FAMILIENFRAGEBOGEN MUSS VON DER REFERENZPERSON DER FAMILIE AUSGEFÜLLT WERDEN

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1 NATIONALE UMFRAGE ZUR MOBILITÄT FAMILIENFRAGEBOGEN MUSS VON DER REFERENZPERSON DER FAMILIE AUSGEFÜLLT WERDEN Dieser Familienfragebogen ist für die der Familie bestimmt. Wir bitten Sie, diesen Familienfragebogen auszufüllen, einen Personenfragebogen auszufüllen, dafür zu sorgen, dass auch alle anderen Familienmitglieder (ab Jahre) einen Personenfragebogen ausfüllen. Hier ist es nötig, die Hinweise auf Seite des Personenfragebogens zu lesen (vor dem Referenztag); dafür zu sorgen, dass alle ausgefüllten Fragebögen so schnell wie möglich im beigefügten Umschlag zurückgeschickt werden. Briefmarken sind nicht erforderlich (Porto wird vom Empfänger bezahlt). Wie sollen Sie diesen Fragebogen ausfüllen? Es gibt verschiedene Möglichkeiten zum Beantworten der Fragen : min... Ein rundes Feld ankreuzen, um Ihre Antwort(en) in einer Liste oder Tabelle auszuwählen; Eine Zahl in ein Kästchen schreiben. Für kein oder nicht zutreffend, tragen Sie bitte eine (Null) ein; Ihre Antwort in DRUCKBUCHSTABEN auf die gestrichelte Linie schreiben. Ihre Beteiligung an dieser Umfrage ist wichtig. Wir garantieren Ihnen, dass die erteilten Informationen streng vertraulich behandelt werden (*). Sie möchten weitere Informationen oder Hilfe beim Ausfüllen des Fragebogens haben? Des questionnaires en français sont disponibles sur demande. Vragenlijsten in het Nederlands zijn beschikbaar op aanvraag. Rufen Sie dann die kostenlose Info- Telefonnummer /. an, die von Montag - Freitag von.. Uhr zur Verfügung steht. (*) Siehe Hinweis bezügl. des Ausschusses für den Schutz des Privatlebens auf Seite.

2 IHRE FAMILIE Bitte füllen Sie in der unten stehenden Tabelle für jedes Mitglied Ihrer Familie (ohne Altersbeschränkung) eine Spalte aus. Mit Familie meinen wir alle Personen, die in derselben Wohnung wohnen und dieselbe Haushaltskasse teilen. Dies gilt unabhängig davon, ob die zu einem Haushalt gehörenden Personen miteinander verwandt sind oder eventuell nur zeitweise in diesem Haushalt leben. Voorname Geburtsjahr Geschlecht Staats-Angehörigkeit Beziehung zur Nur x ankreuzen Das zu diesem Zeitpunkt höchste erworbene Diplom oder Zeugnis Nur x ankreuzen Person Person Person da jünger als Jahre - Jahre - Jahre da jünger als Jahre - Jahre - Jahre da jünger als Jahre - Jahre - Jahre Berufsstatus Wenn Sie mehrere Berufe ausüben, bitte den Hauptberuf nehmen Nur x ankreuzen

3 Wenn ihr Haushalt mehr als Personen beinhaltet, können Sie kostenlos unter der auf Seite angegebenen Nummer eine zusätzliche Seite anfragen, um jede Person einzutragen. Eine zusätzliche Seite kann auch auf der folgende Internetseite heruntergeladen werden : Voorname Geburtsjahr Geschlecht Staats-Angehörigkeit Beziehung zur Nur x ankreuzen Das zu diesem Zeitpunkt höchste erworbene Diplom oder Zeugnis Nur x ankreuzen Person Person Person da jünger als Jahre - Jahre - Jahre da jünger als Jahre - Jahre - Jahre da jünger als Jahre - Jahre - Jahre Berufsstatus Wenn Sie mehrere Berufe ausüben, bitte den Hauptberuf nehmen Nur x ankreuzen

4 DIE FAHRZEUGE IHRER FAMILIE Wie viele der nebenstehend angegebenen Fahrzeuge gibt es jeweils in Ihrer Familie? Uns interessieren alle Fahrzeuge, die Ihrer Familie für die private Nutzung zur Verfügung stehen, also auch Firmenautos, die Sie privat nutzen dürfen. Kreuzen Sie bitte in der nebenstehenden Tabelle für alle Fahrzeugtypen die betreffende Anzahl an. Nur Antwort pro Zeile. Anzahl Fahrzeuge und + Kinder-Fahrrad Erwachsenen-Fahrrad Kleinkraftrad (unter cm ) Motorrad ( cm oder mehr) Pkw (auch Großraumlimousine und x, max. Personen) Lieferwagen, Pick-up Andre Fahrzeuge (welche?): a Bitte füllen Sie für jedes Kraftrad (Kleinkraftrad, Motorrad) aus Frage eine Spalte in der folgenden Tabelle aus. - Wenn Ihre Familie keine Krafträder besitzt, bitte bei Frage b (auf der nächsten Seite) weitermachen. - Bei mehr als Krafträdern bitte nur die Angaben für die meistgebrauchten eintragen. - Einige der benötigten Informationen finden Sie in den Fahrzeugpapieren. Marke Kraftrad Kraftrad Kraftrad z.b.: Honda Modell z.b.: Wallaroo Hubraum und/oder elektrisches Vermögen cc kw cc kw cc kw Anschaffungsjahr Baujahr Wenn Sie das Kraftrad schon länger als Monate besitzen : Anzahl km pro Jahr km / Jahr km / Jahr km / Jahr Aktueller Kilometerstand km km km

5 b Bitte füllen Sie für jeden Pkw, Lieferwagen und s Kraftfahrzeug aus Frage eine Spalte in der folgenden Tabelle aus. - Wenn Ihre Familie keine Autos oder anderen Kraftfahrzeuge besitzt, bitte bei Frage (auf der nächsten Seite) weitermachen. - Bei mehr als Kraftfahrzeugen bitte nur die Angaben für die meistgebrauchten eintragen. - Einige der benötigten Informationen finden Sie in den Fahrzeugpapieren. Fahrzeug Fahrzeug Fahrzeug Marke z.b.: Volkswagen Modell z.b.: Golf Art des Fahrzeugs Nur x ankreuzen Pkw (auch Großraumlimousine und x) Lieferwagen Sonstiges (welches?): Pkw (auch Großraumlimousine und x) Lieferwagen Sonstiges (welches?): Hubraum cc cc cc Pkw (auch Großraumlimousine und x) Lieferwagen Sonstiges (welches?): Anschaffungsjahr (Wenn Firmenwagen, Erstingebrauchnahme) Wie ist das Fahrzeug in Ihren Besitz gekommen? Nur x ankreuzen Baujahr neu gekauft gebraucht gekauft Firmenwagen auf andere Weise neu gekauft gebraucht gekauft Firmenwagen auf andere Weise neu gekauft gebraucht gekauft Firmenwagen auf andere Weise Wenn Sie das Fahrzeug schon länger als Monate besitzen: Anzahl km pro Jahr Anzahl km pro Jahr Anzahl km pro Jahr Aktueller Kilometerstand km km km Treibstoff Nur x ankreuzen Wo stellen Sie dieses Fahrzeug nachts meistens ab? Nur x ankreuzen Hauptbenutzer des Fahrzeugs, d.h. die Person, die damit die meisten Kilometer fährt? Nur x ankreuzen Vorname :... nämlich: A B bleifreies Benzin Diesel LPG (Autogas) Hybridantrieb. in einer Garage, einer Box oder an einem anderen reservierten Platz in etwa Minuten Entfernung von der Wohnung auf der Straße anderer Ort:. Person Nr dieser Familie (siehe obige Tabelle, Frage ) eine andere Person, nicht aus dieser Familie Vorname :... nämlich: A B bleifreies Benzin Diesel LPG (Autogas) Hybridantrieb. in einer Garage, einer Box oder an einem anderen reservierten Platz in etwa Minuten Entfernung von der Wohnung auf der Straße anderer Ort:. Person Nr dieser Familie (siehe obige Tabelle, Frage ) eine andere Person, nicht aus dieser Familie Vorname :... nämlich: A B bleifreies Benzin Diesel LPG (Autogas) Hybridantrieb. in einer Garage, einer Box oder an einem anderen reservierten Platz in etwa Minuten Entfernung von der Wohnung auf der Straße anderer Ort:. Person Nr dieser Familie (siehe obige Tabelle, Frage ) eine andere Person, nicht aus dieser Familie

6 IHRE WOHNUMGEBUNG Sie bewohnen Nur x ankreuzen een ein Appartement oder ein Studio. ein Haus in Häuserzeile ( Giebel). eine Doppelhaushälfte ( Giebel). ein frei stehendes Haus ( Giebel). eine Wohnung. Ist Ihre Familie selbst Eigentümer oder Mieter der Wohnung, in der sie wohnt? Nur x ankreuzen Eigentümer Mieter anderer Status Für wie viele Fahrzeuge verfügen Sie über eine Garage oder einen privaten Parkplatz (d.h. nicht auf der Straße)? Wenn ihre Garage oder ihr privater Parkplatz für andere Zwecke als das Abstellen eines Fahrzeuges genutzt wird, wie viele Fahrzeuge könnten dort abgestellt werden? oder mehr Finden Sie vor Ihrer Wohnung oder in der näheren Umgebung mühelos einen kostenlosen Parkplatz auf der Straße? ohne Probleme möglich, aber mit etwas Suchen nicht möglich oder sehr schwierig Ist das Parken auf der Straße an Ihrem Wohnort oder in der näheren Umgebung... kostenlos und zeitlich unbeschränkt Weiter bei Frage kostenlos aber zeitlich beschränkt (z.b. blaue Zone) gebührenpflichtig Wenn das Parken auf der Straße gebührenpflichtig oder zeitlich begrenzt ist, welche(n) Kartentyp(en) verwenden Sie dann für (mindestens) ein Fahrzeug Ihres Haushalts? Bitte die vorhandene(n) Karte(en) ankreuzen. Anliegerkarte Parkkarte für Behinderte nicht zutreffend, ich habe kein Fahrzeug. andere (welche?):.. keine Karte Wie viele Fahrräder können Sie bei sich zu Hause unterstellen? Nur x ankreuzen oder + weiß nicht

7 Öffentliche Verkehrsmittel - Wie groß ist der Grad Ihrer Zufriedenheit für Folgendes : sehr zufrieden zufrieden unzufrieden sehr unzufrieden keine Meinung Häufigkeit an Ihrem Wohnort Häufigkeit bezüglich Ihrer üblichen Ziele Pünktlichkeit Preis Sicherheit andere:... Um die Ergebnisse dieser Umfrage an wirtschaftliche Daten koppeln zu können, möchten wir uns gerne eine Vorstellung vom Netto-Einkommen Ihrer Familie im vorigen Monat machen. Zählen Sie dazu bitte alle Netto-Berufseinkünfte aller Familienmitglieder zusammen (d.h. alles, was jedes Familienmitglied im Monat erhält) und addieren Sie dazu andere Einkünfte wie Kindergeld, Sozialbeihilfen, Pensionen, Prämien, Einkünfte aus (im)mobilen Gütern oder Handelstätigkeiten, Arbeitslosengeld usw. Wenn Sie dies alles zusammenzählen, in welche Kategorie fällt dann das Nettoeinkommen des vorigen Monats Ihrer gesamten Familie? Nur x ankreuzen. - Euro pro Monat - Euro pro Monat - Euro pro Monat - Euro pro Monat - Euro pro Monat - Euro pro Monat - Euro pro Monat - Euro pro Monat - Euro pro Monat mehr als. Euro pro Monat

8 HERZLICHEN DANK FÜR DAS AUSFÜLLEN DIESES FRAGEBOGENS. BITTE VERGESSEN SIE NICHT,... den Personenfragebogen auszufüllen; dafür zu sorgen, dass alle anderen Familienmitglieder (ab Jahre) auch einen Personenfragebogen ausfüllen; alle ausgefüllten Fragebögen so schnell wie möglich im beigefügten Umschlag zurückzusenden. Briefmarken sind nicht erforderlich (Porto wird vom Empfänger bezahlt). Wenn Sie speziell zu diesem Fragebogen oder allgemein zu dieser Umfrage noch Fragen haben oder wenn Sie Vorschläge machen möchten, können Sie folgende Zeilen nutzen. Gemäß Artikel des Gesetzes über den Schutz des Privatlebens vom. Dezember werden Sie hinsichtlich der Verarbeitung personenbezogener Daten über Folgendes informiert:. Verantwortliche Behörde für die Verarbeitung: der FÖD Mobilität und Transportwesen, Rue du Progrès, in Brüssel.. Zweck der Verarbeitung: Die gesammelten Daten werden für die nationale Umfrage zur Mobilität der Haushalte verwendet werden.. Datenempfänger: die anonymisierten Daten werden von verschiedenen Öffentlichen Diensten oder von Einrichtungen für wissenschaftliche Forschung verwendet werden.. Für die durch Auslosung angeschriebenen Haushalte ist die Beantwortung der Umfrage keine Pflicht.. Der Betroffene hat Anspruch auf Auskunft über die zu seiner Person gespeicherten Daten, Er hat ebenfalls Anspruch auf Berichtigung unrichtiger Daten (lediglich während der Durchführung der Umfrage und vor der Anonymisierung der Daten). Zusätzliche Auskünfte sind erhältlich im Register des Ausschusses für den Schutz des Privatlebens : (Verarbeitungsidentifikationsnummer: VT ).