Klinisches Risikomanagement
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- Miriam Schuster
- vor 7 Jahren
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Transkript
1 Klinisches Risikomanagement Critical-Incident-Reporting-System Dr. Th. Groß, Zentralbereich Medizinische Synergien Klinisches Risikomanagement Patientensicherheit Ursachenforschung Verbesserungen in Aufbau- und Ablauforganisation Qualifikation der Kollegen Seite 2
2 Fehlerpyramide x Schadensfall 0x kritische Situationen 00x Fehler 000x Abweichungen Seite 3 Kommunikation über Fehler Schadensfall: immer geregelt kritische Situation:manchmal besprochen Fehler: gerne verschwiegen Abweichung: oft nicht bemerkt Seite 4
3 Typische Fehlerursachen Äußere Störung Stress / Zeitdruck / Übermüdung Abweichen vom gewohnten Standard Unzureichende Kommunikation Hierarchiegefälle: Zu groß kann genauso gefährlich sein wie zu klein Verkettung von Abweichungen, Fehlern, Kommunikationsmängeln Seite 5 Methoden des Klinischen Risikomanagements Schadensfallanalysen Critical Incident Reporting Beschwerdemanagement Risikoaudit vorhanden heutiges Thema vorhanden geplant Seite 6
4 Was ist ein Critical Incident? Beinahe-Schaden für Patienten und Mitarbeiter Unerwartete Gefahr für den Patienten Kritische Situation : es ist noch mal gerade gut gegangen Seite 7 Was ist kein Critical Incident? Haftpflichtfälle Vorsätzliche Taten oder deren Versuch Situationen, die zu finanziellen Nachteilen ohne Gefahr für Patienten führen Verschwendung / Kodierfehler Denunziation Seite 8
5 CIRS Critical Incident Reporting System Anonymisierung: Namen von allen Beteiligten werden vor der Diskussion gelöscht keine Rückverfolgung Keine Bestrafung Zentrale Annahmestelle, die nicht Teil der Klinik ist Ziel ist die Analyse der Ursachen in Aufbau der Organisation und Ablauf der Prozesse Vorschläge zur Beseitigung Seite 9 Ablauf einer Meldung Zuständig Ablaufschritt ZMS Eingang einer Meldung Meldung: Gespräch, Telefon, , Fax, Formular, Brief Ist es eine CIRS nein ja Anonymisierung Andere Bearbeitung Klären des Ablaufs Protokoll / Bericht Anonymisierung / Abstrahieren Seite 0
6 Seite Meldung Notwendige Informationen Was ist passiert? Wie war der Ablauf? Welche Auswirkung gab es für den Patienten? Wo ist es geschehen? Wann ist es geschehen? Hilfreiche Informationen (freiwillig) Wer war beteiligt? Welcher Patient? Welche Mitarbeiter? Was wurde getan um den Schaden abzuwenden / gering zu halten? Persönliche Informationen (freiwillig) Seite 2
7 Personen ZMS : Susann Fries, Barbara Strohbücker und Dr. Thomas Groß Beauftragter der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin: Dr. Hermann Mellinghoff, Dr. Christoph Görg, Pflege, Peer Konservativer Intensivmediziner Seite 3 Nächste Schritte Eingabe-Formular auf der Seite des ZMS einstellen Formale Bestellung der Beauftragten Bearbeitung der ersten Fälle Workshop über die ersten Erfahrungen mit Ecclesia und Medizinische Hochschule Hannover Nächste Klinik ins Klinische Risikomanagement aufnehmen Seite 4
8 Fragen? Diskussion! Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Seite 5
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