Endovaskuläre Behandlung des Bauchaortenaneurysmas: Abklärung, Implantationstechnik, Nachbetreuung und Resultate

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1 Schweiz Med Wochenschr 1999;129:113 9 Peer reviewed article M. Lachat a, Th. Pfammatter b, D. Schneider a, J. Schmidli a, P. Hilfiker b, R. Koppensteiner c, P. R. Vogt a, M. Turina a a Klinik für Herz- und Gefässchirurgie; b Institut für diagnostische Radiologie; c Abteilung Angiologie; Universitätsspital Zürich Endovaskuläre Behandlung des Bauchaortenaneurysmas: Abklärung, Implantationstechnik, Nachbetreuung und Resultate Summary Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm: preoperative investigations, implantation technique, postoperative follow-up, and results Background: Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm (AAA) is a new minimally invasive alternative to surgical repair. Patient selection, perioperative management, the procedure itself and postoperative followup are new aspects. Patients: From June 1997 to June 1998, 37/70 patients (53%) with AAA were treated by the endovascular method. There were 35 males and two females, mean age 74 ± 7 years, with a mean ASA class of 3.5 ± 0.5. Graft repair was performed in 33 patients, due to inappropriate aortic anatomy for the endovascular technique in 24 and leaking aneurysm in 9. Methods: Feasibility is based upon computed tomography and angiography. The procedure was performed in the operating room, under general, regional and local anaesthesia in 14, 3 and 20 patients, respectively. 36 bifurcated and one tube endoprosthesis were implanted. An open access on one femoral or iliac artery and, in case of bifurcated prosthesis, usually a percutaneous access (10 Fr) on the other side were performed. Positioning and delivery were monitored under fluoroscopy. Results: All the AAA could be sealed by the endovascular technique. In one patient, an iliac limb was removed surgically because of proximal misplacement, but the procedure was completed by the endovascular technique. Mean operation time was 140 ± 67 minutes. ICU stay was 1.4 ± 1.6 days and patients were discharged after 6.5 ± 3.5 days. Postoperative radiological follow-up showed totally sealed aneurysms in 34/37 patients (91%). In 3 patients a residual perfusion originating from a lumbar artery was observed. In 7/14 patients with AAA diameter >6 cm and without residual leakage on the control CT scan, aneurysm pulsation remained after endovascular treatment. There was no early or late death after endovascular repair. During the follow-up period of 4 ± 3 months patients are doing well. One patient needed balloon dilatation of an iliac limb. Conclusions: Endovascular treatment of AAA is a minimally invasive technique with short recovery time. This technique seems to be particularly advantageous in elderly or severely ill patients. Long-term controls are mandatory to identify potential complications, particularly when residual perfusion or aneurysm pulsation persists. Keywords: endovascular treatment; abdominal aortic aneurysm; preoperative investigations; postoperative controls Korrespondenz: Dr. med. Mario Lachat, Klinik für Herz- und Gefässchirurgie, Universitätspital, CH-8091 Zürich lachat@chi.usz.ch 113

2 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 4 Zusammenfassung Grundlagen: Die endovaskuläre Behandlung des infrarenalen Aortenaneurysmas stellt eine neue, minimal-invasive Alternative zum offenen Graft-Ersatz der Aorta dar. Patientenauswahl, Eingriff, postoperative Betreuung und Nachsorge unterscheiden sich von der konventionellen Chirurgie des Bauchaortenaneurysmas. Methoden: Die Patienten wurden aufgrund radiologischer Abklärung mittels Computertomographie und Angiographie ausgewählt. Die Endoprothesen wurden im Operationssaal mit Hilfe eines Bildverstärkers minimal-invasiv durch eine freigelegte Femoral- oder Iliakalarterie endoaortal implantiert. Resultate: Von Juni 1997 bis Juni 1998 wurden 37/70 Patienten (53%) mit einem infrarenalen Bauchaortenaneurysma endovaskulär versorgt. Ausscheidungsgründe für die Implantation einer Endoprothese waren die inadäquate Anatomie (24mal) oder die Notfallsituation (9mal). Es handelte sich dabei um 35 Männer und 2 Frauen im Alter von 74 ± 7 Jahren und durchschnittlicher ASA-Klasse von 3,5 ± 0,5. 36 Patienten erhielten eine Y-Graft- und einer eine gerade Endoprothese. 14 Patienten wurden in Narkose, 3 in Epidural- und 20 in Lokalanästhesie operiert. Es gab keine Frühoder Spätmortalität. Ein fehlplazierter Graft- Schenkel wurde chirurgisch entfernt und endovaskulär ersetzt. Die mittlere Operationszeit betrug 140 ± 67 Minuten (300 62), die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation 1,4 ± 1,6 Tage und die Hospitalisationszeit 6,5 ± 3,5 Tage (4 15). Bei Entlassung waren 34/37 Aneurysmata (91%) komplett ausgeschaltet, bei 3 Patienten (9%) fand sich eine lokale Restperfusion des Aneurysmas durch eine Lumbalarterie. Bei 7/14 Patienten (Aneurysma-Grösse >6 cm) mit radiologisch nachgewiesenem, komplett ausgeschaltetem Aneurysma liessen sich in der postoperativen klinischen Untersuchung periumbilikal nach wie vor arterielle Pulsationen tasten. Im Follow-up von 4 ± 3 Monaten musste bei einem Patienten ein Graft- Schenkel perkutan dilatiert werden. Folgerungen: Das Verfahren zeichnet sich durch eine minime perioperative Belastung sowie eine rasche Erholung aus und ist besonders bei älteren Patienten vorteilhaft. Postoperative Kontrollen in regelmässigen Abständen sind erforderlich, um mögliche Spätkomplikationen frühzeitig zu erfassen, insbesondere wenn (1.) trotz kompletter Ausschaltung des Aneurysmas Pulsationen getastet werden, und (2.) beim Vorliegen einer residuellen Perfusion des Aneurysmas. Einleitung Die seit Anfang der 90er Jahre [1] in der Klinik angewandte endovaskuläre Behandlung des Bauchaortenaneurysmas stellt eine minimalinvasive Alternative zur konventionellen, offenen Aneurysma-Operation dar. Bei dieser «halb-offenen» Technik, welche einen lokalen chirurgischen Gefässzugang mit Katheter-technischen Methoden kombiniert, kann auf die Laparotomie verzichtet und der Eingriff in Regional- oder Lokalanästhesie durchgeführt werden. Im Gegensatz zur chirurgischen Sanierung (Graft-Ersatz), mit welcher technisch jedes Aneurysma angegangen werden kann, ergeben sich bei der endovaskulären Technik anatomische Grenzen [2], welche radiologisch geklärt werden müssen (Spiral-CT, Angiographie mit Messkatheter). Eine endovaskuläre Graft-Implantation ist möglich bei Vorliegen normaler Gefässabschnitte («Aneurysmahälse», mm) beidseits des Aortenaneurysmas, in denen der Graft verankert werden kann. Der proximale Hals liegt zwischen den Nierenarterienabgängen und dem Aortenaneurysma, der distale Hals zwischen Aortenaneurysma und Abgang der iliakalen Gefässe im Falle der Implantation von Röhrenprothesen oder oberhalb der iliakalen Bifurkation im Falle von Y- Prothesen. Ist der Aneurysmahals (proximaler und/oder distaler) kürzer als 10 mm, ist zum heutigen Zeitpunkt keine sichere Befestigung möglich. Ein genügend weites iliakales Gefäss- System (>8 mm) ohne Knickbildung >90 (was die Insertion des starren Einführsystems verunmöglicht) ist ebenfalls erforderlich. 114

3 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 4 Patienten und Methoden Seit Juni 1997 haben wir 70 Patienten mit einem infrarenalen Aortenaneurysma behandelt, davon 37/70 (53%) endovaskulär (Abb. 1). Bei den 37 Patienten, die für die endovaskuläre Behandlung qualifizierten, handelte es sich um 35 Männer und 2 Frauen (mittleres Alter 74 ± 7 Jahre; Jahre). Mittlere ASA-Klasse: 3,5 ± 0,5. Ausscheidungsgründe für die Implantation einer Endoprothese waren die inadäquate Anatomie (24 Patienten: 12mal fehlender Hals, 4mal infrarenale oder iliakale Knickbildung, 4mal geschlängelte oder stenosierte Beckenstrombahn, stenosierter Abgang der Nierenarterien 2mal, der Mesenterica superior einmal und des Truncus coeliacus einmal) oder die Notfallsituation (9 Patienten). Die Endoprothesen bestehen aus (1.) einer dünnwandigen Prothese (0,4 mm) aus Dacron oder einem anderen Kunststoffgewebe (Teflon, Polyurethane), (2.) einem Stent (meist selbstexpandierend), der den Graft im Gefässbett fixiert, und (3.) einem Einführungs-System (18 24 French), durch welches der Stent-Graft in das Gefäss-System eingeführt wird. Die Bifurkations-Grafts (Abb. 2) werden erst im Gefässbett zur endgültigen Prothese zusammengesetzt. Methodik Die Auswahl der Patienten erfolgt aufgrund radiologischer Abklärungen mittels 3-mm-geschichteter Spiral-Computertomographie (Abb. 3) und intraarterieller digitaler Substraktionsangiographie mit markiertem Messkatheter (Abb. 4). Die Implantation wird im Operationssaal, und zwar in Zusammenarbeit zwischen einem Chirurgen und einem interventionellen Radiologen, durchgeführt. Bei den 7 ersten Prothesen wurde der Eingriff vorsichtshalber in Narkose vorgenommen, seither werden sämtliche transfemoralen Implantationen in Lokalanästhesie durchgeführt. Bei der transiliakalen Implantation wurde der Eingriff in EDA, bei Kontraindikation (z.b. Vorbehandlung mit Aspirin) in Narkose durchgeführt. Zuerst wird eine Femoralarterie (gegebenenfalls Iliaca) freigelegt und eine Standort-Aortographie durchgeführt, um die Abgänge der Nierengefässe, die Aorten- und lliaca-bifurkation genau zu lokalisieren. Nach Heparingabe (100 IE/kg KG i.v.) wird das Gefäss quer eröffnet. Die Einführschleuse, welche die Hauptprothese enthält, wird in das Gefäss eingeschoben und unter radiologischer Kontrolle (Bildverstärker) an gewünschter Stelle positioniert. Durch Abbildung 1 Anzahl implantierter infrarenaler Endoprothesen am USZ vom 12. Juni 1997 bis zum 12. Juni Innert 12 Monaten wurden insgesamt 37 endo-aortale Prothesen implantiert. Abbildung 2 Endovaskuläres Vorgehen («Y» modulare Endoprothese). a) Nach Durchführen einer kleinen Arteriotomie wird die Hauptprothese über einen «guide wire» in die Aorta heraufgeschoben und freigesetzt. b) Der linke Graft-Schenkel wird meistens perkutan, ebenfalls über einen «guide wire» in die Hauptprothese plaziert und mit Ballon- Dilatation verankert. a b 115

4 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 4 Abbildung 3 Präoperatives Spiral- Computertomogramm mit typischer Operationsindikation: maximaler Durchmesser von 6,7 8,0 cm. Abbildung 4 Präoperative Angiographie mit liegendem Messkatheter (gleicher Patient wie Abb. 3). Eine durchgängige Arteria mesenterica inferior (wie hier ersichtlich) könnte postoperativ zur Reperfusion des Aneurysmas mit konsekutiver Rupturgefahr führen. Zurückziehen der Schleuse entfalten sich die Stents, welche die Prothese an der Gefässwand fixieren. Durch Ballon-Dilatation werden sie endgültig verankert. Wird eine Bifurkationsprothese eingesetzt, so erfolgt die Insertion des zweiten Prothesenschenkels meistens perkutan (wenn <10 Fr) über die gegenseitige Femoralarterie. Dieser zweite Graft-Schenkel wird in die bereits von der Gegenseite her implantierte Hauptprothese ebenfalls mittels Stent verankert (Abb. 2). Nach angiographischer Abschlusskontrolle, zur Beurteilung der Position und Durchgängigkeit der Prothese sowie zum vollständigen Ausschluss des Aneurysmas wird das Heparin antagonisiert und die Arteriotomie, anschliessend der Hautschnitt verschlossen. Postoperativ wurde ein Spiral-Computertomogramm am ersten Tag und eine angiologische Kontrolle vor Spitalentlassung durchgeführt. Beim Vorliegen eines pathologischen Befundes wurde eine Angiographie veranlasst. Als postoperative Medikation wurde Ticlid (2 250 mg/d für 6 Wochen) und Aspirin (200 mg/d für 6 Wochen, anschliessend 100 mg/d lebenslänglich als Sekundär-Prophylaxe) in Kombination oder, beim Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, eine orale Antikoagulation verabreicht. 116

5 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 4 Resultate Abbildung 5 Spiral-Computertomogramm 3 Monate postoperativ. In der Rekonstruktion sind die Endoprothese und das vollständig thrombosierte Aneurysma gut erkennbar. Der Befund ist gegenüber früh-postoperativ unverändert. Der mittlere Durchmesser des Aneurysmas betrug 5,8 ± 2,5 cm (4,5 10,5 cm). 36 «Y»- und eine gerade aortale Endoprothese wurden im Operationssaal unter Bildverstärker erfolgreich implantiert (26mal Vanguard, Boston Scientific; 2mal Talent, WorldMedical; 9mal Excluder, Gore). Der Eingriff wurde 14mal in Narkose, 3mal in EDA und 20mal in Lokalanästhesie durchgeführt. Die mittlere Operationszeit betrug 140 ± 67 Minuten ( Min.), die mittlere Abklemmzeit der Arteria femoralis bzw. Iliaca 38 ± 22 Minuten (17 88 Min.). Ein fehlplazierter Graft-Schenkel wurde chirurgisch entfernt und endovaskulär ersetzt. Der Blutverlust blieb minimal (<150 ml/patient), nur bei einer Patientin wurden Bluttransfusionen verabreicht. Postoperativ wurden aus organisatorischen Gründen (Operation durchgeführt am späteren Nachmittag) oder wegen Polymorbidität (COPD, koronare Herzkrankheit, Niereninsuffizienz, schwer einstellbare arterielle Hypertonie) 17 Patienten für 1,4 ± 1,6 Tage auf die Intensivstation verlegt. Die mittlere Hospitalisationszeit betrug 6,5 ± 3,5 Tage (4 15). Reinterventionen mussten bei 8 Patienten durchgeführt werden. 5 Patienten mussten vor Austritt entweder wegen eines Intima- Flap an der Verschlussnaht der Arteriotomie oder Lymphocoele (einmal) auf der operierten Seite oder Aneurysma spurium (3mal) auf der Seite des perkutan plazierten Graft-Schenkels in Lokalanästhesie reoperiert werden. Bei 2 Patienten mit einem Leck am distalen Verankerungspunkt der Prothese und bei einem Patienten mit einer Stenose der Iliaca externa wurde der Befund erfolgreich Ballon-dilatiert. Die postoperativen radiologischen Kontrollen (CT und Angiographie; Abb. 5) vor der Spitalentlassung zeigten bei 34/37 Patienten (91%) ausgeschaltete Aneurysmata. Bei 3 Patienten war eine lokalisierte Rest-Perfusion durch eine Lombalarterie sichtbar. Bei 7/14 Patienten mit einer Aneurysma-Grösse >6 cm war bei Spitalentlassung trotz fehlendem Nachweis einer Rest-Perfusion des Aneurysmas periumbilical nach wie vor ein pulsatiler Tumor zu tasten. Im Follow-up von 4 ± 3 Monaten wurde bei einem Patienten ein iliakaler Graft-Schenkel perkutan aufdilatiert. Diskussion Die Inzidenz des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas hat in der letzten Dekade deutlich zugenommen [3], nicht zuletzt, weil der Anteil der älteren Patienten in der Bevölkerung angestiegen ist. Die operative Behandlung des Aortenaneurysmas (Graft-Implantation), welche durch eine mediane Laparotomie erfolgt und das Abklemmen der Aorta erfordert, ist bei Redo-Laparotomien oder bei älteren, oft polymorbiden Patienten mit einer erhöhten Morbidität und verlängerter Hospitalisation verbunden [4]. Die endovaskuläre Behandlung des Bauchaortenaneurysmas stellt eine minimal invasive Alternative zur konventionellen, offenen Aneurysma-Operation dar, deren Hauptvorteil in der minimen perioperativen Belastung und raschen Erholung liegt. Als eine «halb-offene» Technik, welche einen lokalen chirurgischen Gefässzugang mit Katheter-technischen Methoden kombiniert, kann auf die Laparotomie verzichtet und diese in Regionaloder Lokalanästhesie [5] durchgeführt werden. Da der Eingriff endovaskulär erfolgt, entfällt das Abklemmen der Aorta, was eine erhebliche 117

6 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 4 Tabelle 1 Endovaskuläre Behandlung: Vergleich endovaskuläres offenes Verfahren. endovaskuläres Verfahren offenes Verfahren Inklusions-Kriterien nur wenn keine anatomische Kontraindikation «keine» Kontraindikation präoperative Abklärungen kardiovaskuläre Abklärung + Spiral-CT und Angio kardiovaskuläre Abklärung + CT mit Messkatheter oder Angio oder Duplex Zugang femoral oder iliakal Laparotomie oder retroperitoneal Anästhesie LA oder EDA Narkose Abklemmung der Aorta keine* immer Bluttransfusion Ausnahme nicht selten IPS-Aufenthalt nur bei Bedarf Standard Hospitalisationsdauer 4 6 Tage >5 Tage postoperative Kontrollen regelmässig, lebenslänglich nur bei Bedarf Langzeitresultate unbekannt weitgehend bekannt vorteilhaft bei älteren Patienten mit hohem Risiko; jüngeren Patienten; instabilem, symptomatischer BAA rupturiertem BAA * Die Prothese wird in der Regel an der Aortenwand mit einem Ballon-Katheter angepresst, somit ergeben sich 2 3 kurze (10 20 Sekunden) Phasen, während denen der Blutfluss in der Aorta unterbrochen ist. Tabelle 2 Endovaskuläre Behandlung: empfohlene postoperative Kontrollen. CT Angiographie oder MR-Angiographie angiologische (MR-A) Untersuchung unmittelbar postoperativ + Angiographie + 6 Wochen postoperativ + bei Bedarf + 6 Monate postoperativ + Angiographie oder MR-A + jährlich + Angiographie oder MR-A + Risikoverminderung für Herz- und Nierendysfunktion sowie für Darmischämie während des Eingriffs bedeutet. Der Patient braucht wegen des geringeren Blutverlustes keine Bluttransfusion mit entsprechenden Risiken. Eine intensivmedizinische Nachbetreuung ist in den meisten Fällen nicht nötig, oder allenfalls nur während einer kurzen Zeit. Eine schnellere Mobilität und frühere Spitalentlassung ermöglichen dem Patienten eine raschere Wiedereingliederung in das Alltagsleben (Tab. 1). Die Indikation erstreckt sich zum jetzigen Zeitpunkt mehrheitlich auf Patienten mit einem asymptomatischen, infrarenalen Aortenaneurysma, kann jedoch auch beim symptomatischen Aneurysma mit drohender Ruptur (3 Patienten unserer Serie) erfolgreich angewendet werden [6]. Bei Patienten mit einem rupturierten Aneurysma wäre die transluminale Reparation besonders attraktiv, da die perioperative Morbidität und Mortalität in dieser Patientenpopulation am höchsten ist. Weil eine akute Konversion in einen offenen Graft-Ersatz nie ausgeschlossen werden kann, bleibt die bekannte, präoperative koronare, zerebrovaskuläre und renovaskuläre Abklärung Standard. Im Gegensatz zur chirurgischen Sanierung (Graft-Ersatz), mit welcher technisch jedes Aneurysma angegangen werden kann, ergeben sich bei der endovaskulären Technik anatomische Grenzen und Kontraindikationen. Gemäss unserer Erfahrung qualifizieren heutzutage etwa 50% der Patienten für eine endoaortale Prothese [7]. Da auch infrarenale Aortenaneurysmen mit einem Durchmesser um 4,5 cm ein Rupturrisiko aufweisen [8], könnten bei entsprechenden Langzeitresultaten dieser minimal-invasiven Technik auch kleinere Aneurysmen früher ausgeschaltet werden. Postoperativ sind radiologische Kontrollen (Tab. 2) notwendig. Da postoperativ kein Druck mehr auf die Aneurysmawand ausgeübt wird, kann das Aneurysma sowohl im Durchmesser wie auch in der Länge schrumpfen («Remodeling»). Dies könnte zu einer Lageveränderung der Prothese mit Gefahr der Reperfusion und Ruptur des Aneurysmas (0,8% in der Literatur) oder zum Abknicken eines Graft-Schenkels mit konsekutiver Thrombose führen [9 12]. Regelmässige Kontrollen sind unerlässlich bei Patienten mit einer Restperfusion (z.b. ausgehend aus einer Lumbalarterie) oder bei Aneurysmata, die trotz nachgewiesener Ausschaltung postoperativ immer noch pulsieren. Zusammenfassend stellt die endovaskuläre Behandlung des Bauchaortenaneurysmas eine minimal-invasive Alternative zum offenen Graft- Ersatz der infrarenalen Aorta dar. Die Patienten- und Prothesenauswahl erfolgt aufgrund spezifischer radiologischer Daten. Das Verfahren ist durch eine minime perioperative 118

7 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 4 Belastung und eine rasche Erholung gekennzeichnet. Regelmässige postoperative Kontrollen (Computertomogramm, Angiogramm, Duplex-Sonographie) sind erforderlich, um das Langzeitverhalten dieser Endoprothesen zu dokumentieren und mögliche Komplikationen frühzeitig zu erfassen. Literatur 1 Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5: Blum U. The Min Tech system. In: Hopkinson B, Yusuf W, Whitaker S, Veith F, eds. Endovascular surgery for aortic aneurysm. London: Saunders; Nasim A, Sayers RD, Thompson MM, Healey PA, Bell PR. Trends in abdominal aortic aneurysms: a 13-year review. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;9: Pairolero PC. Repair of abdominal aortic aneurysms in highrisk patients. Surg Clin North Am 1989;69: Lachat M, Pfammatter Th, Moehrlen U, Künzli A, Turina M. Transfemoral endovascular repair of aortic aneurysm in local anesthesia: surgical technique. Eur J Vasc Endovasc Surg (in press). 6 Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA, Wenham PW, Hopkinson BR. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm [letter]. Lancet 1994;344: Marty B, von Segesser LK, Schopke W, Muntwyler J, Turina M. Morphology of abdominal aortic aneurysms with reference to endovascular blood vessel prosthesis. Swiss Surg 1996;2: Szilagyi DE, Smith RF, De Russo RF, Elliot JP, Sherrin FW. Contribution of abdominal aortic aneurysm to prolongation of life. Ann Surg 1966;164: Malina M, Ivancev K, Chuter TAM, Lindh M, Länne T, Lindblad B, et al. Changing aneurysmal morphology after endovascular grafting: Relation to leakige or persistent perfusion. J Endovasc Surg 1997;4; May J, White G, Yu W, Waugh R, Stephen M, Harris J. A prospective study of anatomico-pathological changes in abdominal aortic aneurysms following endoluminal repair: Is the aneurysmal process reversed? Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12: Matsumura JS, Pearce WH, McCarthy WJ, Yao JST. Reduction in aortic aneurysm size: Early results after endovascular graft placement. J Vasc Surg 1997;25; Balm R, Kaatee R, Mali WPTM, Eikelboom BC. Vanishing aortic aneurysm following transfemoral endovascular aneurysm management with a tube graft. Measurements with spiral CT and angiography. IXth Annual Meeting of the European Society for Vascular Surgery. Antwerp;

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