämischer CMP 15 Pt St. n. Infarkt VES 22% Mittlere EF 38% 3% 51% Sarrazin JF. Heart Rhythm 2009;6:1543

27 Ablation von Kammerflimmern Beruht auf der Ablation der «Trigger»-VES (Dokumentation über ICD Ausdrucke) Seltene «maligne» VES bei strukturell Herzgesunden (meist aus dem Purkinje System) Shimizu, Heart Rhythm 2009;6:1507

28 VES bei struktureller Herzerkrankung Behandlung der Herzerkrankung und adäquate Risikostratifizierung (ICD: ja/nein) stehen im Vordergrund Behandlung der VES bei : V.a. VES-induzierter CMP Symptomen Fehlendem biventrikulärem Pacing bei CRT ICD Schocks Bei Herzinsuffizienz sind VES mit höherer Mortalität assoziiert - Antiarrhythmische Therapie senkt die Mortalität NICHT (GESICA)

29 Ventrikuläre Extrasystolen Kardiologie 1. Prognose der Patienten mit VES 2. VES ohne strukturelle Herzerkrankung 3. VES bei Patienten mit Herzerkrankung 4. Behandlung: Antiarrhythmika vs. Ablation

30 Behandlungsindikationen VES Titel/ Symptome - Verschwinden oft nach beruhigendem Gespräch VES-induzierte Kardiomyopathie Verlust der biventrikulären Stimulation bei CRT-Patienten

31 PVC ablation may be neccessary to allow CRT! 68yo pts with DCM, LVEF 25%, s/p CRT-D implantation and NYHA III Device interrogation: 56% biventricular pacing

32 Cha YM et al, Circulation AE 2012;5:229

33 Medikamentöse Therapie vs. Ablation Medikamentös Verapamil - v.a. OT-VT Beta-Blocker Klasse Ic AA (z.b. Flecainid) - v.a. Purkinje VT Amiodarone - Ausnahmefälle (Nebenwirkungen) Ablation Erfolgsquote 70-90% Sehr günstiges Risiko/Nutzen Profil Erfahrene Ablationszentren

34 Single Center Retrospective Study (Mayo) 510 symptomatic pts with > 1000 PVC/24 h 215 (405) RFA group 296 (60%) Antiarrhythmics Echo and Holter before and 6-12 months after treatment Zhong L et al, Heart Rhythm 2014;11:187

35 PVC Reduction and Site of Origin Zhong L et al, Heart Rhythm 2014;11:187

36 Improvement of LVEF after PVC ablation 60 consecutive pts with more than 10 PVC/h 22 pts (37%) with reduced LVEF (34+13%) Successful ablation group (18/22): RVOT 52%, LVOT 15%, others 22% Control group: 11 pts with similar PVC burden (30+8%) and reduced EF (28+13%) and no ablation Bogun F et al., Heart Rhythm 2007;

37 Behandlung von VES «Idiopathische» VES: Behandlung ist symptomatisch (Ausnahme: V.a. VES induzierte CMP) Häufigste Form: Ausflusstrakttachykardien Behandlung mit AA (Verapamil, Klasse Ic) oder Ablation Ablation sehr effektiv (erfahrenes Zentrum, da ca. 40% nicht aus RVOT) VES bei struktureller Herzerkrankung: Prädiktor für erhöhte Mortalität bei Herzinsuffizienz Antiarrhymische Therapie (Medikamente) senkt Mortalitä nicht Risikostratifizierung (ICD/CRT-D: ja/nein) Indikationen zur antiarrhythmischen Therapie Symptome V.a. Verschlechterung der EF wegen vielen VES (> /24 h) Keine biventrikuläre Stimulation bei CRT Selten: ICD Schocks («VES» induziertes Kammerflimmern)

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